Orthopädie | RegTech

Der Anconealfortsatz (UAP) ist eine Manifestation der Ellbogendysplasie, die am häufigsten bei jungen Deutschen Schäferhunden auftritt, mit einer Inzidenz von 18 % bis 30 % bei dieser Rasse (Abbildung 1) (1). Zu den anderen betroffenen Rassen gehören mehrere Riesenrassen und Chondrodystrophiker, insbesondere der Basset Hound (1,2). Das Verknöcherungszentrum am Processus anconeus verschmilzt normalerweise bis zum Alter von 5 Monaten, so dass das Vorhandensein einer durchscheinenden Linie auf Röntgenbildern die Diagnose bei Hunden, die dieses Alter überschritten haben, bestätigt. Ausnahmen sind der Bernhardiner und der Basset Hound, bei denen der Processus anconeus erst im Alter von 7 bis 8 Monaten verwachsen kann (2). Am häufigsten sind Rüden betroffen, und es wurde über eine bilaterale Beteiligung von 11 % bis 31 % berichtet (1,2). Die Ätiologie der UAP ist immer noch umstritten, obwohl durch das Überwiegen bestimmter Rassen, insbesondere des Deutschen Schäferhundes, ein genetischer Faktor unbestreitbar ist (1,2).

Die Pathogenese von UAP scheint mit einer Gelenkinkongruenz zusammenzuhängen. Meistens handelt es sich dabei um eine abnorm kurze Ulna, die die über den Radiuskopf übertragenen Gewichtskräfte über die Trochlea humeri gegen den Processus anconeus erhöht. Es wird angenommen, dass dies die Fusion des Processus verhindert (2,3). In einigen Fällen kann die Inkongruenz des Ellenbogens aus einer Deformität der ulnaren semilunaren Kerbe resultieren, so dass die Trochlea humeri nicht richtig passt. In diesem Zustand besteht nicht nur ein abnormaler Druck auf den Anconeus, sondern auch auf den medialen Processus coronoideus. Das Vorhandensein eines fragmentierten medialen Processus coronoideus (FMCP) in einem Ellenbogen mit einer UAP wird auf 16 % geschätzt (4) und rechtfertigt eine chirurgische oder arthroskopische Untersuchung des medialen Ellenbogenkompartiments bei der Behandlung der UAP. Die Koexistenz beider Erkrankungen im selben Ellenbogen könnte durch die Hypothese der semilunaren Kerbe erklärt werden (1,4).

Klinische Anzeichen beginnen mit leichter bis mittlerer Lahmheit bei Welpen im Alter von 4 bis 8 Monaten (1,2). Gelenkergüsse und unterschiedlich starke Schmerzen bei der Manipulation des Ellenbogens können festgestellt werden.

Die chirurgische Behandlung der UAP hat sich in den letzten 15 Jahren stark verändert, beginnend mit der ersten Beschreibung der Ellenbogeninkongruenz als primärer pathogenetischer Faktor durch Sjostrom et al. Vor dieser Entwicklung wurde die UAP meist durch eine chirurgische Entfernung behandelt, wobei die klinischen Ergebnisse unterschiedlich ausfielen, das Fortschreiten der degenerativen Gelenkerkrankung jedoch unvermeidlich war (5). Alternativ dazu führte das Einsetzen einer Zugschraube zur Stabilisierung der UAP häufig zum Versagen des Implantats durch Bruch (2,5,6). Ein solches Ergebnis ist nicht überraschend, wenn man den Zustand vor dem Hintergrund des anhaltenden Drucks auf den Anconeus aufgrund der kurzen Ulna betrachtet.

Die dynamische proximale Osteotomie soll den Druck auf den Processus anconeus „entlasten“, indem sie es dem proximalen Fragment der Ulna ermöglicht, sich nach der Osteotomie nach proximal zu bewegen.

Die technischen Details der proximalen Ulnarosteotomie haben sich seit der ursprünglichen Beschreibung weiterentwickelt (3,7). Gegenwärtig wird empfohlen, die Osteotomie knapp distal des ringförmigen Bandes, das die Ulna und den Radiuskopf verbindet, aber proximal des interossären Muskels zwischen den beiden Knochen durchzuführen. Der Schnitt sollte schräg ausgerichtet sein, beginnend an der kaudalen Kortikalis der Ulna und sich distal in einem Winkel von etwa 45° bis 60° zur kranialen Kortikalis der Ulna erstrecken. Diese Ausrichtung ermöglicht es, dass die distale Spitze des proximalen osteotomierten Fragments gegen die distale Osteotomielinie gezogen wird, wenn die Trizepssehne ihren Zug auf das Olekranon ausübt, wodurch die Osteotomie stabilisiert und die spätere Vereinigung erleichtert wird. Darüber hinaus wird durch diese Stabilität an der Osteotomiestelle das Vorwärtskippen der proximalen Ulna aufgrund der Wirkung des Trizeps minimiert. Die Platzierung eines intramedullären Stifts in der osteotomierten Ulna ist beschrieben worden, aber es besteht Einigkeit darüber, dass dies nicht notwendig ist, insbesondere bei der zuvor beschriebenen Osteotomieausrichtung (8,9). Bei einigen Hunden kann die Osteotomie selbst eine Quelle von Schmerzen und Lahmheit für einige Wochen sein, während sie heilt, und gelegentlich, vor allem bei kleinen Hunderassen, ist eine verzögerte oder Nichtunion möglich, die eine weitere Operation erforderlich macht.

Dem Chirurgen bleiben die Entfernung des UAP, die Fixierung mit Zugschrauben und die dynamische proximale ulnare Osteotomie, die er je nach den Merkmalen des jeweiligen Falls in verschiedenen Kombinationen anwenden kann.

Die Entfernung des UAP ist zwar in einigen Fällen wirksam, führt aber zweifellos zu einem instabileren Gelenk, einem Fortschreiten der degenerativen Gelenkerkrankung und bei bis zur Hälfte der Patienten zu klinischer Lahmheit (1,2,3,8). In der Vergangenheit gab es einige Hinweise darauf, dass die Ergebnisse der UAP-Entfernung umso besser sind, je früher der Eingriff vorgenommen wird (2). Mit dem Aufkommen anderer wirksamer Behandlungsverfahren ist die Entfernung der UAP jedoch in erster Linie älteren Patienten vorbehalten, bei denen schwere degenerative Veränderungen jeden Anschein eines normalen Gelenks nach einer Ulnarosteotomie oder einer Zugschraubenfixation ausschließen. Diese Patienten können auch nach der UAP-Entfernung von einer proximalen ulnaren Osteotomie profitieren (9).

Die dynamische proximale ulnare Osteotomie wurde ursprünglich als „eigenständige“ Technik zur Entlastung der abnormen Druckdynamik im Gelenk vorgeschlagen (3). Es hat den Anschein, dass es häufig zu einer röntgenologischen Fusion des UAP kommt, insbesondere wenn der Eingriff bei jungen Menschen durchgeführt wird (3), obwohl dieser Effekt variabel ist (7). Möglicherweise ist die röntgenologische Fusion von geringerer Bedeutung, und es kann eine funktionelle Stabilität ohne vollständige röntgenologische Vereinigung bestehen (3). Darüber hinaus ermöglicht die proximale ulnare Osteotomie eine ausreichende Verringerung der Scherkräfte, um die Integrität des Implantats in den meisten Fällen zu erhalten, wenn eine Zugschraube verwendet wird (6, 7).

Die Entscheidung, ob eine proximale ulnare Osteotomie allein oder in Verbindung mit einer Zugschraube durchgeführt werden soll, scheint bis zu einem gewissen Grad vom Alter des Patienten abzuhängen. Je jünger der Patient zum Zeitpunkt der Osteotomie ist, desto wahrscheinlicher ist eine röntgenologische Fusion, auch wenn keine Schraube eingesetzt wird. Aus den veröffentlichten Daten geht zwar kein optimales Alter hervor, aber im ersten veröffentlichten Bericht (3) fusionierten 21 von 22 UAPs bei Patienten im Alter von 5 bis 12 Monaten röntgenologisch. In der ersten Beschreibung einer kombinierten ulnaren Osteotomie mit Zugschraubenfixation wurden 4 Fälle bei Hunden im Alter von 6 bis 8,5 Monaten beschrieben (6). Schließlich wurden in einer Untersuchung von 44 Ellenbogen von Hunden, die nicht älter als 10 Monate waren, die UAP arthroskopisch untersucht. Wurde die UAP bei der Sondierung als locker beurteilt, wurde zusätzlich zur ulnaren Osteotomie eine Zugschraube eingesetzt. Wurde der UAP als stabil eingestuft, wurde nur die Osteotomie durchgeführt (8).