Behandlung einer Appendizitis mit Abszess oder Wucherung | RegTech

DISKUSSION

Bei Patienten mit akuter Appendizitis liegt der Anteil der Fälle, die mit einem Abszess oder einem Tumor in der Blinddarmgegend einhergehen, bei etwa 2 bis 7 %. Wenn bei solchen Patienten eine Notoperation durchgeführt wird, liegt die Häufigkeit von Komplikationen bei bis zu 26 %. Wird die Operation unter der Voraussetzung durchgeführt, dass sich die Entzündung aufgrund der Blinddarmentzündung auf angrenzende Bereiche ausgebreitet hat, kann sich die Entzündung über ein großes Gebiet ausbreiten. Darüber hinaus können sich aufgrund von Ödemen und der Verletzlichkeit des angrenzenden Dünn- und Dickdarms sekundäre Fisteln usw. gebildet haben. Außerdem ist bei Notoperationen der Zugang zum Blinddarm aufgrund des entzündeten Gewebes schwierig, und die Operation kann aufgrund der Verformung der anatomischen Strukturen und der Lage technisch schwierig sein. In solchen Fällen ist es nicht selten, dass anstelle einer einfachen Appendektomie eine gleichzeitige Iliocektomie in Bereichen mit Entzündungen und Verwachsungen oder eine rechte Kolektomie durchgeführt werden muss. Darüber hinaus können in Fällen, in denen die Möglichkeit eines Tumors besteht, die Läsionen aufgrund der Entzündung im Blinddarm nicht genau beurteilt werden, so dass eine En-bloc-Resektion und eine ausgedehnte Lymphadenektomie möglicherweise nicht ausreichend sind. Die Vorteile einer Notoperation liegen jedoch darin, dass im Vergleich zum konservativen Management keine häufigen Nachkontrollen und Untersuchungen erforderlich sind und dass eine erneute Hospitalisierung nach einer gewissen Zeit für die geplante Operation nicht erforderlich ist .

Allerdings wurde in den letzten Jahren in zahlreichen Studien bei Appendizitis, die mit einem Abszess und/oder einer Wucherung einhergeht, nach konservativer Behandlung über hohe Erfolgsraten von 76 % bis 97 % und ein geringes Auftreten von Komplikationen berichtet; daher hat sich die Durchführung nicht-chirurgischer Behandlungen, wie z. B. antibiotische Behandlungen und ultraschallgesteuerte perkutane Drainagen, in der Anfangsphase als wirksam und sicher erwiesen. Brown et al. führten Studien über die Häufigkeit von Komplikationen nach nicht-chirurgischen Behandlungen bei Patienten mit einem Abszess im Blinddarm durch, und die Ergebnisse zeigten, dass die Häufigkeit von Komplikationen bei Patienten, die konservativ behandelt wurden, 15 % betrug, während sie in der Gruppe, die chirurgisch behandelt wurde, bei 58 % lag, was sehr hoch war. In unserer Studie wurden von den insgesamt 76 Patienten 48 Patienten (63,2 %) konservativ behandelt, und bei 44 dieser Patienten (91,7 %) konnten die Symptome durch eine frühzeitige konservative Behandlung erfolgreich verbessert werden. Die übrigen vier Patienten (5,3 %) mussten operiert werden, weil sich nach der ultraschallgesteuerten perkutanen Drainage Darmfisteln gebildet hatten. Auch zwischen der Gruppe, die sich nach konservativer Behandlung einer Intervalloperation unterzog, und der Gruppe, die sich einer Notoperation unterzog, gab es keine statistischen Unterschiede in Bezug auf die Behandlungsergebnisse, wie z. B. die Häufigkeit einer Enterektomie, die Operationsdauer, Komplikationen, die Dauer des postoperativen Krankenhausaufenthalts usw.. Daher wurde in unserer Studie, ähnlich wie in den Ergebnissen anderer früherer Studien, bestätigt, dass eine frühe konservative Behandlung der Appendizitis, die mit einem Abszess oder einer Masse einhergeht, sicher ist. Die Inzidenz postoperativer Komplikationen war zwischen den beiden Gruppen nicht unterschiedlich. Dennoch verstarb in der notfallchirurgischen Gruppe ein Patient mit Leberzirrhose (Kind B) mit unkontrollierbarem Aszites 18 Tage nach der Operation an Leberversagen in Verbindung mit einer Sepsis, was als Hinweis auf die Möglichkeit der Entwicklung schwerwiegender Komplikationen aufgrund der Ausbreitung der Entzündung während der Notoperation gewertet werden könnte.

Die Notwendigkeit einer Intervalloperation nach der Verbesserung der Symptome durch die anfängliche konservative Behandlung bei Appendizitis in Verbindung mit einem Abszess oder einer Masse ist immer noch umstritten. Die Rezidivrate nach nicht-chirurgischen Behandlungen wird mit 5 % bis 37 % angegeben. In Studien, die relativ hohe Rezidivraten aufwiesen, wurde eine Intervalloperation zur Beseitigung des Rezidivrisikos vorgeschlagen. In einer von Kumar und Jain durchgeführten prospektiven Zufallsstudie betrug die Rezidivrate der Appendizitis in der Gruppe, die nach einer konservativen Behandlung nur beobachtet und nicht operiert wurde, jedoch 10 %, und die Gesamtdauer des Krankenhausaufenthalts war am kürzesten. Darüber hinaus wurde in neueren Studien über niedrige Rezidivraten berichtet, wobei die Rezidivrate innerhalb von 2 Jahren nach Auftreten der ersten Symptome am höchsten war und danach abnahm. Somit ist die Rezidivrate der Appendizitis selbst bei ausschließlich konservativer Behandlung nicht hoch, und die Häufigkeit von Komplikationen liegt bei Patienten, die sich einer Intervalloperation unterzogen, die nach der Verkleinerung der entzündeten Bereiche durchgeführt wurde, bei etwa 12-23 %; daher könnte eine intensive Nachbeobachtung ohne Intervalloperation sinnvoll sein. Darüber hinaus wird berichtet, dass das Wiederauftreten einer Appendizitis sicher behandelt werden kann, wenn es durch eine intensive Nachbeobachtung über einen bestimmten Zeitraum nach der konservativen Behandlung frühzeitig erkannt und chirurgisch behandelt wird. In unserer Studie wurde bei 22 von 48 Patienten (36,8 %) nur eine Nachbeobachtung ohne Intervalloperation durchgeführt. Bei 3 dieser 22 Patienten (13,6 %) trat die Appendizitis erneut auf, und es wurde eine einfache Appendektomie durchgeführt. Beim Vergleich zwischen der Gruppe mit der Rezidivoperation und der Gruppe mit der Intervalloperation unterschieden sich die Operationsmethode, die Operationsdauer, die Komplikationen und die Dauer des postoperativen Krankenhausaufenthalts statistisch nicht. Dies bestätigte, dass bei intensiver Nachbeobachtung nach der konservativen Behandlung ein Rezidiv der Appendizitis frühzeitig erkannt und eine chirurgische Behandlung sicher durchgeführt werden konnte. In der Anfangsphase unserer Studie führten wir zahlreiche Notoperationen und Intervalloperationen nach konservativer Behandlung durch; mit zunehmender klinischer Erfahrung und niedrigen Rezidivraten wurde jedoch in der Spätphase des Untersuchungszeitraums in vielen Fällen eine kontinuierliche Nachbeobachtung ohne Operation durchgeführt. So unterschieden sich die Häufigkeiten der ultraschallgesteuerten perkutanen Drainage in den beiden Gruppen signifikant (76 % vs. 36 %, P = 0,005). Insbesondere bei 3 Patienten der ambulanten Nachbeobachtungsgruppe, die wegen eines Rezidivs operiert wurden, wurde bei 2 Patienten eine ultraschallgesteuerte perkutane Drainage durchgeführt.

Bei Patienten mit einem Abszess im Blinddarm wurden nach den Ergebnissen der pathologischen Untersuchungen nach der chirurgischen Behandlung bei etwa 12 % verschiedene Krankheiten wie Morbus Crohn, Tumore usw. diagnostiziert; daher wurde vorgeschlagen, dass bei allen Patienten eine Intervalloperation erforderlich ist. Es wird jedoch davon ausgegangen, dass bei Patienten mit einer familiären Krebsanamnese für solche Krankheiten und bei Patienten der Hochrisikogruppe, die älter als 40 Jahre sind, eine solche Krankheit unmittelbar nach der akuten Entzündungsphase oder während des Nachbeobachtungszeitraums durch eine regelmäßige Koloskopie, einen Bariumeinlauf, eine Ultraschalluntersuchung oder eine Computertomographie festgestellt werden könnte, wodurch geeignetere Behandlungsprotokolle erstellt werden könnten. In unserer Studie wurde während des ambulanten Nachbeobachtungszeitraums bei 18 Patienten ein Bariumeinlauf und bei 3 Patienten eine Koloskopie durchgeführt. Bei den 18 Patienten, bei denen ein Bariumeinlauf durchgeführt wurde, bestand bei einem Patienten der Verdacht auf eine Tumorläsion im Blinddarm und bei einem Patienten auf eine Divertikulose im rechten Dickdarm. Bei 1 Patienten wurde bei der koloskopischen Untersuchung der Verdacht auf eine Tumorläsion geäußert, weshalb eine Intervalloperation durchgeführt wurde. Die pathohistologischen Untersuchungen bei 2 Patienten, die sich wegen verdächtiger Tumorläsionen einer Intervalloperation unterzogen, ergaben gutartige Schleimzysten.

Unsere Studie bestätigte, dass eine Appendizitis, die mit einem Abszess oder einer Masse einhergeht, sicher und wirksam behandelt werden kann, wenn zunächst konservative Maßnahmen ergriffen werden. Außerdem bestätigte sie, dass selbst in Fällen, in denen nach der konservativen Behandlung nur eine ambulante Nachbeobachtung ohne Intervalloperation erfolgte, die Rezidivrate nicht hoch war, das Wiederauftreten der Appendizitis frühzeitig erkannt wurde und chirurgische Behandlungen sicher durchgeführt werden konnten. Daher hängt bei der Behandlung einer Appendizitis, die mit einem Abszess oder einer Masse einhergeht, die Entscheidung, ob eine erste Notoperation oder ein konservatives Management durchgeführt wird, und wenn ein konservatives Management durchgeführt wird, ob eine Intervalloperation nach einem bestimmten Zeitraum oder nur eine ambulante Nachbeobachtung durchgeführt wird, von der Gesamtbeurteilung der klinischen Merkmale der Personen durch den Chirurgen ab.