Der Biceps Crease Interval zur Diagnose kompletter distaler Bicepssehnenrisse | RegTech
Diskussion
In Anbetracht der hohen Häufigkeit verzögerter chirurgischer Überweisungen für komplette distale Bicepssehnenrisse haben wir den BCI-Test entwickelt, um den Abstand zwischen zwei relevanten, definierten anatomischen Landmarken objektiv zu messen und zu quantifizieren: der antekubitalen Falte des Ellenbogens und dem Scheitelpunkt des distalen Abstiegs des Bizepsmuskels (Abb. 1). Wir stellten die Hypothese auf, dass ein vergrößerter Abstand zwischen diesen Orientierungspunkten die proximale Retraktion der distalen Bizepssehne im Zusammenhang mit einer vollständigen Ruptur eindeutig identifizieren könnte. Die Verwendung dieser validen und zuverlässigen Messung in Kombination mit einer gründlichen Anamnese und klinischen Untersuchung könnte das Vertrauen des Arztes in eine schnelle chirurgische Überweisung erhöhen, ohne dass eine Verzögerung für eine bestätigende Bildgebung erforderlich wäre. Das primäre Ziel unserer Studie war es, die diagnostische Validität und Zuverlässigkeit des BCI-Tests bei einer Stichprobe von Patienten mit distalen Bizepssehnenrupturen zu bewerten.
Wie alle körperlichen Untersuchungstechniken erfordert auch der BCI-Test ein gewisses Maß an Übung, um die Orientierungspunkte zu erkennen. Obwohl das Erscheinungsbild der antekubitalen Falte von Person zu Person etwas variierte, stellten wir fest, dass dieser Orientierungspunkt zwischen den Armen ein und derselben Person bemerkenswert konsistent blieb. Wenn eine Person mehrere Linien an der Ellenbeugefalte aufwies, wählten wir die Falte aus, die am deutlichsten zu erkennen war, wenn der Ellenbogen in eine gebeugte Position gebracht wurde. Die Identifizierung des Scheitelpunkts des distalen Abstiegs des Bizepsmuskels kann bei übergewichtigen Patienten oder älteren Patienten mit verminderter Muskelmasse schwieriger sein. Unsere Ergebnisse zeigten, dass die Größe des Arms, gemessen als Bizepsumfang, die Messung des BCI bei normalen Probanden nicht beeinflusste. Wir haben jedoch nicht speziell die Auswirkungen des Body-Mass-Index oder der Körperfettzusammensetzung auf die Interrater-Zuverlässigkeit der BCI-Messungen oder die diagnostische Genauigkeit des BCI-Tests untersucht. Die Messung des BCI an verletzten Armen, die geschwollen und ödematös sind, schien nicht problematisch zu sein. Unserer Erfahrung nach ist der Höcker des distalen Abstiegs bei der Palpation noch erkennbar (Abb. 1, Schritt 3). Acht Patienten in unserer Studie wurden weniger als 5 Tage nach der Verletzung vorgestellt (d. h. sie waren noch ödematös). Der Test des Bizepsfaltenintervalls ergab bei diesen Patienten sechs echte Positive und zwei echte Negative (100 % Sensitivität und Spezifität), was auf Zuverlässigkeit bei einer akut verletzten Population hindeutet.
Die von uns beobachtete positive Korrelation zwischen dem normalen BCI und dem Alter der Patienten ist angesichts der veröffentlichten Studien über die Auswirkungen des Alterns auf das neuromuskuläre System nicht überraschend. In mehreren Studien wurde bei Personen, die sich dem sechsten Lebensjahrzehnt nähern, eine Sarkopenie (eine Verringerung der Anzahl und Größe der Muskelfasern mit spezifischer Atrophie der Typ-II-Fasern) beobachtet. Es ist daher möglich, dass altersbedingter Muskelschwund zu einer normalen, physiologischen proximalen Retraktion des Höckers des Bizepsmuskelbauchs führen kann. Die klinische Bedeutung dieser altersbedingten Veränderungen muss noch ermittelt werden. Wir vermuten, dass sie minimal ist, da in unserer Kontrollgruppe von 80 unverletzten Männern nur zwei (Durchschnittsalter 50 Jahre) einen BCI-Wert von mehr als 6,0 cm aufwiesen (unsere diagnostische Schwelle von zwei Standardabweichungen über dem mittleren N-BCI-Wert von 4,8 cm). Vier der 29 verletzten Männer (Durchschnittsalter 49 Jahre) hatten einen BCI-Wert von mehr als 6,0 cm am nicht betroffenen Arm. Als wir jedoch die nicht betroffenen Arme aller verletzten Patienten mit denen der Kontrollgruppe verglichen, gab es keinen Unterschied (p < 0,05).
In Anbetracht der Korrelation zwischen BCI und Alter hielten wir die Messung des BCI beider Arme für einen wesentlichen Bestandteil des BCI-Tests. Da der N-BCR zwischen den Armen bei Kontrollpersonen nicht mit dem Alter korrelierte, glauben wir, dass die BCR-Komponente des BCI-Tests es uns ermöglichen kann, normale, symmetrische physiologische Veränderungen des Bizepsmuskels zu kontrollieren, die dazu führen könnten, dass die BCI-Messungen an beiden Armen unseren diagnostischen Schwellenwert von 6,0 cm überschreiten. Bei den vier Patienten, bei denen die BCI der verletzten und unverletzten Arme 6,0 cm überstiegen, lag der BCR immer noch über dem Diagnosewert von 1,2. Bei allen vier Patienten bestätigte die diagnostische Bildgebung und/oder die Operation anschließend eine vollständige distale Bizepssehnenruptur auf der verletzten Seite. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass es sinnvoll ist, bei der Anwendung des BCI-Tests den BCR als sekundären Indikator für eine vollständige Ruptur beizubehalten, insbesondere in Fällen, in denen das BCI-Maß des nicht betroffenen Arms eines Patienten größer als 6,0 cm ist.
Wir haben den BCI-Test bei einer prospektiven Serie von 29 verletzten Patienten mit einem Durchschnittsalter von 47 Jahren (Spanne 26-63 Jahre) angewendet, was mit den veröffentlichten demografischen Daten für distale Bizepssehnenrupturen übereinstimmt. Basierend auf der Klassifizierung von akuten distalen Bizepssehnenrupturen als Verletzungen, die weniger als 10 Tage zurückliegen, stellte unsere Stichprobe eine angemessene Mischung aus akuten (19 von 29) und chronischen Verletzungen (10 von 29) dar, um die diagnostische Wirksamkeit unseres Tests zu bewerten (Tabelle 3). Obwohl wir in der Lage waren, die Interrater-Zuverlässigkeit der BCI-Messungen bei einer normalen Population zu zeigen, wandte nur der Erstautor (AE) den BCI-Test bei verletzten Patienten an. Weitere Untersuchungen wären von Vorteil, um die Interrater-Zuverlässigkeit bei einer verletzten Population und die Intraobserver-Zuverlässigkeit bei verletzten und Kontrollgruppen zu ermitteln.
Als wir die N-BCI- und N-BCR-Werte der Kontrollgruppe zur Festlegung von Diagnoseschwellen für den BCI-Test verwendeten, war es unser Ziel, die Anzahl der falsch-negativen Ergebnisse zu minimieren, da eine verpasste Diagnose einer vollständigen distalen Bizepssehnenruptur die Operationsergebnisse erheblich beeinträchtigen kann. Da ein positiver BCI-Test jedoch auf die Notwendigkeit einer chirurgischen Reparatur hinweist, wollten wir auch die Zahl der falsch-positiven Ergebnisse begrenzen. Wir waren der Ansicht, dass die Festlegung eines Schwellenwerts von zwei Standardabweichungen über dem Normalwert diese Ziele angemessen berücksichtigt. Unsere ersten Ergebnisse schienen diesen Schwellenwert zu bestätigen, denn die Anwendung des BCI-Tests in unserer verletzten Stichprobe (unter Verwendung der kombinierten Ergebnisse von BCI und BCR als diagnostische Indikatoren für eine vollständige Ruptur) führte zu nur einem falsch-negativen und einem falsch-positiven Ergebnis, unabhängig von der Dauer seit der Verletzung (Tabelle 6). Eine anschließende Analyse bestätigte, dass eine Abweichung der diagnostischen Schwellenwerte von unseren vorgegebenen Werten von zwei Standardabweichungen über den Normalwerten die Rate der falsch-positiven und falsch-negativen Ergebnisse nicht verbesserte. Für die Bestimmung der positiven und negativen prädiktiven Werte stand eine relativ kleine Stichprobe zur Verfügung (n = 29). Die geringe Anzahl bestätigter negativer Ergebnisse (n = 5) schränkte unsere Fähigkeit ein, einen zuverlässigen Spezifitätswert zu ermitteln, um die Wirksamkeit des Tests bei der Unterscheidung zwischen partiellen Rissen und vollständigen Rissen festzustellen.
Bei einer Durchsicht der Literatur konnten wir drei zuvor beschriebene klinische Tests für distale Bizepssehnenrisse identifizieren. Der Biceps-Squeeze-Test wurde 2005 bei 26 vermuteten Rupturen der distalen Bicepssehne durchgeführt. Gelang es nicht, den Unterarm durch festes Zusammendrücken des verletzten Bizepsmuskels zu supinieren, wurde dies als positiver Test für eine vollständige Ruptur der Bizepssehne oder des Muskelbauchs angesehen. Die Sensitivität des Bizeps-Quetsch-Tests wurde mit 96 % angegeben, was dem Ergebnis unseres kombinierten BCI-Tests entspricht (Tabelle 6). Im Gegensatz zu den anatomischen Messungen unseres BCI-Tests erfordert der Bizeps-Quetschtest jedoch eine überwiegend subjektive Interpretation der Unterarmbewegung. Das Ausmaß der Supination, das beim Bizepsquetschungsmanöver hervorgerufen wird, ist selbst bei einem normalen Arm gering und nicht objektiv quantifizierbar. Die Wahrnehmung der Supination eines verletzten Arms durch den Arzt kann sogar noch schwieriger sein, insbesondere wenn die Verletzung akut ist und der Patient sich schont. Die Autoren des Bizeps-Quetschtests berichteten auch nicht über die Interrater-Zuverlässigkeit ihrer Ergebnisse.
Ein positiver Beugungseinleitungstest wurde als die Unfähigkeit beschrieben, ein 10-Pfund-Gewicht aus einer Position der vollen Ellenbogenextension und Handgelenks-Supination zu beugen, obwohl er nicht speziell zwischen vollständigen Rissen und hochgradigen Teilrissen unterscheidet. Wir fanden diesen Test auch etwas unpraktisch, da die Standardisierung der angewandten Kraft das Vorhandensein eines 10-Pfund-Gewichts in der klinischen Umgebung erfordert und Patienten mit akuten Präsentationen dies unabhängig vom Ausmaß des Risses schwierig finden könnten. Daten zur Interrater-Zuverlässigkeit des Flexionseinleitungstests wurden nicht berichtet.
In jüngerer Zeit und nach Abschluss unserer Studie wurde berichtet, dass der Bizepshakentest eine 100 %ige Sensitivität und Spezifität bei der Beurteilung von 45 Patienten mit kompletten distalen Bizepssehnenrissen aufweist. Bei diesem Test wird die Unversehrtheit der distalen Bizepssehne durch tiefes Eindringen des Fingers des Untersuchers unter den seitlichen Rand der Bizepssehne beurteilt. Das Verfahren erfordert, dass der Untersucher zwischen normalen und potenziell vorhandenen Strukturen wie der Lacertus-Fibrose und der Brachialis-Sehne unterscheidet, was eine ausgefeilte anatomische Untersuchung erfordert, die für einige Kliniker schwierig sein kann, insbesondere wenn sich in der Fossa antecubitalis viel Fett- oder Narbengewebe befindet. Dieser Test erfordert außerdem, dass der verletzte Patient aktiv eine 90°-Flexion und eine vollständige Supination des Unterarms beibehält, während der Untersucher kräftig an der Bizepssehne zieht, nachdem er sie mit einem Finger eingehakt hat. Diese beiden Aspekte der Untersuchung können bei einem akut verletzten Patienten unpraktisch und schwierig sein. Die Forscher legten keine Daten zur Interrater-Zuverlässigkeit für diese Technik vor.
Die Interrater-Zuverlässigkeit der BCI-Messung (0,79) und die hohe Sensitivität unseres Tests (96 %) deuten darauf hin, dass mit dem BCI-Test Fälle von distaler Bizepssehnenretraktion in Verbindung mit einer vollständigen Ruptur zuverlässig erkannt werden können, ohne dass eine aktive Beteiligung des Patienten oder aggressive Palpationstechniken durch den Arzt erforderlich sind. Ziel des BCI-Tests ist es, Patienten mit einer Sehnenretraktion zu identifizieren, die so stark ist, dass sie die chirurgischen Ergebnisse gefährdet, wenn sie nicht schnell zur Operation überwiesen werden. In dem einzigen falsch-negativen Fall in unserer Serie zeigte die genaue Untersuchung des MRT, dass das Ausmaß der proximalen Retraktion der avulsierten distalen Sehne trotz vollständiger Ruptur des Tuberositas begrenzt war. Zum Zeitpunkt der anschließenden chirurgischen Reparatur wurde festgestellt, dass dies auf einen intakten Lacertus fibrosus zurückzuführen war. Auch andere Autoren haben festgestellt, dass ein intakter Lacertus fibrosus die proximale Retraktion der distalen Bizepssehne einschränken kann. Obwohl der Patient in unserem Fall verspätet in unserer Klinik vorstellig wurde (mehr als 60 Tage nach der Verletzung) und ein falsch-negativer BCI-Test vorlag, gab es keine nennenswerten, nachteiligen klinischen Auswirkungen auf die Prognose seiner Reparatur. Die Ursache für die falsch-negative Vorhersage, nämlich das Fehlen einer signifikanten proximalen Bizepsretraktion, bedeutete, dass eine anatomische chirurgische Reparatur ohne Sehnentransplantat oder einen erweiterten anterioren Schnitt immer noch problemlos möglich war. Der wahre Nutzen des BCI-Tests liegt in der positiven Identifizierung von Fällen, in denen die mit einer kompletten Sehnenruptur verbundene proximale Retraktion die chirurgischen Ergebnisse beeinträchtigen könnte.
Obwohl die MRT der Goldstandard für die Identifizierung kompletter Rupturen bleibt, könnten Kliniker, die die chirurgische Überweisung von Patienten mit diesen Verletzungen verzögern, um eine bestätigende Bildgebung abzuwarten, die postoperativen Ergebnisse beeinträchtigen. Der BCI-Test ist ein valides und objektives Beurteilungsinstrument, das auf messbaren anatomischen Orientierungspunkten basiert und eine akzeptable Interrater-Zuverlässigkeit und hohe diagnostische Genauigkeit als Indikator für eine vollständige Ruptur aufweist. Kliniker können ein positives BCI-Testergebnis (entweder ein BCI von mehr als 6,0 cm oder ein BCR von mehr als 1,2) zuverlässig nutzen, um eine schnelle und genaue Diagnose kompletter distaler Bizepssehnenrupturen zu stellen, die zu einer dringenden chirurgischen Überweisung führen sollte.