Refraktive akkommodative Esotropie

Gina M. Rogers, MD und Susannah Q. Longmuir, MD

Januar 26, 2011

Hauptbeschwerde: Schielen

Aktuelle Krankheitsgeschichte: Der Patient ist ein 4-jähriger Junge, der sich ursprünglich im Alter von 2 Jahren bei einem externen Augenarzt vorstellte, nachdem seine Eltern festgestellt hatten, dass seine Augen schielen. Das Schielen wurde erstmals einige Wochen vor diesem Besuch festgestellt. Er wurde untersucht und erhielt eine Brille, die zu einer teilweisen Besserung des Schielens führte. In den darauffolgenden 2 Jahren wurde seine Sehstärke bei Bedarf von einem externen Anbieter angepasst. Seine Mutter holt eine zweite Meinung ein, um sicherzustellen, dass sein Zustand angemessen behandelt wird. Die Mutter berichtet, dass der Patient seine Brille gut trägt. Sie sieht gelegentlich Kreuzungen mit der Brille. Er wurde noch nie gepatcht. Ansonsten ist er gesund, wächst und entwickelt sich normal.

Medizinische Vorgeschichte:

Er wurde ohne Komplikationen durch eine normale spontane vaginale Entbindung geboren.

Chirurgische Vorgeschichte:

Keine

Familiäre Vorgeschichte:

Kein Schielen oder vererbte Augenkrankheiten bekannt

Augenuntersuchung: Alter 2

Sehschärfe ohne Korrektur:

• OD: 20/80
• OS: 20/80

Pupillen: Gleichmäßig rund und lebhaft reaktiv. Kein relativer afferenter Pupillendefekt.

Stereopsistest: Nicht testbar

Schielprüfung: Alternate Cover Testing

• Motilität: Volle OU
• Esotropie (ET): 30 Prismen Dioptrien in der Ferne
• Esotropie (ET): 25 Prismen Dioptrien in der Nähe

Kykloplegische Refraktion:

• OD: +3.75 D Sphäre
• OS: +3,50 D + 0,50 D x 090

Lichtlampenuntersuchung: Innerhalb normaler Grenzen OU

Dilatierte Fundusuntersuchung: Innerhalb normaler Grenzen OU

Augenuntersuchung: Alter 4

Sehschärfe mit Korrektur: HOTV

• OD: 20/20
• OS: 20/20

Pupillen: Gleichmäßig rund und reaktionsfreudig. Kein relativer afferenter Pupillendefekt.

Stereopsis-Test*:

• Titmusfliege (Abb. 1): Stereopsis vorhanden
  
  Abb. 1: Titmusfliege Test
• Tiere: 2/3 identifiziert
• Kreise: 2/9 identifiziert

Brillenträger:

• OD: +4.00 D Kugel
• OS: +3,25 D + 0,75 D x 100

Kykloplegische Überrefraktion:

• OD: +0.50 D sphere
• OS: +0,75 D Sphäre

Strabismusuntersuchung: Alternativer Prismenabdeckungstest

Abbildung 2: Blickbilder ohne Korrektur

Abbildung 3: Vergleich der Ausrichtung ohne und mit Korrektur

Allgemein: Normale Stimmung und Verhalten; kein Nystagmus oder abnorme Kopfhaltung

Spaltlampenuntersuchung: Normale OU

Dilatierte Fundusuntersuchung: Makula, Gefäße und Peripherie normal OU. Verhältnis von Kelch zu Scheibe 0,2 OU.

Diagnose: Refraktive akkommodative Esotropie

Diskussion

Akkkommodative Esotropie ist definiert als die konvergente Abweichung der Augen, die mit der Aktivierung des Akkommodationsreflexes einhergeht. Sie wird klassischerweise in drei Kategorien unterteilt:

• Refraktive akkommodative Esotropie (niedriges akkommodatives Konvergenz/Akkommodationsverhältnis oder AC/A-Verhältnis von weniger als 5),
• Nicht refraktive akkommodative Esotropie (hohes AC/A-Verhältnis) und
• Partiell akkommodative Esotropie.

Die akkommodative Esotropie ist die häufigste Ursache für Esotropie im Kindesalter.

Diese Esodeviationen haben gemeinsame Merkmale. Alle akkommodativen Esotropien werden erworben und beginnen im Allgemeinen im Alter zwischen 6 Monaten und 7 Jahren, im Durchschnitt im Alter von 2,5 Jahren. Seltene Fälle wurden im Alter von 3 Monaten bis 11 Jahren gemeldet. Zu Beginn ist die Abweichung in der Regel intermittierend, wird aber in den folgenden Wochen bis Monaten konstant. Es ist nicht ungewöhnlich, eine Anamnese von Krankheit, Trauma oder Müdigkeit als auslösenden Faktor für das Auftreten der Abweichung zu erhalten. Oft gibt es eine familiäre Vorbelastung mit Strabismus. Studien deuten darauf hin, dass etwa 77 % der Patienten mit akkommodativer Esotropie einen Verwandten ersten oder zweiten Grades mit der gleichen Erkrankung haben. Allein unter den Verwandten ersten Grades liegt die Prävalenz der akkommodativen Esotropie bei 23 %; daher ist es wichtig, Geschwister untersuchen zu lassen. Diese Abweichungen sind häufig mit Amblyopie verbunden (Hutchison 2004).

Alle Kinder mit neu auftretender Esotropie benötigen eine gründliche Anamnese, eine Überprüfung der Systeme und eine umfassende Untersuchung. Die Untersuchung muss neben einer allgemeinen Augenuntersuchung auch eine Beurteilung des Sehvermögens, der Augenbeweglichkeit, Schielmessungen in der Ferne und in der Nähe sowie eine zykloplegische Refraktion umfassen. Fern- und Nahmessungen sind unerlässlich, um das Verhältnis von akkommodativer Konvergenz zu Akkommodation (AC/A) zu bestimmen. Das AC/A-Verhältnis sollte untersucht werden, wenn eine gute Ausrichtung in der Ferne und eine um mehr als 10 Prismen-Dioptrien erhöhte Abweichung in der Nähe bei voller Korrektur vorliegt. Der nächste Schritt besteht darin, die Akkommodation zu entspannen und die verbleibende Konvergenz zu bestimmen. In der Regel halten wir +3,00-Dioptrien-Gläser über beide Augen und messen erneut die Esodeviation in der Nähe. Die Esodeviation beim Blick durch die +3,00-D-Gläser wird von der ursprünglichen Esodeviation in der Nähe ohne die +3,00-D-Gläser subtrahiert und die Differenz durch +3,00 geteilt. Wenn der Wert größer als 5 ist, hat der Patient ein hohes AC/A-Verhältnis. Die Behandlung kann in diesem Fall eine Bifokalbrille umfassen, wenn sie dem Patienten die Fusion ermöglicht.

Berechnung des akkommodativen Konvergenz/Akkkommodationsverhältnisses (AC/A) nach der Gradientenmethode (Messungen mit und ohne Zusatzlinse werden in derselben Entfernung durchgeführt):

Dieser Fall ist ein Beispiel für eine refraktive akkommodative Esotropie mit normalem AC/A-Verhältnis (bei korrekter Korrektur ist der Patient in der Ferne und in der Nähe orthophor). Der Mechanismus dieser Art von Esodeviation umfasst 3 Faktoren:

• Unkorrigierte Hyperopie,
• Akkommodative Konvergenz und
• Unzureichende fusionelle Divergenz

Die unkorrigierte Hyperopie zwingt den Patienten zu einer übermäßigen Akkomodation, um die Bilder auf der Netzhaut zu fokussieren, was zu einer erhöhten Konvergenz führt. Wenn der fusionelle Divergenzmechanismus des Patienten nicht ausreicht, um die erhöhte Konvergenz zu kompensieren, entsteht eine Esotropie. Im Allgemeinen liegt die Abweichung bei refraktiver akkommodativer Esotropie zwischen 20 und 30 Prismen-Dioptrien, die Abweichung ist in der Ferne und in der Nähe ähnlich, und die durchschnittliche Hyperopie beträgt +4 Dioptrien (Bereich +3,00 bis +10,00 Dioptrien) (BCSC Pediatrics and Strabismus, 2007).

Die Ziele der Behandlung dieser Erkrankung sind die Wiederherstellung der normalen Augenausrichtung, die Aufrechterhaltung einer guten Sehschärfe auf jedem Auge und die Förderung einer guten binokularen Funktion. Die Behandlung besteht in der Verschreibung einer Brillenkorrektur mit dem vollen Ausmaß der durch zykloplegische Retinoskopie ermittelten Hyperopiekorrektur. Eine erhebliche Verzögerung bei der Erstbehandlung nach dem Auftreten der Esotropie erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass sich eine nicht akkommodative Komponente (teilweise akkommodative Esotropie) entwickelt (Mulvihill et al. 2000). Wenn gleichzeitig eine Amblyopie vorliegt, sollte natürlich eine Behandlung eingeleitet werden, um dieses Problem zu beheben.

Für den Augenarzt scheinen die klinische Diagnose und die Behandlung einfach zu sein, aber für die Eltern oder Betreuer ist der Zustand vielleicht nicht so leicht zu verstehen. Viele Eltern verlangen oft eine Operation, weil sie denken, dass dies eine „schnelle Lösung“ ist. Für den typischen Patienten mit refraktiver akkommodativer Esotropie ist die Behandlung eine Brille, keine Operation. Eine Schieloperation ist angezeigt, wenn die optische Korrektur nicht ausreicht, um die normale Ausrichtung der Augen wiederherzustellen. Es ist wichtig, dass sich der Augenarzt die Zeit nimmt, den Mechanismus der Erkrankung zu besprechen, damit der Betreuer des Kindes die Situation verstehen und bei der Behandlung voll mitarbeiten kann. Die Bedeutung des ständigen Tragens einer Brille und einer eventuellen Amblyopie-Behandlung kann gar nicht genug hervorgehoben werden. Um Frustration oder Missverständnissen vorzubeugen, sollte man erwähnen, dass die Augen schielen werden, wenn das Kind keine Brille trägt, weil die Brille die Abweichung kontrolliert und nicht heilt. Es ist auch wichtig, dem Betreuer zu vermitteln, dass es sich um eine langfristige Erkrankung handelt, die eine routinemäßige Überwachung auf Amblyopie erfordert, und dass eine Änderung der Brillenverordnung nicht nur zur Aufrechterhaltung der Sehkraft, sondern auch der Ausrichtung erforderlich sein kann. Auch die Eltern sind häufig besorgt über die Langzeitprognose ihres Kindes. Obwohl der Verlauf des Kindes beim ersten Besuch oder sogar innerhalb weniger Jahre nach Beginn der Behandlung nicht vorhergesagt werden kann, ist es oft hilfreich zu erwähnen, dass einige Kinder von ihrer Brille entwöhnt werden können, während andere eine optische Korrektur benötigen, um die Ausrichtung bis ins Erwachsenenalter beizubehalten. Kontaktlinsen und refraktive chirurgische Eingriffe können eine Option sein, wenn sich das Kind dem Erwachsenenalter nähert.

Differenzialdiagnose:

• Hirnnerv-6-Lähmung
• Duanes-Syndrom
• Basische, akute, und zyklische Esotropie
• Divergenzinsuffizienz
• Spasmus des nahen synkinetischen Reflexes

Zusammenfassung Häufigste Form des Schielens im Kindesalter Frühzeitige Erkennung und Behandlung führt zu den besten Ergebnissen Anfang zwischen 6 Monaten und 7 Jahren, durchschnittlich 2.5 Jahre Die Abweichung beträgt typischerweise 20-30 Prismen-Dioptrien Gleiche Abweichung in der Ferne und in der Nähe (normales AC/A-Verhältnis) Durchschnittliche Hyperopie von +4 Dioptrien	Anzeichen Einwärts Abweichung des Auges Vollständige Beweglichkeit Verbesserung der Augenausrichtung bei richtiger Brillenkorrektur
Symptome Anfang in der Kindheit, Überschreitung vom Betreuer festgestellt Diplopie kann bei älteren Kindern auftreten, verschwindet aber in der Regel, wenn sich auf dem abweichenden Auge ein Suppressionsskotom entwickelt	Behandlung Brille mit voller Hyperopiekorrektur, wie durch zykloplegische Refraktion bestimmt