Wann und wie der Aortenbogen bei Typ-A-Dissektion ersetzt wird | RegTech
Technik des Aortenbogenersatzes
Die klassische Aortenbogenoperation besteht aus dem Ersatz des Bogens mit Reimplantation der supra-aortalen Gefäße. Wirksame Methoden zum Schutz des Gehirns, des Herzmuskels und der Eingeweide sind notwendig, um akzeptable Ergebnisse in Bezug auf die Krankenhausmortalität und -morbidität zu erzielen. Die beste Methode zum Schutz des Gehirns ist nachweislich die bilaterale antegrade selektive zerebrale Perfusion (ASCP) mit moderater Hypothermie nach der Kazui-Technik (25). In der Tat wird in der Literatur über sehr günstige Ergebnisse berichtet, die darauf hindeuten, dass die ASCP die beste Methode zum Schutz des Gehirns ist, insbesondere wenn zeitaufwändige und komplexe Bogenreparaturen erforderlich sind (26).
Der vollständige Ersatz des Bogens bei AAAD kann eine wirksame Strategie sein, insbesondere wenn in komplexen Fällen die Reimplantation der linken Arteria subclavia nicht möglich ist oder wenn der distale Bogen übermäßig gedehnt ist. In solchen Fällen kann die distale Anastomose nach der linken Halsschlagader durchgeführt werden, wodurch die notwendige Landezone für eine weitere endovaskuläre Erweiterung geschaffen wird. Allerdings muss die linke Arteria subclavia ligiert und ein Carotis-Subclavia-Bypass angelegt werden.
Das ET-Verfahren (27) kann eine alternative Technik zum vollständigen Ersatz des Bogens sein. Diese Technik, bei der ein Prothesensegment jenseits der distalen Bogenanastomose frei in der absteigenden Aorta schwimmt, erleichtert die Intervallreparatur von distalen Aortenaneurysmen. Ursprünglich wurde die ET untersucht, um die zweite Phase der Operation zu erleichtern, bei der die deszendierende Aorta durch einen linken Thorakotomiezugang ersetzt werden sollte, um in dieser Phase eine einfachere End-zu-End-Anastomose zu ermöglichen. Mit zunehmender Erfahrung mit dieser Technik wurde die Indikation schrittweise vom Aneurysma des Aortenbogens und der deszendierenden Aorta auf das chronische Aortenaneurysma vom Typ A, das akute Aortenaneurysma vom Typ B und schließlich auf das Aortenaneurysma vom Typ AAAD ausgeweitet.
Im Falle einer akuten Dissektion kann die ET jedoch aufgrund der geringen Größe des echten Lumens einige technische Schwierigkeiten bereiten. Wenn das falsche Lumen unter Druck steht, kann das schwimmende Transplantat zudem komprimiert werden. In diesem Fall sollten die durchtrennten Schichten während der Anastomose mit Teflonfilzstreifen vereinigt werden, um ein Einreißen des fragilen Gewebes zu vermeiden. Außerdem sollte das Transplantat leicht überdimensioniert sein, damit der ET gegen die sezierte Aorta drückt.
Bei Kanülierung der Arteria femoralis für den kardiopulmonalen Bypass muss die Perfusion unbedingt von retrograd (Arteria femoralis) auf antegrad umgestellt werden, um ein Knicken des ET zu verhindern. Im Laufe der Jahre wurden mehrere Transplantate modifiziert. Moderne Transplantate mit vier Seitenästen sowie Nähmanschetten für die distale Anastomose vereinfachten die ET-Implantation. Diese modernen Transplantate sind am distalen Ende mit röntgendichten Markern versehen. Diese sind hilfreich, um die proximale Leihzone im Falle einer endovaskulären Erweiterung in einem zweiten Schritt des Verfahrens zu identifizieren.
Eine neuere Modifikation des ET ist die „FET“-Technik, die ursprünglich von einigen japanischen Autoren entwickelt wurde (28-30). Bei dieser Technik werden hauptsächlich komplexe Läsionen der thorakalen Aorta in einem einzeitigen Verfahren behandelt, bei dem eine endovaskuläre Behandlung mit einer konventionellen Operation kombiniert wird. Der Graft besteht aus einem proximalen Teil, der aus einer Gefäßprothese besteht, und einem distalen Teil aus einem selbstexpandierbaren Nitinol-Stentgraft. Während der ersten Erfahrungen mit dieser Technik wurden die Prothesen grundsätzlich nach Maß angefertigt. Danach war die erste Prothese, die im Handel erhältlich war, der E-VITA Jotec Hybrid Graft (JOTEC GmbH, Hechingen, Deutschland) (31), und kürzlich der Thoraflex Hybrid Multi-Branched Graft und distaler Stent (Vascutek, Renfrewshire, Schottland, UK) (32).
Die Technik besteht in der Implantation des gestenteten distalen Segments der Hybridprothese in die absteigende Aorta durch den geöffneten Aortenbogen, während das proximale, nicht gestentete Segment für den herkömmlichen Ersatz der stromaufwärts gelegenen Aorta verwendet wird. Indikationen für den Einsatz der FET sind chronische Aneurysmen der Aorta ascendens, des Aortenbogens und der Aorta descendens, chronische Dissektionen mit Beteiligung der gesamten thorakalen Aorta, retrograde Aortendissektionen vom Typ A nach TEVAR-Verfahren, Rupturen des Aortenbogens sowie chronische Aneurysmen mit Beteiligung des distalen Teils des Aortenbogens und des oberen Teils der Aorta descendens. Die FET-Technik ermöglichte den einzeitigen Ersatz des Aortenbogens und der deszendierenden Aorta bei einer komplexen Läsion. Später wurde die Indikation auf ausgewählte Patienten mit AAAD ausgeweitet (33).
Bei einigen Patienten mit AAAD kann diese Technik die gesamte Aortenpathologie beheben, insbesondere in Fällen von Typ I oder retrograder Dissektion, die auf die absteigende thorakale Aorta beschränkt ist. Eine weitere brauchbare Indikation für den Einsatz der FET ist bei Patienten mit viszeraler Ischämie infolge eines Kollapses des echten Lumens in der thorakoabdominalen Aorta oder bei einer Obstruktion von Gefäßverzweigungen aufgrund einer Ausdehnung der Dissektion auf die viszeralen Arterien mit einem verengten echten Lumen, das durch das falsche Lumen komprimiert wird. In solchen Fällen kann der gestentete Teil der Prothese das komprimierte echte Lumen in der absteigenden Aorta leicht wieder aufdehnen.
Die FET ist zweifellos ein großer Aorteneingriff und erfordert eine sehr genaue präoperative Planung. Aus diesem Grund ist die Beurteilung der Aortenanatomie von wesentlicher Bedeutung. Bei der Beurteilung des Ausmaßes des Intimalapparates, des Verhältnisses zwischen echtem und falschem Lumen, der Lage der Eintritts- und Wiedereintrittsrisse und des Ursprungs der viszeralen Gefäße aus dem falschen Lumen ist große Sorgfalt geboten. Bei Patienten mit viszeralen Arterien, die aus dem falschen Lumen entspringen und aufgrund von nahen Re-Entry-Rissen nicht mit dem echten Lumen kommunizieren, kann eine Organfehlfunktion eine tödliche Komplikation nach FET sein (34). Darüber hinaus ist eine Überdimensionierung des Stentgrafts bei Patienten mit Aortendissektion nicht indiziert, während bei Patienten mit degenerativen Aneurysmen eine Überdimensionierung von 10-20 % vorgenommen werden sollte. Wenn die Patienten nicht sorgfältig ausgewählt werden oder die Erkrankung in die stromabwärts gelegene Aorta fortschreitet, kann auch bei FET ein zweiter Eingriff erforderlich sein.
Eine neuere Entwicklung für die Behandlung von AAAD ist die Lupiae-Technik. Ursprünglich wurde sie für die Behandlung komplexer Pathologien der thorako-abdominalen Aorta entwickelt, doch seit kurzem wird sie auch für die Behandlung von AAAD eingesetzt. Die verwendete Prothese ist das Vascutek Lupiae Graft (Vascutek Terumo, Renfrewshire, Schottland, UK), das für dieses Verfahren entwickelt wurde. Die Hauptmerkmale dieses Transplantats sind das Vorhandensein eines Rinderstamms am proximalen Ende, der sich in drei Äste für die Halsgefäße aufteilt, und ein vierter Ast, der dem Rinderstamm gegenüberliegt und zur Wiederaufnahme der antegraden Perfusion dient, sobald die distale Anastomose abgeschlossen ist.
Die Technik besteht aus einem ersten chirurgischen Schritt, bei dem die aufsteigende Aorta und der Aortenbogen ersetzt werden, während die Umleitung der supra-aortalen Gefäße an der proximalen aufsteigenden Aorta durchgeführt wird. Dadurch entsteht eine Dacron-Landezone in der Criado-Zone 0, die in einem zweiten Schritt ein TEVAR-Verfahren ermöglicht, um einen verbleibenden Intimariss auszuschließen. Die Verlegung des Ursprungs der epiaortalen Gefäße näher an den sinotubulären Übergang ermöglicht den notwendigen Abstand zwischen dem rinderartigen Stamm und der distalen Anastomose, die bei der Lupiae normalerweise zwischen dem Ursprung der linken A. carotis communis und der linken A. subclavia liegt und niemals kürzer als 2,5 cm ist.
Zu den Faktoren, die Endolecks reduzieren könnten, gehören die Länge und die Position der proximalen Landezone sowie die systematische Reimplantation der linken A. subclavia. Darüber hinaus könnte die Entscheidung, das Problem des patentierten/teilweise thrombosierten falschen Lumens anzugehen, wenn die absteigende Aorta nicht bereits extrem erweitert ist, wahrscheinlich Komplikationen im Zusammenhang mit Endoleckagen reduzieren (35).
Es ist allgemein bekannt, dass AAAD eine der am meisten gefürchteten und katastrophalen Pathologien in der Herz-Thorax-Chirurgie darstellt. Alle neueren Entwicklungen auf diesem Gebiet haben die Herz-Thorax-Chirurgen dazu veranlasst, einen komplexeren und zeitaufwändigeren Eingriff vorzunehmen, nämlich den Ersatz des Aortenbogens mit oder ohne zweistufige Zugangstechniken. In einigen Fällen muss der Ersatz des Aortenbogens jedoch als Teil einer komplexen Operation betrachtet werden, die auch einen Eingriff an der Aortenwurzel, einen Wurzelersatz oder eine klappenschonende Operation umfassen kann. Dies muss berücksichtigt werden, insbesondere aufgrund der Myokardischämie und der kardiopulmonalen Bypasszeit, der erforderlichen Expertise und Erfahrung des Chirurgen und des klinischen Zustands des Patienten bei der Aufnahme.
Der Zustand des Patienten ist einer der wichtigsten Faktoren bei der Entscheidungsfindung. Selbst wenn die Anatomie der Dissektion für einen mehrstufigen oder einstufigen Ansatz geeignet ist, kann es vorkommen, dass ein totaler Ersatz des Bogens nicht indiziert ist, wie bei Patienten in fortgeschrittenem Alter oder in extrem schlechtem klinischen Zustand. Andererseits können junge Patienten, Patienten mit Marfan-Syndrom und Patienten in stabilem Zustand mehr von einer radikalen Behandlung der thorakalen Aorta profitieren, auch im Hinblick auf die Krankenhaussterblichkeit und vor allem auf lange Sicht.