Schlafapnoe-Syndrom bei Kindern | Annals of Paediatrics
Konzept
Obwohl die erste historische Erwähnung des Schlafapnoe-Syndroms 1898 im British Medical Journal erschien, wurde es erst 1976 von Guilleminault erstmals bei Kindern beschrieben.
Das Schlafapnoe-Syndrom ist definiert als ein Zustand intermittierender nächtlicher Obstruktion der oberen Atemwege, der die normale Ventilation während des Schlafs stört und infolgedessen das normale Schlafmuster verändert. Das physische Zeichen der Obstruktion ist die Apnoe und das Kardinalsymptom des Syndroms ist das Schnarchen.
Apnoe ist definiert als Unterbrechung des Luftstroms für 10 Sekunden. Hört er für weniger als 10 Sekunden auf, wird er als Hypopnoe1 definiert. Es gibt 3 Arten von Atemstillstand und somit 3 Hauptgruppen von Ursachen für dieses Syndrom. Unter obstruktiver Apnoe versteht man eine Apnoe, bei der die Unterbrechung des Atemflusses von thorakoabdominalen Bewegungen, d. h. Atembewegungen, begleitet wird. Bei der zentralen Apnoe kommt es zu einer Unterbrechung des Atemflusses und zu keinen Muskelbewegungen. Bei der gemischten Apnoe handelt es sich um eine Mischung aus beidem.
Dieses Syndrom kann, wenn es sich selbst überlassen bleibt, Komplikationen wie Wachstums- und Lerndefizite und in extremen Fällen ein Cor pulmonale verursachen. Es wurde auch über Bluthochdruck berichtet2-4.
Epidemiologie
Es gibt keine definitiven epidemiologischen Studien bei Kindern. Es wird angenommen, dass sie bei Kindern im Vorschulalter häufiger vorkommt. Die Prävalenz wird auf etwa 2 % geschätzt, und schätzungsweise 3-12 % der Kinder sind Schnarcher5.
Pathophysiologie der obstruktiven Apnoe
Es werden zwei ursächliche Faktoren der obstruktiven Apnoe unterschieden. Zum einen der mechanische Obstruktionsfaktor, d.h. der weiche Gaumen, der Waldeyer-Ring und der Unterkiefer. In diesem Zusammenhang ist darauf hinzuweisen, dass die Größe der Tonsillen oder Polypen nicht immer direkt mit dem Vorhandensein des Syndroms zusammenhängt, da ein weiterer Faktor zu berücksichtigen ist: die Hypotonie der Zungenmuskulatur während des Schlafs, vor allem des Hyoglossus-Muskels. In Tabelle 1 sind die häufigsten Ursachen dieses Syndroms aufgeführt6.
Symptomatik
Es gibt eine breite Palette von Symptomen, die den Verdacht auf dieses Syndrom wecken können, wobei die drei wichtigsten nächtliche Kurzatmigkeit, Schnarchen und Apnoe-Pausen sind. Das Auftreten von Schnarchen ist fast eine Konstante. Atembeschwerden und Apnoe-Pausen können auf eine chirurgische Behandlung hinweisen. Es gibt eine weitere Konstellation von Symptomen, die in der Regel nicht von den Eltern berichtet werden, aber durch eine gezielte Anamnese ermittelt werden können (Tabelle 2).
Im Gegensatz zu dem, was man glauben könnte, wird das Vorhandensein von Atemanstrengungen und/oder Apnoen selbst von Menschen mit sehr niedrigem kulturellen Niveau sehr gut verstanden und erklärt. Im Zweifelsfall ist die Tonbandaufzeichnung der Geräusche des Patienten ein einfaches Verfahren, das valide Informationen über den Schlaf liefern kann7.
Diagnose
Die nächtliche Polysomnographie ist die grundlegende diagnostische Untersuchung bei diesem Syndrom und gilt als Goldstandard8. Hierfür ist eine Schlafstudie erforderlich. Es können verschiedene Aufzeichnungen durchgeführt werden, wie z. B. Elektroenzephalogramm, Elektrookulogramm, Elektromyogramm, Untersuchung der Brustkorbbewegungen, Pulsoximetrie, Kapnographie und Elektrokardiogramm. Normale und abnormale Schlafwerte im Säuglingsalter sind in den Tabellen 3 und 49 dargestellt.
Auch wenn die Polysomnographie die ideale Diagnosemethode ist, Die Einrichtung von Schlafmedizinischen Zentren ist in unserem öffentlichen Gesundheitssystem schwierig, so dass nur wenige in der Lage sind, sie zu nutzen. Andererseits würde die polysomnographische Untersuchung aller schnarchenden Patienten diese Einheiten überlasten und zu einer sehr langen Verzögerung der Diagnose führen. In Anbetracht dieser Situation wurde versucht, klinische Klassifizierungen zu erstellen, die als Leitfaden für die chirurgische Indikation dienen können, ohne dass ausgefeilte Methoden erforderlich sind. In Tabelle 5 empfiehlt der Autor (Potsic) eine chirurgische Behandlung für die Grade IV und V, während für die Grade II und III eine polysomnographische Untersuchung nach Bewertung der anderen bereits aufgeführten Symptome erforderlich ist7.
Tabelle 6 zeigt den Brouillette-OSA-Score, der eine numerische Skala auf der Grundlage einer mathematischen Formel erstellt10.
OSA-Score = 1,42D + 1,41A + 0,71S 3,83
Wenn der OSA-Score größer als 3,5 ist, wird eine chirurgische Behandlung empfohlen; wenn er unter 1 liegt, ist keine Operation erforderlich; und wenn er zwischen 3,5 und 1 liegt, wird eine Polysomnographie empfohlen.
Der Autor selbst veröffentlichte im Jahr 2000 eine Studie, in der er die Ergebnisse des klinischen Scores validierte und mit den polygraphischen Werten verglich und zu dem Schluss kam, dass bei den Maximalwerten seines Scores eine Fehlerquote von mehr als 20 % bestand, die mit abnehmenden Werten zunahm, so dass die ausschließlich klinischen Parameter mit Vorsicht zu verwenden waren. Derselbe Autor veröffentlichte seine polygraphisch validierten Ergebnisse einer anderen einfachen und kostengünstigen Methode zur Diagnose des Schlafapnoe-Syndroms, die ausschließlich für obstruktive Fälle (die bei Kindern in der Mehrzahl sind) gilt: die nächtliche Pulsoximetrie zu Hause11. Das diagnostische Kriterium bei dieser Methode wäre das Vorhandensein von Clustern oder Gruppen von Entsättigungen, die als das Vorhandensein von fünf oder mehr Entsättigungen von weniger als 92 in 30 Minuten Schlaf und ohne Tachykardie definiert werden würden.
Positive Rückverfolgung: drei oder mehr Cluster und drei oder mehr Entsättigungen
Negative Rückverfolgung: keine Cluster oder Entsättigungen
Nicht eindeutige Rückverfolgung: erfüllt nicht die Annahmen von positiv oder negativ.
Mit dieser Methode liegt die Fehlerquote bei der positiven Rückverfolgung bei weniger als 1 %. Darüber hinaus weist das Vorhandensein einer positiven Rückverfolgung auf eine ernste Situation hin. Negative oder nicht eindeutige Tracings schließen das Vorhandensein des Syndroms nicht aus, sind aber nicht mit einer ernsthaften Erkrankung verbunden, wenn sie vorhanden sind. Der Autor betont, dass diese Methode nur bei Patienten mit einem klaren klinischen Bild und einer Untersuchung der Obstruktion angewendet werden sollte. In allen anderen Fällen sollte eine Polysomnographie durchgeführt werden.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die genaue Diagnose dieses Syndroms nur durch eine nächtliche Polysomnographie gestellt werden kann. Alle anderen Methoden, ob klinische Parameter, Audio- oder Video-Schlafaufnahmen oder nächtliche Pulsoximetrie, haben einen hohen positiven Vorhersagewert, aber einen niedrigen negativen Vorhersagewert, so dass sie nur als Screening-Methoden zur Erkennung der schwersten Fälle eingesetzt werden sollten. Ihre hohe Falsch-Negativ-Rate macht eine nächtliche Polysomnographie für eine genaue Diagnose erforderlich, wenn diese Tests negativ ausfallen8.
Behandlung
Die Adenoidektomie allein löst nur sehr wenige Fälle, da eine Adenoidhypertrophie eine außergewöhnliche Ursache für dieses Syndrom ist. Die Adenotonsillektomie bringt dramatische Verbesserungen. In den meisten Fällen kann diese Technik ambulant durchgeführt werden. In bestimmten Fällen eines akuten obstruktiven Schlafapnoe-Syndroms oder kardialer Komplikationen wird ein postoperativer Krankenhausaufenthalt empfohlen. Bei einer Obstruktion aufgrund von kraniofazialen Anomalien kann eine korrigierende Operation durchgeführt werden, in einigen seltenen Fällen ist jedoch ein Luftröhrenschnitt erforderlich. Bei anderen Patienten mit einer zentralen oder gemischten Erkrankung oder während der Durchführung eines chirurgischen Eingriffs können nachts CPAP-Geräte (Continuous Positive Airway Pressure) verwendet werden. Einigen Autoren zufolge können sie nach einer gewissen Eingewöhnungszeit auch von Kleinkindern vertragen werden12. Unsere Erfahrung ist in dieser Hinsicht sehr begrenzt, da wir nur zwei Fälle haben, von denen einer die Anwendung von CPAP nicht vertrug.