Behandlung von Bluthochdruck bei einer geriatrischen Katze | RegTech

Eine 16 Jahre alte, kastrierte Perserkatze wurde wegen Parese und Schwierigkeiten beim Gehen vorgestellt (Tag 1). Die Besitzer beklagten außerdem, dass der Urin der Katze einen starken Geruch aufwies. In den vorangegangenen Monaten war es zu einer fortschreitenden Polyurie, Polydipsie und Gewichtsabnahme gekommen, obwohl die Katze einen unersättlichen Appetit hatte. Intermittierend wurde Durchfall festgestellt, und in letzter Zeit hatte die Katze ständig Speichelfluss. Das Aktivitätsniveau war normal bis erhöht. Die Katze war immer eingesperrt, und es war keine Exposition gegenüber Giftstoffen, einschließlich Pflanzen und Ethylenglykol, bekannt.

Die Katze war wachsam und reagierte auf Berührungen, doch schien sie ihre Umgebung nicht wahrzunehmen, da sie visuelle und akustische Signale wahrnahm. Sie zeigte beidseitig minimal ansprechende Pupillarlichtreflexe, keine nennenswerte Bedrohungsreaktion und stark geweitete Pupillen. Die Katze krümmte sich beim Gehen und war allgemein schwach, hatte aber offensichtlich keine Schmerzen. Sie war abgemagert, wog 2,5 kg und wies eine schwere Muskelatrophie auf, insbesondere an den Hintergliedmaßen. Eine Ventroflexion des Halses wurde nicht beobachtet. Anhand der gespannten Haut und der rosafarbenen, klebrigen Schleimhäute wurde eine mäßige Dehydratation (5 bis 8 %) festgestellt. Die kapillare Wiederauffüllzeit betrug < 2 s. Die Rektaltemperatur betrug 38,8 °C und die Extremitäten fühlten sich warm an. Es wurde ein leichter Mundgeruch festgestellt, der mit einer schweren bilateralen Gingivitis und Zahnstein einherging. Die Thoraxauskultation ergab eine Tachykardie (220 Schläge/min; Referenzbereich 120 bis 140 Schläge/min) und ein beidseitiges holosystolisches apikales Herzgeräusch des Grades III/VI. Es wurden keine Rhythmusabweichungen oder Pulsdefizite festgestellt. Die Palpation des Abdomens ergab keine schmerzhafte Reaktion, jedoch wurden beidseitig kleine Nierenknoten festgestellt. Die Schilddrüse war nicht tastbar. Mögliche Differentialdiagnosen zu diesem Zeitpunkt waren Hyperthyreose und Nierenversagen mit sekundärer Hypertonie, Kachexie und Netzhautblindheit. Diabetes mellitus und hypertrophe Kardiomyopathie wurden ebenfalls in Betracht gezogen.

Weitere diagnostische Tests umfassten ein komplettes Blutbild, ein biochemisches Serumprofil, einen Test auf freies T4 im Serum, eine Urinanalyse, eine Elektrokardiographie und eine Untersuchung des Fundus. Röntgenaufnahmen und Echokardiographien zum Ausschluss einer hypertrophen Kardiomyopathie und einer Aortendilatation wurden vom Besitzer abgelehnt. Die Ergebnisse der ersten Tests (Tabelle 1) zeigten einen erhöhten freien T4-Spiegel im Serum, was auf eine feline Hyperthyreose hindeutet, eine erhöhte Alanin-Aminotransferase (ALT) im Serum sowie eine leichte Hypokaliämie und Hypernatriämie. Die Harnstoff- und Kreatininkonzentrationen lagen im normalen Bereich. Eine normale Serumglukose schloss einen Diabetes mellitus aus. Die hausinterne Urinanalyse ergab eine Spurenproteinurie und ein niedriges spezifisches Gewicht, aber keine Glukosurie oder Güsse. Es wurden keine weiteren signifikanten klinischen Befunde festgestellt.

Das Elektrokardiogramm zeigte nur Sinustachykardie, ohne Anzeichen einer Kammervergrößerung oder einer Abweichung der linken Achse, die auf eine hypertrophe Kardiomyopathie hindeuten (1,2). Die Untersuchung des Augenhintergrunds ergab bilaterale fokale rote Netzhautläsionen mit leichter vaskulärer Tortuosität und erheblicher tapetaler Hyperreflektivität. Das Erscheinungsbild dieser Läsionen stimmte mit einer Netzhautblutung und einer teilweisen Ablösung aufgrund von Bluthochdruck überein (3,4).

Auf der Grundlage der klinischen Zeichen und der diagnostischen Testergebnisse wurde die Diagnose einer Hyperthyreose und eines Bluthochdrucks gestellt. Eine gleichzeitige chronische Nierenerkrankung konnte nicht ausgeschlossen werden; weitere diagnostische Tests wurden jedoch abgelehnt. Die Besitzer entschieden sich aufgrund des Alters der Katze, ihres fragwürdigen Nierenstatus und ihrer finanziellen Bedenken für eine medikamentöse Therapie zur Kontrolle der Hyperthyreose. Zur Kontrolle der Schilddrüsenüberfunktion wurde Methimazol (Tapazole; Paladin Labs, Montreal, Quebec), 1 mg/kg Körpergewicht (KG), q12h, PO, verordnet, und 0,9 %ige NaCl-Lösung sollte in 100-ml-Boli, SC, an abwechselnden Tagen verabreicht werden, um die Nierendurchblutung zu optimieren und die Rehydratation zu erleichtern. Enalaprilmaleat (Enacard; Merial Canada, Baie D’urfe, Quebec), 0,5 mg/kg KG, q24h, PO, wurde wegen seiner blutdrucksenkenden und potenziell renoprotektiven Wirkung verschrieben.

Am 15. Tag ging es der Katze klinisch deutlich besser. Sie hatte 0,25 kg zugenommen, ging mit weniger Schwierigkeiten, wirkte entspannter und viel fröhlicher und hatte aufgehört zu speicheln. Polyurie und Polydipsie waren unverändert. Die Tachykardie war immer noch deutlich zu erkennen; die Flüssigkeitszufuhr war jedoch gut und der Pupillenlichtreflex (PLR) und die Bedrohungsreaktion am rechten Auge waren normal. Der PLR im linken Auge war schwach, aber die Katze verfolgte Bewegungen problemlos.

Hämatologische und biochemische Tests sowie die Urinanalyse wurden wiederholt, um den T4-Spiegel und die Nierenparameter zu beurteilen; die Ergebnisse (Tabelle 1) zeigten einen stark reduzierten freien T4-Serumspiegel und einen leicht erhöhten Harnstoff, wobei alle anderen Parameter im Normbereich lagen und die spezifische Dichte des Urins unverändert blieb. Die Methimazol-Dosis wurde auf 1,5 mg/kg KG, q12h, PO erhöht. Die Besitzer stimmten zu, die Behandlung mit SC-Flüssigkeit und Enalapril fortzusetzen und die Bluttests in 2 Wochen zu wiederholen.

Die Hyperthyreose bei Katzen, die häufigste Endokrinopathie bei Katzen (5), geht mit der spontanen Entwicklung von hyperfunktionellen Schilddrüsenknoten einher. Wie in diesem Fall sind die klinischen Anzeichen variabel und weit verbreitet. Unruhe, Nervosität, Gewichtsverlust, erhöhter Appetit, Polyurie, Polydipsie, Erbrechen, Tachykardie und erhöhte Rektaltemperatur sind häufige Befunde (2). Die Diagnose basiert auf klinischen Anzeichen und einem Anstieg der freien T4-Serumspiegel. Die Ursache erhöhter ALT-Werte bei hyperthyreoten Katzen ist nicht bekannt (1).

Der Zusammenhang zwischen hypertropher Kardiomyopathie und Hyperthyreose hat sich nicht als kausal erwiesen (1). Hyperthyreose induziert jedoch eine erhöhte Anzahl und Empfindlichkeit myokardialer β-adrenerger Rezeptoren (2-4), was zu einer erhöhten Reaktion auf Katecholamine und einer nachfolgenden Tachykardie führt, die zur Hypertrophie und einem erhöhten myokardialen Sauerstoffbedarf beitragen kann (3,4). Thyroxin hat auch eine direkte Wirkung über das Adenylatzyklase-zyklisches Adenosinmonophosphat (cAMP)-System, was zu einem erhöhten Schlagvolumen und Herzzeitvolumen führt (4). Ältere Katzen, bei denen die Aorta weniger dehnbar ist, sind nicht in der Lage, den zusätzlichen Druck aufzunehmen, und es entwickelt sich ein Bluthochdruck.

Unbehandelt schädigt der Bluthochdruck unweigerlich die empfindlichen Kapillaren in den endarteriellen Organen (Augen, Nieren, Herz und Gehirn) (3,4). Bluthochdruck kann sich in Form von Blindheit, Polyurie, Polydipsie, Herzrhythmusstörungen, Krampfanfällen, Nystagmus (neurologische Anzeichen) und Paresen der hinteren Gliedmaßen äußern (3). Netzhautablösung und akute Erblindung, die häufigsten Beschwerden bei hypertensiven Katzen (2-4), sind bei der Untersuchung des Augenhintergrunds an Netzhautblutungen, tapetalen Hyperreflexionen und Gefäßschlängelungen zu erkennen (3), wie in diesem Fall. Die Diagnose Bluthochdruck bei Katzen kann gestellt werden, wenn der indirekt gemessene systolische Blutdruck 170 mmHg überschreitet (3,6). Die veröffentlichten Werte für Katzen variieren stark, und es gibt einen wichtigen „Weißkittel“-Effekt, der berücksichtigt werden muss (6). Direkte Blutdruckmessungen sind in der Praxis unrealistisch, und die Verwendung von Doppler-Ultraschallgeräten, oszillometrischen Geräten und Photoplethysmographen sind gute Instrumente für die indirekte Bewertung (3). In diesem Fall war eine objektive Blutdruckmessung nicht möglich. Die Behandlung der Schilddrüsenüberfunktion kann durch medikamentöse Behandlung, chirurgische Eingriffe oder Bestrahlung versucht werden (1,5). Methimazol oder Carbimazol (ein Prodrug von Methimazol) bieten eine alleinige Kontrolle der Hyperthyreose, indem sie die Synthese von Thyroxin (t4) und Trijodthyronin (t3) hemmen (5). Zu den unerwünschten Wirkungen gehören Anorexie, Erbrechen, Lethargie, Blutungen und Ikterus (5). Um die Nebenwirkungen zu minimieren, wird die niedrigstmögliche Dosis empfohlen, ebenso wie die monatliche Überwachung der Thyroxinwerte und Blutindizes (5). Die Nierenparameter sollten engmaschig überwacht werden, da eine Hyperthyreose die glomeruläre Filtrationsrate erhöht und Nierenläsionen maskieren kann (1,5). Dieser Effekt könnte die anfänglich normale Harnstoffkonzentration bei dieser Katze vor der Methimazol-Therapie erklären.

Die Beherrschung der blutdrucksteigernden Wirkungen aufgrund der erhöhten β-Rezeptorempfindlichkeit lässt sich am besten mit einer spezifischen Betablocker-Therapie erreichen (5). Das am häufigsten empfohlene Medikament für Katzen ist Atenelol (2,3,5,7), das die neuromuskulären und kardiovaskulären Auswirkungen der Hyperthyreose vermindert. Die Katze in diesem Fall hätte von einer kurzen Behandlung mit Atenolol profitieren können, bis eine Euthyreose erreicht ist. Eine β-Blocker-Therapie hätte jedoch die Nierendurchblutung weiter beeinträchtigen können.

Es war wichtig, die Ätiologie der Hypertonie in diesem Fall festzustellen, um eine geeignete Therapie zu verfolgen. Die beiden häufigsten Ursachen für Bluthochdruck bei der Katze sind Nierenerkrankungen und Hyperthyreose (3). Weniger häufige Ursachen sind Hyperadrenokortizismus, Phäochromozytom und Anämie (2,3). Die Behandlung dieser Katze war aufgrund der gleichzeitigen Nierenerkrankung schwierig.

Die Pathogenese der nierenabhängigen Hypertonie ist vermutlich multifaktoriell, einschließlich der Abnahme der Fähigkeit, Natrium auszuscheiden, und der Aktivität der Vasodilatatoren (Prostaglandine) sowie der Zunahme der Reninsekretion, des Noradrenalins (oder der Reaktion darauf) und des Herzzeitvolumens oder des gesamten peripheren Widerstands (3,8). Eine erhöhte Sekretion von Renin (das eine vermehrte Bildung von Angiotensin II induziert) kann durch eine ischämische Schädigung der Nieren und eine Drucksenkung oder einen verminderten Natriumchloridspiegel in der Macula densa verursacht werden (2,8). Ein überaktives Renin-Angiotensin-Aldosteron-System verursacht Bluthochdruck durch eine Kombination von Volumenexzess und vasokonstriktorischen Mechanismen, und anhaltender Bluthochdruck kann Nierenschädigungen beschleunigen (8). Die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems kann die Produktion von Endothelin stimulieren, einem starken Vasokonstriktor, der in vaskulären Endothelzellen und in der glatten Gefäßmuskulatur vorkommt (2). Künftige Therapien könnten darauf abzielen, der durch diese Vasokonstriktion hervorgerufenen Ischämie entgegenzuwirken.

Bluthochdruck bei Katzen ist möglicherweise nicht immer mit reninabhängigen Mechanismen verbunden (8, 9), was den offensichtlichen Misserfolg von Behandlungen erklärt, die auf die Hemmung der Angiotensin-II-Produktion abzielen (7-9). Primärer Bluthochdruck bei Katzen kann für das Fortschreiten einer Niereninsuffizienz verantwortlich sein und nicht umgekehrt (4). Angiotensin-konvertierende Enzyminhibitoren, einschließlich Enalapril, senken den Blutdruck und erhöhen die Nierendurchblutung und die glomeruläre Filtrationsrate (4,9). Enalapril wurde für die Behandlung dieses Falles ausgewählt, da davon ausgegangen wurde, dass die Nierenerkrankung primär zur Hypertonie beiträgt.

Amlodipin ist ein Kalziumkanalblocker, der die glatte Gefäßmuskulatur entspannt, ohne die myokardiale depressive Wirkung vieler Kalziumkanalantagonisten (4). Bei Katzen ist Amlodipin langwirksam (24 Stunden), sicher und wirksam und kann renoprotektiv wirken (9,10). Es gilt als die wirksamste Therapie für hypertensive Katzen (2,6,7,9). In diesem Fall wurde sie nicht eingesetzt, da der Blutdruck nicht genau überwacht werden konnte. Vor kurzem wurde berichtet, dass Kalziumkanalblocker beim Menschen und bei diabetischen Hunden Nierenschäden und Proteinurie verursachen (10). Amlodipin und Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren können sicher und wirksam in Kombination eingesetzt werden (7) und bieten eine Vasodilatation sowohl der afferenten als auch der efferenten Arteriolen. Obwohl dies der beste Ansatz für die Behandlung einer Hypertonie mit mehreren Ursachen, wie in diesem Fall, gewesen wäre, waren finanzielle Erwägungen, die Praktikabilität der Verabreichung mehrerer oraler Medikamente und die Unfähigkeit, den Blutdruck objektiv genau zu messen, ausschlaggebend.