Aorten-Pseudoaneurysma | RegTech

Fallbericht

Ein 72-jähriger hypertensiver Mann, der im ländlichen Texas wohnt, berichtete seinem örtlichen Arzt über eine kürzlich aufgetretene Infektion der oberen Atemwege. Acht Jahre zuvor hatte sich der Patient im örtlichen Krankenhaus seiner Stadt einer Reparatur eines infrarenalen abdominalen Aortenaneurysmas mit Aneurysmorrhaphie und Einsetzen eines aorto-biliakalen Bypasses unterzogen. Seit dieser Operation ging es ihm gut, obwohl er weiterhin Tabak konsumierte. Er hatte keine Bauch- oder Rückenschmerzen.

Zusätzlich zu den Befunden im Zusammenhang mit der Infektion der oberen Atemwege wurde bei einer gründlichen körperlichen Untersuchung durch den örtlichen Arzt eine große, pulsierende mittelbauchige Masse festgestellt. Die Fußpulse waren beidseitig intakt, und es gab keine Anzeichen für distale Emboliefolgeerscheinungen. Obwohl der Patient leichtes Fieber hatte, das wahrscheinlich durch die Infektion der oberen Atemwege verursacht wurde, war die Anzahl der weißen Blutkörperchen normal, und die Blutkulturen wiesen kein pathologisches Wachstum auf.

Eine kontrastverstärkte Computertomographie (CT) des Abdomens zeigte ein 8 cm großes Aortenaneurysma, das an den Abgang der Nierenarterien grenzte (Abb. 1). Es wurden keine Anzeichen von perianeurysmatischer Flüssigkeit festgestellt. Es wurde die Verdachtsdiagnose eines Aorten-Pseudoaneurysmas gestellt, und der Patient wurde zur weiteren Behandlung in unsere Einrichtung verlegt.

Abb. 1 A) Eine Computertomographie (CT) zeigt im Querschnitt durch das Abdomen ein großes Aortenaneurysma (Pfeil), das an den Ursprung der Nierenarterien angrenzt. Man beachte insbesondere den Ursprung der linken Nierenarterie, der unmittelbar neben dem Pseudoaneurysma deutlich zu erkennen ist, sowie den weiteren Verlauf des Gefäßes entlang der Vorderseite des Pseudoaneurysmas. B) Eine weitere Querschnittsansicht des Abdomens mittels CT zeigt den Ursprung und den Verlauf der rechten Nierenarterie, die aus dem Pseudoaneurysma entspringt.

Zur genauen Bestimmung der Anatomie der Nierenarterien wurde ein Aortogramm angefertigt. Das Aortogramm bestätigte, dass das proximale Aneurysma an den Ursprung jeder Nierenarterie angrenzte (Abb. 2). Der Patient wurde in den Operationssaal gebracht und das Aneurysma wurde über einen Mittellinienschnitt in der Bauchhöhle eröffnet. Nach Mobilisierung der Verwachsungen und Durchtrennung des linken Dreiecksbandes der Leber wurde der rechte Zwerchfellkamm durch den Lesser Sac zugänglich gemacht. Die Durchtrennung des rechten Crus diaphragmae (Abb. 2, gestrichelte Linie) ermöglichte den Blick auf die Aorta supraceliaca. Die Mobilisierung dieses Aortensegments würde eine proximale Kontrolle ermöglichen, falls die Blutung vor dem Eindringen in das Aneurysma auftritt. Die distale Kontrolle wurde durch Mobilisierung des distalen Prothesentransplantats vom Pseudoaneurysma weg erreicht. Nach Verabreichung von systemischem Heparin wurde die suprazyklische Aorta abgeklemmt und der Aneurysmasack ohne Mobilisierung des Pseudoaneurysmas eröffnet, um die Gefahr einer Embolie oder einer Verletzung des angrenzenden Darms zu minimieren. Die vorherige Freilegung des distalen Transplantats ermöglichte die Kontrolle im Falle einer übermäßigen Blutung entweder vor oder nach dem Eindringen in das Aneurysma. Während dieser Zeit wurde ein Zellschoner verwendet.

Abb. 2 Schematische Zeichnung zeigt die anatomischen Verhältnisse, den chirurgischen Zugang zur Aorta supraceliaca (gestrichelte Linie) und das infrarenale Pseudoaneurysma in der Nähe des Nierengefäßursprungs.

A. = Arterie; IVC = inferiore Vena cava; Lt. = links; Rt. = rechts; Sup. = superior

Die operative Untersuchung bestätigte die Unterbrechung der ursprünglichen proximalen Nahtlinie. Die Naht war durch die Wand des nativen Gefäßes gezogen, was zur Bildung eines Pseudoaneurysmas führte (Abb. 2). Die Wand der nativen Aorta schien durch die Endarteriektomie nicht ausgedünnt worden zu sein. Die Platzierung der ursprünglichen Naht mit übermäßiger Spannung oder das Versäumnis, das Gefäßmedium zu umschließen, hätte jedoch zu ähnlichen operativen Ergebnissen geführt.

Perianeurysmale Flüssigkeit war nicht vorhanden. Die Aneurysmabehandlung und die Interposition eines infrarenalen Dacron-Schlauchtransplantats wurden erfolgreich durchgeführt (Abb. 3). Nachdem wir eine Blutstillung erreicht hatten, verschlossen wir das Abdomen des Patienten in Schichten. Die Ergebnisse der postoperativen Nierenfunktionstests lagen im Normbereich. Die stichprobenartigen intraoperativen Überwachungskulturen sowie die exzidierten Abschnitte des ursprünglichen Prothesentransplantats zeigten bei der Auswertung durch unser Labor kein pathologisches Wachstum. Obwohl als Vorsichtsmaßnahme für den Fall eines signifikanten Blutverlustes ein Cell Saver verwendet wurde, erforderte der minimale intraoperative Blutverlust, der auftrat, weder eine Transfusion noch den Ersatz der geringen Blutmenge, die durch den Cell Saver gewonnen wurde.

Abb. 3 Schematische Zeichnung zeigt den postoperativen Befund nach Einsetzen eines Interpositionsprothesentransplantats zwischen der proximalen Aorta und dem zuvor platzierten Aortatransplantat.

Der Patient erholte sich ohne Komplikationen. Er wurde am 6. postoperativen Tag entlassen, da er ambulant war und eine normale Ernährung bei normaler Magen-Darm-Funktion vertragen konnte. Die postoperativen Nachuntersuchungen und die Angaben des überweisenden Arztes und der Familie des Patienten ergaben keine Anzeichen für eine Infektion oder ein Wiederauftreten der pulsierenden abdominalen Masse, die zur Überweisung geführt hatte. Wir haben keine nicht-invasiven Nachuntersuchungen oder radiologischen Auswertungen erhalten.