Randgeschwüre nach Roux-en-Y-Magenbypass: Schmerz für den Patienten… Schmerz für den Chirurgen

von Camellia Racu, MD, MPH; Amir Mehran, MD, FACS, FASMBS

Bariatric Times. 2010;7(1):23-25

Abstract

Mit der steigenden Zahl von Roux-en-Y-Magenbypässen, die weltweit durchgeführt werden, müssen Allgemeinchirurgen mit einer ebenso steigenden Zahl von Früh- und Spätkomplikationen rechnen. Marginal- oder Anastomosegeschwüre machen die Mehrheit dieser Fälle aus und machen bis zu 52 Prozent der postoperativen Komplikationen aus. Marginalulzera sind ein schwieriges Problem, das eine erhebliche Morbidität bei postoperativen bariatrischen Patienten verursachen kann. Ihre Ätiologie ist nach wie vor schwer fassbar und möglicherweise multifaktoriell, wobei sowohl exogene als auch intrinsische oder technische Faktoren eine Rolle spielen. Darüber hinaus ist die Vorbeugung zwar der Schlüssel, aber oft schwer zu erreichen. Während die meisten dieser Arten von Geschwüren auf eine medizinische Therapie ansprechen, gibt es eine ausgewählte Gruppe von Patienten, die trotz angemessener medizinischer Behandlung weiterhin an symptomatischen, nicht heilenden Geschwüren leiden und einen chirurgischen Eingriff benötigen. Die aktuelle Literatur enthält nicht viel zum Thema der optimalen chirurgischen Behandlung von marginalen Ulzera, die auf eine medizinische Therapie nicht ansprechen, was vielleicht die unklare Ätiologie von marginalen Ulzera widerspiegelt. Diese Übersichtsarbeit soll das aktuelle Wissen über marginale Ulzera zusammenfassen, beginnend mit der Diagnose und der medizinischen Behandlung, und sich auf aktuelle Ansätze zur chirurgischen Behandlung, einschließlich innovativer Techniken, konzentrieren. Ziel ist es, Risikofaktoren zu erkennen, die Therapietreue der Patienten zu fördern und sich mit den chirurgischen Optionen und Präventivmaßnahmen vertraut zu machen.

Schlüsselwörter
Randgeschwüre, Magengeschwüre, anastomotische Geschwüre, Magenbypass-Operation, Roux-en-Y-Magenbypass, bariatrische Chirurgie

Finanzierung:
Die Autoren haben keine finanziellen Angaben, die für den Inhalt dieses Artikels relevant sind.

Epidemiologie: Was wissen wir über marginale Ulzera?

M marginale Ulzera sind eine der problematischsten postoperativen Komplikationen nach einem Roux-en-Y-Magenbypass (RYGB). Ein marginales Ulkus oder eine Stomalulzeration bezeichnet die Entwicklung einer Schleimhauterosion an der gastrojejunalen Anastomose, typischerweise auf der jejunalen Seite. Marginalulzera entwickeln sich am häufigsten nach Magenbypass-Operationen, bei denen der Magenrest oder der distale Magen geklammert, aber nicht geteilt wird. Die dokumentierte Inzidenz von marginalen Ulzera ist recht unterschiedlich und liegt zwischen 0,6 und 16 Prozent. Die tatsächliche Inzidenz ist höchstwahrscheinlich viel höher als angegeben, da die dokumentierten Ulzera nur diejenigen darstellen, die bei der Endoskopie identifiziert wurden, und viele von ihnen möglicherweise aufgrund von Symptomen medizinisch behandelt werden, ohne dass jemals eine endoskopische Untersuchung durchgeführt wurde. Csendes et al. veröffentlichten eine prospektive Studie zur routinemäßigen postoperativen endoskopischen Untersuchung, aus der hervorging, dass von den identifizierten marginalen Ulzera 28 Prozent asymptomatisch waren.

Die prospektive Untersuchung der marginalen Ulzera ergab eine interessante Verteilung der Inzidenz über die Zeit: eine hohe Inzidenz von marginalen Ulzera einen Monat nach der Operation und eine niedrige Inzidenz ein oder zwei Jahre nach der Magenbypass-Operation. In einer Studie von Patel et al. entwickelten fünf Prozent ihrer Patienten Randgeschwüre, und bei etwa einem Drittel dieser Patienten war eine erneute Operation erforderlich. Bei der Untersuchung stellte sich heraus, dass 72 Prozent dieser Patienten Magenfisteln hatten.

Eine Reihe von Risikofaktoren wurde identifiziert, die zur Bildung von marginalen Geschwüren beitragen. Rauchen und die Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDS) gehören zu den Hauptverursachern. Darüber hinaus besteht bei Patienten mit großen Magentaschen oder bei Patienten, bei denen die Klammernaht durchbrochen ist, ein hohes Risiko für marginale Ulzerationen. Eine partielle Anastomosenstriktur wurde ebenfalls mit marginalen Ulzerationen in Verbindung gebracht. In einer Studie von Gumbs et al.10 wurde festgestellt, dass bei 19 Prozent der Patienten, die ein marginales Ulkus entwickelten, eine Magen-Darm-Fistel vorlag. Obwohl die Pathogenese nicht eindeutig geklärt ist, wird ein Mechanismus vorgeschlagen, der für die Bildung von Geschwüren verantwortlich ist: eine hohe Säureproduktion oder eine andere Substanz, die die Integrität der Schleimhautbarriere untergräbt. MacLean et al. beschrieben „Nahtgeschwüre“, bei denen permanentes Nahtmaterial für die Erosion der Schleimhaut verantwortlich ist. Es wurde festgestellt, dass der Wechsel von permanentem zu resorbierbarem Nahtmaterial das Auftreten von postoperativen Randgeschwüren deutlich verringert. Andere Faktoren wie Alkoholkonsum, Steroide, Helicobacter pylori, Non-Adhärenz und chronische Antikoagulation können zu postoperativen marginalen Ulzerationen führen. Der genaue Zusammenhang zwischen H. pylori und der Entwicklung von Randgeschwüren ist unklar; Forscher haben dieses Bakterium jedoch als Risikofaktor identifiziert.

Während die genaue Ätiologie von Randgeschwüren unklar bleibt, wurden einige Mechanismen postuliert. NSAIDS führen zu einer Schädigung der Schleimhaut, Rauchen verursacht eine Ischämie der Schleimhaut, und Fremdkörper (Nahtmaterial oder Klammern) können zu einem Zusammenbruch der Schleimhaut und einer Ulzeration führen. Ein stark saures Milieu kann durch ein erweitertes Magenreservoir entstehen, oder im Falle einer Magenfistel kann die im Restmagen produzierte Säure über die Fistel in den Magenpouch refluxieren und die Integrität der Schleimhaut zerstören. Das Jejunum unmittelbar distal der gastrojejunalen Anastomose ist in dieser Säure gebadet, und da es nicht über die Säurepufferkapazität des Duodenums verfügt, wird es anfällig für die Bildung von Geschwüren.

Csendes et al. schlugen mehrere Erklärungen für marginale Geschwüre vor, die sich in der frühen postoperativen Phase entwickeln. In den ersten 3 bis 4 Wochen nach der Operation ist es unwahrscheinlich, dass die wenigen Parietalzellen des kleinen Magenpouches zu viel Säure produzieren, um ein Geschwür zu verursachen. Bei den Magenbypass-Operationen, bei denen der Magenrest erhalten blieb, wurde eine signifikant höhere Inzidenz von Geschwüren festgestellt, während bei der Entfernung des Magenrests weniger marginale Geschwüre auftraten. Es wurde vermutet, dass dieser technische Unterschied eine entscheidende Rolle bei der Entstehung von marginalen Geschwüren nach einem Magenbypass spielt. Andere Erklärungen umfassen die Verwendung von Elektrokauter, ein Element der Ischämie, eine entzündliche Reaktion auf die chirurgische Naht, selbst wenn sie resorbierbar ist, und eine gewisse Verbindung mit einer partiellen anastomotischen Striktur, ebenfalls als Reaktion auf eine Entzündungsreaktion.

Spät auftretende anastomotische Geschwüre, die typischerweise ein Jahr oder später nach einer Magenbypass-Operation auftreten, werden in der Mehrzahl der Literatur als marginale Geschwüre beschrieben. Diese Entität wird in der Regel durch eine hohe Magensäureproduktion verursacht, die wahrscheinlich auf eine große Magentasche zurückzuführen ist, die entweder zum Zeitpunkt der Konstruktion angelegt wurde oder sich im Laufe der Zeit erweitert hat, was zu einer erhöhten Parietalzellmasse führt. Diese späten Anastomosegeschwüre neigen zu aggressivem Verhalten und können zu akuter Perforation oder schweren Blutungen führen, die einen dringenden chirurgischen Eingriff erforderlich machen.

Diagnose: Wie erkennt man marginale Ulzera?
Patienten nach einem Magenbypass zeigen oft eine Konstellation von Symptomen des oberen Gastrointestinaltrakts, die schwer zu interpretieren und zu differenzieren sind. Patienten mit marginalen Ulzera zeigen typischerweise Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen sowie in extremeren Fällen Hämatemesis, Stomaobstruktion oder sogar Perforation. Im Jahr 2008 berichteten Patel et al., dass Bauchschmerzen mit 66,6 Prozent die häufigste Form der Instabilität sind, die zu einer chirurgischen Revision führt. Wenn diese Patienten also mit unklaren abdominalen Symptomen kommen, ist eine gezielte und gründliche Untersuchung erforderlich.

Die Endoskopie ist die diagnostische Untersuchung der Wahl. Lee et al. wiesen nach, dass die Endoskopie bei der Beurteilung postoperativer oberer gastrointestinaler Symptome genau ist; ebenso erwies sie sich als sicher und wirksam bei der Behandlung von Komplikationen nach einem Magenbypass. Bei der Endoskopie sollten Biopsien zur Untersuchung auf H. pylori durchgeführt werden. Die Untersuchung auf gastro-gastrale Fisteln sollte ebenfalls durchgeführt werden, und zwar sowohl bei der Endoskopie als auch mit einer oberen gastrointestinalen Serie, die auch linksseitige Dekubitus-Aufnahmen umfassen sollte. Lee et al.7 fanden außerdem heraus, dass Patienten, die früh in der postoperativen Phase, d. h. weniger als drei Monate, mit oberen gastrointestinalen Symptomen vorstellig werden, mit größerer Wahrscheinlichkeit abnorme Befunde in der oberen Endoskopie aufweisen. Bei 15,8 Prozent der Patienten, die wegen oberer gastrointestinaler Symptome endoskopisch untersucht wurden, wurden Randgeschwüre festgestellt. Bei 70 Prozent aller symptomatischen Patienten, die sich einer oberen Endoskopie unterzogen, wurde eine Anomalie im Zusammenhang mit ihrer Magenbypass-Operation festgestellt. Allerdings entwickelten nur 4,7 Prozent der Patienten, die sich in den ersten drei Monaten einer Endoskopie unterzogen, Randgeschwüre, während 26 Prozent nach den ersten drei Monaten identifiziert wurden.

Medizinisches Management: Welche medizinischen Therapien stehen zur Verfügung und wie wirksam sind sie?
Die Behandlung eines marginalen Ulkus hängt von seiner Ätiologie ab. Für Raucher ist eine Raucherentwöhnung unerlässlich. Der Einsatz von Protonenpumpeninhibitoren in der unmittelbaren postoperativen Phase, also in den ersten 3 bis 4 Monaten, ist aus prophylaktischer Sicht von entscheidender Bedeutung. Die Dauer der Therapie ist nicht universell und hängt größtenteils vom Programm ab, variiert aber von der ersten postoperativen Krankenhauseinweisung über die ersten Monate bis zur Normalisierung der oralen Aufnahme. Bei einem durch Symptome oder Endoskopie nachgewiesenen marginalen Ulkus besteht die Erstbehandlung in der Gabe eines Protonenpumpeninhibitors und einer Sucralfat-Suspension (1 g orale Flüssigkeit q6h) über einen Zeitraum von 3 bis 6 Monaten. Für eine umfassende Therapie sollte ein Atem- oder Serologietest auf H. pylori durchgeführt werden; die medikamentöse Eradikationsbehandlung umfasst zwei Antibiotika und einen Protonenpumpenhemmer.

Im Jahr 2009 stellten Lee et al. fest, dass 12 von 1 079 Patienten, die endoskopisch dokumentierte marginale Geschwüre hatten, alle auf eine medikamentöse Behandlung in Form einer oralen Sucralfat-Suspension und einer Protonenpumpenhemmer-Therapie reagierten. Die vollständige Abheilung dieser Geschwüre wurde bei der oberen Endoskopie 2 bis 8 Wochen nach der medikamentösen Behandlung nachgewiesen. Sobald sich Geschwüre gebildet haben, spricht die große Mehrheit der Patienten auf die medikamentöse Therapie an. Bleibt ein marginales Ulkus jedoch unbehandelt oder persistiert es trotz angemessener medizinischer Behandlung, kann es zu einer Strikturbildung und schließlich zu einer Magenausgangsobstruktion führen, die zahlreiche endoskopische Dilatationen erfordert. Daher muss unbedingt beurteilt werden, ob das Ulkus auf die medikamentöse Therapie anspricht und bei einer erneuten Endoskopie Anzeichen für eine Abheilung aufweist. Bei ausbleibender Heilung ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich.

Chirurgische Intervention: Wann ist es an der Zeit zu operieren?
Obwohl marginale Ulzerationen traditionell als relativ seltene Komplikationen nach RYGB angesehen wurden und solche, die eine Revision erfordern, noch seltener sind, zeigen neuere Daten, dass die Reoperationsrate höher ist als ursprünglich angenommen. Zu den chirurgischen Indikationen gehören neben der medizinischen Unverträglichkeit auch Patienten mit einer Magen-Darm-Fistel und einem marginalen Ulkus, Patienten mit chronischer Anämie infolge eines langsamen Blutverlustes aus dem Magen-Darm-Trakt und Patienten mit massiven Blutungen aus dem marginalen Ulkus. Bei Patienten mit einer Magenfistel ist eine chirurgische Abtrennung des Pouches vom Restmagen oder eine Restgastrektomie erforderlich. Ein alternativer Ansatz ist die obere Endoskopie mit Fibrinapplikation zur Abdichtung der Fistel. Darüber hinaus ist die Endoskopie auch für die Entfernung von Fremdkörpern wie Nähten oder Klammern nützlich, die die Heilung der Geschwüre behindern. Bei medizinischer Unheilbarkeit besteht die chirurgische Standardbehandlung in der Resektion des gesamten Ulkusbetts an der Gastrojejunostomie und der Rekonstruktion der Anatomie durch eine neue Gastrojejunostomie. Das Vorhandensein eines marginalen Ulkus und einer nicht heilenden Magen-Darm-Fistel erfordert in der Regel eine sofortige chirurgische Behandlung. Bei einem einfachen marginalen Ulkus ist ein chirurgischer Eingriff indiziert, wenn die Ulkus-Symptome trotz maximaler Protonenpumpeninhibitor-Therapie und Sucralfat über drei Monate anhalten, ohne dass es zu einer Abheilung kommt, Risikofaktoren wie Rauchen und NSAIDS eliminiert wurden und der Ernährungszustand des Patienten optimiert wurde.

Optionen für die chirurgische Behandlung
Die Revision eines Magenbypasses zur Behandlung eines marginalen Ulkus kann entweder offen oder laparoskopisch durchgeführt werden; dies hängt weitgehend von der Erfahrung des Chirurgen mit Revisionen in der bariatrischen Chirurgie und fortgeschrittener Laparoskopie sowie von der Vorgehensweise bei der Erstoperation des Patienten ab. Nguyen et al. beschrieben, dass die Revisionsoperation bei marginalen Ulzera die Resektion der Gastrojejunostomie mit dem Ulkus und die Rekonstruktion beinhaltet. Wenn technisch möglich, wird der laparoskopische Ansatz bevorzugt, da er weniger postoperative Schmerzen, eine schnellere Erholung und weniger Wundkomplikationen mit sich bringt. Die Technik umfasst das Einsetzen von fünf Trokaren, das Lösen von Adhäsionen zwischen Magen und Leber, das Zurückziehen der Leber, das Herauslösen des Magenbeutels aus dem Magenrest, die vollständige Mobilisierung des Rouxschen Glieds und, falls es sich in retrokolischer Position befindet, dessen Teilung 3 bis 5 cm distal der Gastrojejunostomie, um es in die antekolische Position zu bringen. Anschließend wird der Magenbeutel mobilisiert, geteilt und 1 cm oberhalb der Gastrojejunostomie durchtrennt, um den ulzerierten Teil zu entfernen, gefolgt von einer Reanastomose mit einem linearen oder zirkulären Stapler. Bei Verwendung des zirkulären Staplers wird ein 25-mm-Amboss über den transoralen Weg in die Magentasche eingeführt. Der zirkuläre Stapler wird transabdominell eingeführt und durch die Öffnung im Rouxschenkel platziert. Die Gastrojejunostomie wird durch Annäherung des Ambosses im Pouch an den zirkulären Stapler im Rouxschenkel angelegt. Die im Jejunum belassene Enterotomie wird mit einem linearen Klammernahtgerät verschlossen. Eine intraoperative Endoskopie wird durchgeführt, wobei die Gastrojejunostomie unter Wasser getaucht wird, um die Anastomose auf Luftlecks zu prüfen. Am ersten postoperativen Tag (POD 1) wird der Patient einer Gastrografin-Untersuchung des oberen Gastrointestinaltrakts unterzogen, um die rekonstruierte Anatomie abzugrenzen und ein Leck oder eine Obstruktion auszuschließen. Wenn die Untersuchung normal ausfällt, wird der Patient auf eine bariatrische Flüssigdiät umgestellt und am zweiten Tag mit einem Protonenpumpenhemmer für die ersten 6 bis 8 Wochen nach der Operation entlassen.

Die folgenden Kernpunkte wurden in der Literatur als Schlüsselelemente der laparoskopischen revisorischen bariatrischen Chirurgie bei marginalen Geschwüren herausgearbeitet. Der Einsatz der intraoperativen Endoskopie ist für die revisorische bariatrische Chirurgie von entscheidender Bedeutung, da sie zur Klärung der Anatomie beiträgt, einschließlich des Magenbeutels, der Gastrojejunostomie und des distalen Jejunums. Darüber hinaus erleichtert die Endoskopie die Dissektion des betreffenden Bereichs, dient als Leitfaden für die vollständige Resektion der ulzerierten Region und kann zur Prüfung der neu gebildeten Anastomose auf eine Undichtigkeit verwendet werden. An der University of California Los Angeles legen wir den ersten Magenbeutel mit dem pars flaccida-Zugang zum kleinen Magenbeutel an. Bei der Pars-Flaccida-Technik wird das oft transparente Omentum minor, das sich über den Schwanzlappen der Leber legt, durchstochen und geteilt. Die Gefäße im Omentum minor werden durchtrennt, wobei darauf geachtet wird, die linke Leberarterie zu erhalten. Dieses Fenster zum kleinen Beutel ermöglicht einen retrogastrischen Tunnel zur gastroösophagealen Kreuzung, wodurch der His-Winkel freigelegt wird. Wenn bei Revisionen das Fenster zur unteren Kurve des Magens durch eine frühere Dissektion verödet ist, kann der kleine Sack von der großen Kurve aus mit einem retrograden Tunnelmanöver erreicht werden, wobei darauf zu achten ist, dass die Gefäße der unteren Kurve nicht verletzt werden. Wenn der Magenrest bei der ursprünglichen Operation nicht vom Magenbeutel getrennt wurde, wird der Magen mit einem linearen endoskopischen Stapler durchtrennt und ein neuer Beutel angelegt, der klein ist und den Fundus ausschließt. Neben der Korrektur der Unterbrechung der Stapellinie müssen intraoperativ auch die Größe und die Ausrichtung des Beutels überprüft und korrigiert werden. Wenn keine anderen technischen Anomalien oder externen Risikofaktoren festgestellt werden, empfehlen St. Jean et al. die Durchführung einer trunkalen Vagotomie, um die potenziell hohe Parietalzellverteilung im Magenpouch zu berücksichtigen. Die meisten bariatrischen Chirurgen sprechen sich jedoch nicht für eine Stammvagotomie aus.

Bei einem perforierten marginalen Ulkus hat sich die diagnostische Laparoskopie mit Reparatur als sicher und erfolgreich erwiesen, insbesondere in den ersten 24 Stunden nach der Diagnose und bei Patienten ohne Anzeichen einer Sepsis oder hämodynamischen Instabilität. Der erste Schritt ist eine gründliche Untersuchung durch Mobilisierung des Restmagens, des Zwölffingerdarms und des Rouxschenkels, um die Quelle der Perforation zu identifizieren. Nach der Identifizierung wird die Perforation mit einem jejunalen und omentalen Flicken überbrückt. Andere plädieren für einen primären Verschluss mit resorbierbarem Nahtmaterial, eine Verstärkung mit einem Ligamentum gastrosplenicum und Fibrinversiegelung sowie das Einlegen einer geschlossenen Absaugung. Wenn eine laparoskopische Reparatur nicht sicher durchgeführt werden kann, sollte der Operationsplan auf offene Weise durchgeführt werden. Ist ein primärer Verschluss nicht möglich, ist die Spülung und Drainage der nächste geeignete Ansatz. Besteht der Verdacht auf eine Ischämie als Ursache für das perforierte marginale Ulkus, ist eine vollständige Rekonstruktion der Gastrojejunostomie angezeigt. Wenn außerdem eine übermäßige Parietalzellmasse als Ursache des Ulkus vermutet wird, wird eine trunkale Vagotomie mit oder ohne Revision des Magenbeutels empfohlen.

In unserer Einrichtung werden Patienten, die Oberbauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Hämatemesis oder orale Unverträglichkeit zeigen, einer oberen Endoskopie unterzogen und mit einer Therapie aus Protonenpumpenhemmern und Sucralfat begonnen, gefolgt von einer erneuten Endoskopie in acht Wochen. Bessern sich die Symptome nicht innerhalb von drei Monaten oder heilt das marginale Ulkus nicht ab, ist dies eine Indikation für einen chirurgischen Eingriff. Zu den präoperativen Anforderungen unserer Praxis sowohl für die Erst- als auch für die Revisionsoperation gehören die obligatorische Aufgabe des Rauchens für mindestens drei Monate und der Nachweis der Rauchfreiheit durch Serologie.

Einer unserer Patienten hatte vier Monate nach der laparoskopischen RYGB (antekolischer und antegastrischer Zugang) die maximale medikamentöse Therapie versagt und benötigte eine Revision der Gastrojejunostomie zur Behandlung des marginalen Ulcus. Um das marginale Ulkus dieses Patienten zu behandeln, experimentierten wir mit einem neuen Ansatz, den wir hier beschreiben. Intraoperativ stellten wir fest, dass das Ulkus an der vorderen gastrojejunalen Wand in das linke laterale Segment der Leber perforiert war; wir glauben, dass dies der Grund dafür war, dass das Ulkus mit medizinischer Behandlung nicht abheilte. Wir revidierten die Anastomose, indem wir die vordere ulzerierte Wand entfernten und den Defekt in erster Linie durch Annäherung des Magenbeutels an die Jejunalwand mit resorbierbarem Nahtmaterial in zwei Schichten reparierten. Wir waren in der Lage, diese begrenzte Revision durchzuführen, da die übrige Anatomie intakt erschien und die hintere Stapellinie der Gastrojejunostomie gesund und gut vaskularisiert war. Dieser innovative Ansatz ermöglichte es uns, das nicht heilende marginale Ulkus zu behandeln und gleichzeitig eine größere Rekonstruktion zu vermeiden, die möglicherweise eine Ösophago-Jejunal-Anastomose und sogar eine Thorakotomie erfordern würde. Der Patient erholte sich gut und blieb in der unmittelbaren postoperativen Phase asymptomatisch. Die Wirksamkeit und Langlebigkeit dieses Ansatzes erfordert jedoch eine langfristige Nachbeobachtung.

Ergebnisse: Wie erfolgreich sind unsere Maßnahmen?
Patel et al. fanden heraus, dass 87 Prozent ihrer 39 Patienten, die wegen marginaler Ulzerationen revidiert werden mussten, nach der revidierten Operation symptomfrei blieben. Bei Nichtrauchern mit marginalen Ulzerationen ist die operative Behandlung sehr erfolgreich, wenn es um die endgültige Beseitigung der Symptome geht. In einem Vergleich zwischen offener und laparoskopischer RYGB ist die Rate der Patienten, die wegen marginaler Ulzerationen operiert werden müssen, bei denjenigen, die sich einer offenen RYGB unterzogen haben, viel höher: 2,1 Prozent gegenüber 0,6 Prozent nach einer laparoskopischen RYGB (p<.0025).

Vorbeugung
Die beste Therapie besteht darin, die Entstehung von Geschwüren von vornherein zu verhindern. Zu den Empfehlungen gehören die Raucherentwöhnung und das Absetzen von NSAIDS, Steroiden und chronischer Antikoagulation vor der RYGB. Bei Patienten, die auf NSAIDS oder Steroide angewiesen sind, kann anstelle der RYGB auch eine laparoskopische Sleeve-Gastrektomie angeboten werden. Außerdem können prophylaktische Maßnahmen ergriffen werden, indem alle RYGB-Patienten drei Monate lang postoperativ routinemäßig mit Protonenpumpenhemmern behandelt werden. Programme, die marginale Geschwüre mit hochdosierten Protonenpumpenhemmern vollständig behandeln konnten, haben auch eine prophylaktische PPI-Therapie für alle Patienten nach der Operation eingeführt. Von den Patienten, die sich einer Routinetherapie unterzogen, entwickelten sich während der kurzen Nachbeobachtungszeit der Studie keine marginalen Ulzera.

Auch einige Programme verlangen als Vorsichtsmaßnahme eine routinemäßige obere Endoskopie. Präoperative Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) mit Biopsien für H. pylori werden durchgeführt, und positive Patienten werden vor der bariatrischen Operation behandelt. Eine gegenteilige Ansicht würde argumentieren, dass dies eine erhebliche finanzielle Belastung für das Gesundheitssystem darstellt, und das bei relativ geringer Ausbeute, sowohl in Bezug auf die Identifizierung bösartiger Magenläsionen als auch in Bezug auf die Verhinderung der postoperativen Ulkusbildung. In unserer Einrichtung werden symptomatische Patienten oder Patienten mit schwer kontrollierbarer gastroösophagealer Refluxkrankheit selektiv einer präoperativen EGD unterzogen, und Anomalien wie Geschwüre und H. pylori müssen vor der bariatrischen Chirurgie behandelt werden.

Eine Reihe von technischen Aspekten kann auch unter dem Gesichtspunkt der Prävention betrachtet werden. Um eine anastomotische Ischämie zu minimieren, ist die Durchführung der Gastrojejunostomie mit der richtigen chirurgischen Technik von entscheidender Bedeutung; dazu gehören die spannungsfreie Annäherung des Gewebes, eine sorgfältige Dissektion und die Gewährleistung, dass die Blutversorgung des Magens und des Jejunums unverändert bleibt. Was den Magenbeutel betrifft, so sollte seine Konstruktion den Fundus ausschließen, so dass die verbleibende Parietalzellmasse und das Potenzial zur Säureproduktion minimiert werden. Manche argumentieren auch, dass sich ein großer Fundus ausdehnen kann, wodurch die restriktive Rückkopplung aufgehoben wird und es zu einer Gewichtszunahme kommt. Darüber hinaus können wiederholte bariatrische Revisionen zu einer beeinträchtigten Durchblutung einer neuen Anastomose führen, was für den Patienten ein hohes Risiko für marginale Ulzerationen bedeutet.

Die Vermeidung von resorbierbarem Nahtmaterial reduziert nachweislich die Entwicklung von marginalen Ulzerationen.

Außerdem können Nitinol-Anastomosenclips als Alternative zu Nahtmaterial oder Klammern für die Herstellung der Gastrojejunostomie dienen. Die Beseitigung solcher Fremdkörper, die als Nidus für marginale Ulzerationen dienen können, ist ein Schlüsselelement für die Abheilung eines Ulkus. Nitinol, das in der Herzchirurgie verwendet wird, wird auch in der inzisionslosen Chirurgie oder der Chirurgie mit natürlicher Öffnung zur endoskopischen Herstellung von Darmanastomosen eingesetzt, um die komplexe Aufgabe der laparoskopischen intrakorporalen Naht zu wiederholen. Der angebliche Vorteil von Nitinol-Clips besteht darin, dass sie nicht ulzerogen sind, so dass durch ihre Verwendung marginale Geschwüre vermieden werden können. Tucker et al. veröffentlichten die Ergebnisse einer Nitinol-Kompressionsanastomoseklemme für Darmanastomosen bei der offenen RYGB bei Schweinen. Nach zwei Monaten waren die Anastomosen mit einer vollständigen Schleimhautauskleidung und ohne Anzeichen von Strikturen abgeheilt. Diese Lösung würde dazu dienen, die derzeitigen Anastomosierungsmethoden zu revolutionieren und möglicherweise das RYGB-Komplikationsprofil zu verändern, indem zumindest die technische Komponente, die zu Geschwüren und damit verbundenen Strikturen beiträgt, beseitigt wird.

Schlussfolgerung
Die Zahl der jährlich durchgeführten RYGB-Eingriffe ist in den letzten Jahren dramatisch gestiegen. Da diese Zahl sowohl in den Vereinigten Staaten als auch weltweit weiter ansteigt, ist die Fähigkeit, postoperative Symptome des oberen Gastrointestinaltrakts, wie z. B. Randgeschwüre, zu erkennen und zu behandeln, von entscheidender Bedeutung. Dies erfordert eine enge Zusammenarbeit mit unseren gastroenterologischen Kollegen, die mit der Anatomie von Magenbypass-Patienten vertraut sein müssen und über das Fachwissen verfügen müssen, um die besonderen postoperativen Komplikationen dieser Patienten zu erkennen und zu behandeln. Ebenso ist ein hoher Verdachtsindex und die Erkennung einer fehlgeschlagenen medizinischen Behandlung erforderlich, damit Patienten mit hartnäckigen Geschwüren ohne unnötige Verzögerungen einer angemessenen chirurgischen Behandlung unterzogen werden.

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