Die Rolle der laparoskopischen Adhäsiolyse bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Bauchschmerzen oder rezidivierendem Darmverschluss | RegTech

DISKUSSION

Postoperative intestinale Adhäsionsbildung ist zufällig und unvorhersehbar. Eine intestinale Obstruktion wird häufig auf intraabdominales Narbengewebe zurückgeführt, eine Behauptung, die bei Patienten, die einen chirurgischen Eingriff benötigen, häufig durch operative Befunde untermauert wird. Abdominal- und Beckenschmerzen im Zusammenhang mit intraabdominalem Narbengewebe sind nicht so gut bekannt. Mueller7 und Kresch11 haben vorgeschlagen, dass Adhäsionen die Ursache von Schmerzen sein können, wenn sie die Bewegung oder Dehnbarkeit des Bauchfells oder des Darms einschränken. Dehnungsschmerzen aufgrund von Verwachsungen an der Leber, dem Darm oder anderen Organen können ebenfalls zu chronischen Bauchschmerzen beitragen;12 und die Verwachsungen können teilweise oder zeitweise einen Darmverschluss verursachen. In einer Studie wurde festgestellt, dass kleine Adhäsionen offenbar wiederkehrende Schmerzen ohne andere Symptome verursachen, während große Adhäsionen Schmerzen in Kombination mit Symptomen hervorrufen, die auf eine intermittierende Darmobstruktion hinweisen.13

Die Begeisterung für eine elektive Adhäsiolyse wird häufig durch die Besorgnis über die Bildung von Narbengewebe nach einer größeren Laparotomie eingeschränkt. Obwohl die Ätiologie für die Bildung von intraabdominalem Narbengewebe wahrscheinlich multifaktoriell ist, wurde die Entzündungsreaktion, die bei der Laparoskopie im Vergleich zur Laparotomie vermindert ist,14-16 als eine Ursache für die nachfolgende Narbenbildung angesehen. Viele Studien deuten auf eine geringere Inzidenz von Narbengewebebildung nach laparoskopischen Eingriffen hin.17-21 Daher ist es möglich, dass die laparoskopische Adhäsiolyse zu einer sofortigen Auflösung von Symptomen führt, die auf intraabdominale Adhäsionen zurückzuführen sind, wobei die Wahrscheinlichkeit eines späteren Wiederauftretens von Adhäsionen und Symptomen geringer ist.

Unsere Operationstechnik umfasst die vollständige Lyse aller Adhäsionen, die zu einer Fixierung des Dünn- und Dickdarms an der Bauchwand geführt haben. Außer bei Patienten, bei denen der operative Befund einen offensichtlichen Übergang vom dilatierten zum dekomprimierten Darm zeigt, inspizieren wir nicht routinemäßig die gesamte Länge des Dünndarms, um nach Verwachsungen zwischen den Schlingen zu suchen. Wir glauben, dass eine übermäßige Manipulation des Dünndarms das Risiko von Enterotomien erhöhen kann. Bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 11 Monaten ist die einzige Patientin, bei der wegen wiederkehrender Symptome eine erneute Bauchoperation erforderlich war, eine der drei Patientinnen, bei der zum Zeitpunkt der ersten Adhäsiolyse eine größere Darmresektion erforderlich war, was für die Angemessenheit unserer Adhäsiolyse-Technik spricht.

Die Identifizierung anderer intraabdominaler Pathologien durch den umfassenden Einsatz weniger invasiver präoperativer Tests sollte zu einer geringen Inzidenz nichttherapeutischer Adhäsiolysen führen. Bei fünfzehn Patienten, die aus unserer Studie ausgeschlossen wurden, wurden zum Zeitpunkt der Adhäsiolyse andere größere abdominale Eingriffe durchgeführt. Alle diese Patienten wurden präoperativ eingehend untersucht, und es wurde festgestellt, dass es andere mögliche Ursachen für ihre chronischen Bauchschmerzen gab. Während ihrer Operationen wurden jedoch alle 15 Patienten einer ähnlich umfangreichen Adhäsiolyse unterzogen, um einen zukünftigen operativen Eingriff zu verhindern. Wir sind der Meinung, dass eine umfassende präoperative Untersuchung durchgeführt werden sollte, bevor die Symptome chronischer Bauchschmerzen auf intraabdominales Narbengewebe zurückgeführt werden. Außerdem sind wir der Meinung, dass Patienten mit ungewöhnlichen präoperativen Bauchschmerzen zum Zeitpunkt ihrer Laparoskopie wegen anderer präoperativ festgestellter intraabdominaler Pathologien einer Adhäsiolyse unterzogen werden sollten.

Bereits 1992 wiesen mehrere Autoren darauf hin, dass die Laparoskopie bei Darmverschluss zu einer unzureichenden Enterolyse führen kann und wahrscheinlich gefährlich ist.22, 23 In jüngerer Zeit haben andere Autoren akzeptable Ergebnisse mit der laparoskopischen Lyse von Adhäsionen bei akutem Darmverschluss gezeigt.24, 25 In unserer Studie wurden bei allen drei Patienten, die sich nach einem Krankenhausaufenthalt wegen akuten Darmverschlusses einer Adhäsiolyse unterzogen, Enterotomien durchgeführt. Einer konnte laparoskopisch repariert werden, aber bei zwei Patienten war eine Laparotomie zur Resektion des devitalisierten Darms erforderlich, und bei einem der beiden Patienten ist seither ein weiterer operativer Eingriff wegen eines rezidivierenden Darmverschlusses erforderlich. Im Gegensatz dazu traten bei den 2 Patienten, die sich einer Adhäsiolyse zur Behandlung eines chronischen Darmverschlusses unterzogen, keine operativen Morbiditäten auf. Aus dieser Erfahrung schließen wir, dass die laparoskopische Adhäsiolyse zur Behandlung eines akuten Darmverschlusses zu einer hohen Inzidenz operativer Komplikationen führen kann.

Die langfristige Wirksamkeit der laparoskopischen Adhäsiolyse ist derzeit noch unbekannt. Die Verbesserung der Symptome nach der laparoskopischen Adhäsiolyse um insgesamt 77,8 % spricht für eine großzügige Anwendung der diagnostischen Laparoskopie und der Lyse von Verwachsungen bei Patienten mit chronischen Bauchschmerzen, Darmverschluss oder beidem, die sich zuvor einem größeren abdominalen Eingriff unterzogen haben. Um die Ausbeute eines solchen Ansatzes zu verbessern, sollten alle geeigneten nichtinvasiven Untersuchungen ausgeschöpft werden, bevor eine Laparoskopie in Betracht gezogen wird.