Aphallia: Bericht über drei Fälle und Literaturübersicht | RegTech

Diskussion

Aphallie oder Phallusagenesie ist eine angeborene Störung, von der bis 2010 weltweit weniger als 100 Fälle gemeldet wurden (1, 8). Diese Anomalie tritt innerhalb von 4 Wochen der Embryonalentwicklung zusammen mit anderen Anomalien auf (1, 9). Der Grund dafür liegt in der fehlenden Bildung der Genitaltuberkel oder in deren Entwicklungsstörung (6, 7). Die Tubercula genitalis, embryonales mesenchymales Vorläufergewebe beim Mann und Klitoris bei der Frau, wird durch die Knospung von mesenchymalem Gewebe unterhalb des genitalen Ektoderms neben der Kloakenmembran gebildet, wo eine Beeinträchtigung der mesenchymalen Reproduktion zu Aphallie führt (6, 7). Das vordere und kraniale Mesoderm (kephales Segment) aus dem Sinus urogenitalis spielt durch die Expression des Faktors Bone Morphogenetic Protein 4 (BMP4) eine Rolle bei der Bildung der genitalen Tuberkel und schließlich des Phallus. Kongenitale Anomalien gehen mit weitreichenden Defekten in der Blastogenese unter dieser bestimmten Zeitgrenze einher (10).

Gerard-Blanluet berichtete 2011 über Aphallia mit mehreren mesodermalen Beeinträchtigungen. Dieses Baby wurde mit einem geschlossenen Anus, einer Dysplasie beider Nieren, einer vollständigen Agenesie der rechten Lunge und einer Rippensegmentstörung geboren (9). Im Jahr 1999 berichtete Gripp über einen Fall von Aphallia mit Analstenose, Phallustetralogie und mehreren Wirbelsäulenstörungen wie Kreuzbeinagenesie und zentralem Nervensystem (ZNS) (11). Bei unseren Patienten wurde auch über Nierenhydronephrose, multizystische Nieren und ein kurzes Kreuzbein berichtet. Neugeborene mit Aphallie haben den Karyotyp XY46. Das SRY-Gen ist der geschlechtsbestimmende Transkriptionsfaktor auf dem Y-Chromosom. Die Expression dieses Gens führt zur Entwicklung der Gonaden als männliches Geschlecht, und Anti-Mullerian-Hormon wird von den sich entwickelnden Sertoli-Zellen des Hodens ausgeschüttet, so dass das innere und äußere Genitalsystem zum männlichen Geschlecht neigt (10).

Neben dem SRY-Gen entwickelt sich das äußere Genitalsystem als Cauda aus dem Septum, dessen Entwicklung im Wesentlichen von Androgen (Testosteron) abhängt, und ähnlich wie bei anderen Septumorganen spielt die epithelial-mesenchymale Interaktion die Schlüsselrolle bei ihrer Entwicklung (12). Im Jahr 2011 stellte Wang einen Fall von Aphallia mit einem Karyotyp von 46 XY-Chromosomen vor, bei dem ein PCR-Test keinen Azoospermie-Faktor oder SRY-Gen ergab (5). Die Urorektale Septum-Malformation-Sequenz (URSMS) ist ein seltenes Syndrom, dessen pathogener Mechanismus in einem Defekt im Zusammenhang mit der Teilung des Urektalseptums und des Kloakensegments bzw. der Kloakenmembran liegt. Das Verbleiben der Kloakenmembran führt zu einer abnormen Entwicklung von Dammlöchern und einer rektourethralen Fistel (13).

Bei diesem Syndrom handelt es sich um eine mesodermale Störung, die mit verschiedenen Anomalien einhergeht, darunter Analstenose oder geschlossener Anus, Nierendysplasie, Lungenagenese, Phallustetralogie, mehrere Wirbelsäulenstörungen wie Kreuzbeinagenese, Rippensegmentierung und ZNS-Störungen (11). Neben diesen Störungen wurde in einigen Fällen auch über Aphallie berichtet (9, 14). Die Harnröhrenscheidewand trennt den Kloakenbereich in zwei völlig getrennte Teile, den Sinus urogenitalis und den Anorektalkanal. Wenn sich das kaudale Segment des Urorektalseptums nicht vollständig entwickelt, führt dies zu rektourethralen Fisteln. Bei Männern bildet diese Bindung in der Regel rektourethrale Fisteln (8). Aphallie mit rektourethraler Fistel wurde von den meisten Autoren berichtet. In allen drei genannten Fällen wurde über eine Aphallie mit Rektourethralfistel berichtet. Die Häufigkeit der Entwicklung eines Urektalseptums liegt bei 1 pro 5000 Geburten (10).

Bei Patienten mit Aphallie tritt der Urin gewöhnlich aus dem vorderen Teil des Rektums aus. Diese Anomalie geht in der Regel mit einem anteposierten Anus, vesikoureteralem Reflux und anderen Störungen einher (8). Bei der Untersuchung von 50 Patienten klassifizierten Skoog und Belman die Phallusagenesie hinsichtlich der Position der Harnröhrenöffnung in drei Typen: präsphiktrische, postsphiktrische und urethrale Atresie (15). Viele Patienten sterben wenige Tage nach der Geburt, weil sie an verschiedenen Störungen leiden. Dies ist vor allem dann der Fall, wenn sich die Harnröhrenöffnung im oberen Teil des Rektums befindet (12). In unserem Bericht starb das Kind, dessen Fistel sich zum Rektum hin öffnete, 7 Tage nach der Geburt. Bislang wurden verschiedene Störungen zusammen mit Aphallie berichtet. So gingen 54 % der Fälle mit genitourinären Anomalien wie Nierenagenesie oder Zystenniere, Hufeisenniere, Harnrückfluss und Prostataagenesie einher. Von den anderen Anomalien können wir sexuelle und neurologische Störungen, ringförmige Bauchspeicheldrüse, Klumpfuß oder Herzprobleme hervorheben (4)

Aphallie wurde bei diabetischen Müttern berichtet (4, 11). Anomalien des Urogenitalsystems treten jedoch häufiger bei kontrollierten diabetischen Müttern auf (11). Bei der Mehrzahl der Patienten mit Aphallie führen Nieren- und Harnwegsagenesie zu tödlichem Oligohydraminismus und in der Folge zu pulmonaler Hyperplasie (10). Benedetto et al. berichteten über einen Fall von Aphallie bei monoamniotischen Zwillingen mit Skrotum und zwei normalen Keimdrüsen, aber ohne Blase, Harnwege oder Nieren (11). Kloakenanomalien stehen auch im Zusammenhang mit Anomalien des anorektalen Segments, über die bei monoamniotischen Zwillingen berichtet wurde (14). Ein geringes Amnionvolumen wurde bei Babys mit Lungenentwicklungsanomalien beobachtet (10, 14).

In einem der hier berichteten Fälle hatte die Mutter einen Schwangerschaftsabbruch und verwendete Schwangerschaftszäpfchen. Möglicherweise spielt das Progesteron bei dieser Anomalie während der Schwangerschaft eine Rolle, was weitere Untersuchungen erfordert. Bei einem der überwiesenen Patienten waren neben Herz-, Nieren- und Skelettproblemen auch Hepatomegalie und abfallende Ohren die häufigsten Symptome dieser Krankheit, die bisher in den Veröffentlichungen nicht erwähnt wurden. Auch bei dem dritten gemeldeten Fall wurde ein bifidales Skrotum nicht beobachtet und bisher nicht erwähnt. Als Differentialdiagnose sollte Aphallie von Anomalien wie schwerem Mikrophallus, Epispadie oder Hypospadie und intrauteriner Penisamputation unterschieden werden.

Bei diesen Patienten wird in Fällen, in denen sie in späteren Monaten überleben, eine Rekonstruktion ihrer Genitalien in Betracht gezogen. Obwohl in der Vergangenheit die Transgender-Transplantation in eine weibliche Form aufgrund der Einfachheit der Operation bevorzugt wurde, werden heute aufgrund zukünftiger psychologischer Traumata Anstrengungen unternommen, die Genitalien für das männliche Geschlecht zu rekonstruieren (15, 16). In Fällen, in denen eine Transgender-Operation durchgeführt werden soll, wird eine bilaterale Gonadektomie in den ersten Tagen nach der Geburt und in der Pubertät, eine Östrogentherapie und eine Vaginoplastik für die Entwicklung der Brust und der anderen Geschlechtsmerkmale bei Frauen empfohlen. Die Trennung der Harnwege vom Verdauungstrakt muss so früh wie möglich erfolgen (4).

Wenn das Kind nach dem Willen der Eltern ein Junge bleiben soll, muss die Phalloplastik in der Pubertät durchgeführt werden. Dank der Fortschritte bei der IVF ist es für diese Patienten möglich, ein Kind zu bekommen. Leider verstarb einer unserer Fälle drei Wochen nach der Geburt, wobei die Ursache ein Nierenversagen war, das sich wie in ähnlichen Fällen als postnataler Oligohydraminos manifestierte. Wenn das Nierenversagen auf eine Obstruktion zurückzuführen ist, werden diese Patienten unter günstigeren Bedingungen geboren, und künftige Behandlungsmaßnahmen werden darauf abzielen, die äußeren Genitalien (männlich) durch rechtzeitige Diagnose und pränatale Chirurgie und rechtzeitige Blasendrainage (fetale Chirurgie) zu erhalten.