Postoperative Komplikationen verringern das Langzeitüberleben nach thorakaler Aneurysma-Reparatur trotz scheinbar erfolgreicher „Rettung“ vor früher Sterblichkeit

Elective repair of thoracic aortic aneurysms is a prophylactic procedure performed when the risk of aneurysm rupture is judged to outweigh perioperative risk. Es hat sich gezeigt, dass die Sterblichkeit aufgrund jeglicher Ursache in den 5 Jahren nach der Reparatur bei gebrechlichen Operationskandidaten hoch ist, obwohl die perioperative Sterblichkeit relativ günstig ist und die aortenbedingten Todesfälle reduziert werden.1,2 Die Auswahl der Patienten ist daher von entscheidender Bedeutung, wenn durch die elektive Reparatur von thorakalen Aneurysmen Überlebensvorteile erzielt werden sollen. Es ist bekannt, dass präoperative Faktoren die Lebenserwartung nach der Operation beeinflussen, aber über die Auswirkungen perioperativer Komplikationen auf das spätere Überleben wurde nicht berichtet.

Patienten, die sich einer elektiven thorakalen Aneurysmareparatur unterzogen, wurden aus dem aktualisierten MOTHER (Medtronic Thoracic Endovascular Registry) untersucht, das 7 klinische Studien und 1 institutionelle Serie umfasst.3 Patienten mit aneurysmatischer chronischer Aortendissektion wurden ausgeschlossen. Perioperative Komplikationen wurden als neurologisch, kardial, renal, respiratorisch oder durch das Zugangsgefäß bedingt klassifiziert. Bei allen klinischen Studien wurden unerwünschte Ereignisse im Rahmen der Datenerfassung der Studie gemeldet und von einem Prüfgremium gemäß dem Studienprotokoll beurteilt. Für die Kohorte des St. George’s Vascular Institute wurden alle unerwünschten Ereignisse von zwei erfahrenen Klinikern überprüft und nach Diskussion klassifiziert. Die mit jeder Komplikation verbundene 30-Tage-Sterblichkeitsrate wurde berechnet, was der Rate der nicht geretteten Patienten entspricht, und es wurde eine Kaplan-Meier-Analyse durchgeführt, um die Auswirkung jeder Komplikation auf das Langzeitüberleben zu bestimmen. Die kumulative Wirkung mehrerer Komplikationen wurde untersucht, und es wurde ein Grenzwert festgelegt, der die Gruppe in Patienten mit hohem oder niedrigem Risiko für die Gesamtmortalität einteilte. Die Genehmigung des Institutional Review Board wurde für alle Teilstudien separat eingeholt. Für alle kommerziellen Register wurde eine informierte Zustimmung erteilt, für die institutionelle Fallserie war sie jedoch nicht erforderlich, da sie vom Institutional Review Board als retrospektive Studie eingestuft wurde.

Von den 635 Patienten, die aus dem MOTHER-Register in die Studie aufgenommen wurden, hatten 38,5 % ≥1 Komplikation und 14,6 % >1. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 3,7 Jahre mit einer Spanne von 0 bis 10,4 Jahren. Neurologische Komplikationen traten bei 10,5 % der Patienten auf, respiratorische Komplikationen bei 11,4 %, kardiale Komplikationen bei 8,5 %, Nierenkomplikationen bei 6,1 % und Zugangskomplikationen bei 21,7 %. Alle Kategorien von Komplikationen waren mit einer erhöhten Sterblichkeit innerhalb der ersten 30 Tage und während der 5-Jahres-Follow-up-Periode verbunden (log-rank P<0,001), mit Ausnahme von zugangsbedingten Komplikationen (P=0,012). Die frühen Sterblichkeitsraten betrugen 7,2 %, 15,5 %, 21,4 % bzw. 25 % für Patienten mit 1, 2, 3 bzw. 4 Komplikationen. Die 5-Jahres-Überlebensrate nahm bei Patienten mit kumulativen Komplikationen sukzessive ab (Abbildung). Diejenigen, bei denen ≥2 Komplikationen auftraten, hatten eine signifikant schlechtere Spätüberlebenszeit als andere Patienten, mit einer geschätzten mittleren Überlebenszeit von 3,2 (95 % Konfidenzintervall, 2,6-3,9) gegenüber 7,2 (95 % Konfidenzintervall, 6,6-6,8) Jahren bei denjenigen, die keine Komplikationen aufwiesen (log-rank P<0,001). Die Überlebensrate war auch dann verringert, wenn Patienten, die ≤90 Tage nach der Operation starben, aus der Überlebensanalyse herausgenommen wurden. Die Cox-Regressionsmodellierung zeigte, dass Nierenkomplikationen (Odds Ratio, 2,1; 95 % Konfidenzintervall, 1,5-3,0) und neurologische Komplikationen (Odds Ratio, 2,7; 95 % Konfidenzintervall, 1,8-4,3) den größten Einfluss auf das Langzeitüberleben hatten, das unabhängig von allen präoperativen Prädiktoren war.

Diese Studie zeigt, dass nicht-tödliche perioperative Komplikationen nach einer thorakalen Aneurysmareparatur mit einem schlechten Langzeitüberleben verbunden sind. Darüber hinaus tritt in der perioperativen Phase eine erhebliche Frühsterblichkeit auf. Bei Patienten, die ≥2 Komplikationen erlitten, kam es sowohl in der unmittelbaren postoperativen Phase als auch während der 5-Jahres-Nachbeobachtung zu einer deutlichen Verringerung der Überlebensrate. Dieser Effekt bleibt auch dann bestehen, wenn frühe Todesfälle ≤90 Tage nach der Operation aus der Überlebensanalyse herausgenommen werden.

Diese Ergebnisse sind bedeutsam, weil der Erfolg einer elektiven Aneurysma-Operation nicht nur davon abhängt, dass die Patienten den ersten Eingriff überleben, sondern auch davon, dass sie länger leben, als sie es mit einem unbehandelten Aneurysma getan hätten. Ist keine dieser Bedingungen erfüllt, könnte die Operation als unnötig und potenziell schädlich angesehen werden. Es ist möglich, dass einige Patienten eine geringere Lebenserwartung haben, die auf die Operation selbst zurückzuführen ist, und dass sie ohne Operation länger gelebt hätten, obwohl ihr Aneurysma die traditionelle Größenschwelle für einen Eingriff überschritten hat.4

Es könnte eine Möglichkeit geben, die Überlebensrate zu verbessern, indem Komplikationen vorhergesehen und verhindert werden. Kürzlich wurde nachgewiesen, dass ein robustes System zur präoperativen Beurteilung, das die Überprüfung durch geeignete perioperative Spezialisten wie Intensivmediziner und Geriatrie-Spezialisten einschließt, die Häufigkeit von Komplikationen bei älteren Patienten, die eine Gefäßoperation benötigen, verringert.5 Alle Patienten sollten über einen sorgfältig dokumentierten präoperativen Plan verfügen, der allen, die sie während der perioperativen Phase betreuen, klar zugänglich ist.

Eine Einschränkung dieser Studie besteht darin, dass alle Patienten an klinischen Studien teilnahmen, in denen bestimmte Geräte untersucht wurden. Aus diesem Grund war die Datenerhebung prospektiv, und die Dokumentation der unerwünschten Ereignisse wurde von einem Ausschuss sorgfältig beurteilt.5

Benjamin O. Patterson, PhDKate Stenson, MDMatthew Grima, MDJorg de Bruin, MDNawaf Al-Subaie, MDIan M. Loftus, MDMatt M. Thompson, MDPeter J. Holt, PhD

Danksagungen

Die Autoren danken Debora Shaver und Victoria Rendon bei Medtronic für die Unterstützung bei der Datenübertragung und -verwaltung.

Fußnoten