Sekundäre aortoenterische Fistel
Abstract
Die sekundäre aortoenterische Fistel (SAF) ist eine seltene, aber sehr wichtige Komplikation der abdominalen Aortenrekonstruktion. Die Komplikation tritt häufig Monate bis Jahre nach der Aortenoperation auf. Die klinische Manifestation der aortoenterischen Fistel ist immer eine obere gastrointestinale Blutung. Die Behandlung der Krankheit besteht in einem frühzeitigen chirurgischen Eingriff. Wird die operative Behandlung nicht rechtzeitig durchgeführt, ist die Sterblichkeit hoch. Es wird ein Fall einer sekundären aortoduodenalen Fistel vorgestellt, die 6 Jahre nach einer rekonstruktiven Aortenoperation mit dem klinischen Bild einer oberen gastrointestinalen Blutung gefunden wurde. Bei einer sofortigen explorativen Laparotomie wurde der proximale Teil der abdominalen Aorta abgeklemmt. Es wurde eine Duodenorrhaphie und eine Aortenrekonstruktion mit einem Patchgraft an der proximalen Nahtlinie der Aortenprothese durchgeführt. Glücklicherweise war kein Eiter vorhanden, so dass keine Gewebekultur angelegt wurde. Der Eingriff wurde mit einer Omentoplastik abgeschlossen, um das Flickentransplantat zu schützen und es von der Duodenorrhaphie zu trennen.
Dem Patienten ging es nach der chirurgischen Behandlung gut. Aufgrund der zunehmenden Zahl elektiver Aortenaneurysma-Reparaturen in der alternden Bevölkerung ist es wahrscheinlich, dass sich in Zukunft mehr Patienten mit sekundärer aortoenterischer Fistel bei den klinischen Ärzten vorstellen werden. Daher ist ein hoher Verdachtsindex für eine rasche Diagnose und Behandlung dieses lebensbedrohlichen Ereignisses erforderlich.
Einleitung
Plötzliches Bluterbrechen ist ein lebensbedrohlicher Notfall, der die Aufmerksamkeit des Arztes auf verschiedene Ursachen für gastrointestinale Blutungen lenkt. Die aortoenterische Fistel ist eine seltene, aber lebensbedrohliche Komplikation der rekonstruktiven Aortenchirurgie. Als aortoenterische Fisteln werden Verbindungen zwischen der Aorta und dem Darm bezeichnet, die durch eine Erkrankung an einer der beiden Stellen entstehen. Die Fistelbildung zwischen der Aorta und dem Darmtrakt wurde erstmals 1839 im Zusammenhang mit einem Mann beschrieben, der an einer „pulsierenden Geschwulst … und blutigem Stuhlgang“ plötzlich verstarb. Bei der Autopsie wurde festgestellt, dass „das Jejunum an dem Aneurisma-Sack angehaftet und dieser Sack in den Darm hineingeschwemmt worden war“. Fisteln, die nach rekonstruktiven Eingriffen an der Aorta auftreten, werden als sekundäre aorto-enterische Fisteln bezeichnet. Vor 1960 war die häufigste Ursache für abdominale aortoenterische Fisteln ein Aortenaneurysma, gefolgt von einer infektiösen Aortitis aufgrund von Syphilis oder Tuberkulose. In den letzten drei Jahrzehnten ist jedoch die Erosion des Darms durch prothetische Gefäßtransplantate mit einer Inzidenz von bis zu 4 % zu einer viel häufigeren Ursache geworden.
Die Komplikation tritt oft erst Monate bis Jahre nach der ursprünglichen Operation auf.
Bastounis und Kollegen berichteten, dass das mittlere Intervall zwischen der ersten Operation und dem Auftreten einer oberen gastrointestinalen Blutung 32 Monate betrug. Die 20-jährige Erfahrung mit sekundären aortoenterischen Fisteln an der Johns Hopkins Medical Institution ergab einen Durchschnitt von 2,8 Jahren.
Der erste Bericht über eine sekundäre aortoenterische Fistel stammt von Brock und betraf einen Aortenhomograft und das Duodenum. 1956 stellten Clayton und Kollegen die erste aortoenterische Fistel vor, die durch ein prothetisches Transplantat der Aorta verursacht wurde. 1958 demonstrierten Mackenzie und Kollegen die erste erfolgreiche Reparatur einer sekundären aortoenterischen Fistel zwischen einem synthetischen Transplantat und dem Darm. Aufgrund der anatomischen Nähe ist in der Mehrzahl der Fälle der Zwölffingerdarm mit der proximalen Nahtlinie einer Aortenprothese betroffen. Eine frühzeitige Diagnose mit einem chirurgischen Eingriff ist die einzig mögliche Behandlung, die das Leben des Patienten bewahrt. Aufgrund der unspezifischen Anamnese und der körperlichen Befunde ist die Diagnose einer aortoenterischen Fistel präoperativ schwierig zu stellen. Es gibt keine einzige diagnostische Untersuchung, die eine sehr hohe Spezifität und Sensitivität aufweist, einschließlich der oberen Computertomographie (CT), der Angiographie oder der Gallium-67-CT. Die Gastrointestinalendoskopie ist die hilfreichste Methode zur Diagnose. Bei negativem Befund ist dieser Test bedeutungslos, es sei denn, es wird eine andere Blutungsquelle gefunden. Dennoch ist die explorative Laparotomie die einzige Methode, die die Diagnose definitiv bestätigen kann.
Fallbericht
Wir stellen einen Fall einer sekundären aortoduodenalen Fistel vor, die 6 Jahre nach einer rekonstruktiven Aortenoperation gefunden wurde und sich klinisch als obere gastrointestinale Blutung präsentierte. Der Patient war ein 70-jähriger Mann, der über Hämatemesis und Meläna klagte. Er gab an, vor 6 Jahren in Teheran an der Aorta rekonstruiert worden zu sein. Es gab keine Anamnese einer peptischen Ulkuskrankheit oder einer anderen gastrointestinalen Pathologie. Bei der körperlichen Untersuchung wirkte der Patient blass und hatte eine kalte, klamme Haut in einem Zustand vor dem Schock. Seine Vitalparameter wurden mit einer regelmäßigen Pulsfrequenz von 112 Schlägen pro Minute, einer Atemfrequenz von 22 Atemzügen pro Minute und einem Blutdruck von 90/60 mm Hg angegeben. Bei der körperlichen Untersuchung waren Brustwand, Herz und Lunge unauffällig. Auf dem Abdomen befand sich eine mediane, lineare Narbe, die auf eine frühere abdominale Operation hinwies. Das Epigastrium war bei der Palpation schmerzhaft. Keiner der abdominalen Eingeweide war palpierbar. In seinen früheren chirurgischen Aufzeichnungen wurde ein aortobifemorales Transplantat vor 6 Jahren aufgeführt. Das CT zeigte eine aneurysmatische Masse um das Transplantat. Ultraschalluntersuchungen zeigten Blutgerinnsel in der distalen Hälfte des Zwölffingerdarms.
Bei der sofortigen explorativen Laparotomie fanden wir Hämatome um den Zwölffingerdarm und die Bauchspeicheldrüse, die mit dem Omentum verwachsen war. Der proximale Teil der abdominalen Aorta wurde abgeklemmt. Die Blutgerinnsel wurden entfernt und der Zwölffingerdarm wurde von der Aorta getrennt. Glücklicherweise war kein Eiter vorhanden, so dass keine Gewebekultur angelegt wurde. Wir entschieden uns für eine Revaskularisierung mit einem synthetischen Patch-Graft auf der Aortenseite mit der proximalen Nahtlinie der Aortenprothese. Der Eingriff wurde mit einer Omentoplastik abgeschlossen, um das Patch-Graft zu schützen und es von der Duodenorrhaphie zu trennen.
In der postoperativen Phase traten bei dem Patienten keine relevanten Komplikationen auf. Es wurde eine spezifische Antibiotikatherapie verabreicht (Ceftriaxon zusammen mit Metronidazol und Vancomycin). Ein Kontroll-CT wurde nach 1 Monat und nach 6 Monaten durchgeführt. Die wiederholten klinischen und Laboruntersuchungen ergaben keine Anzeichen einer Infektion. Die Röntgenuntersuchung des primären Verdauungstrakts ergab keine Anzeichen einer Duodenalstenose.
Diskussion
Die Diagnose und die Behandlung einer aorto-enterischen Fistel sind schwierig und stellen ein großes Problem für einen Gefäßchirurgen dar. Dennoch sollte bei einem Patienten mit Hämatemesis und Meläna, der sich einem aortobifemoralen Bypass oder einem Aorten-Interpositionstransplantat ohne ösophagogastroduodenale Pathologien unterzogen hat, die Diagnose einer aortoenterischen Fistel nicht übersehen werden. Im vorliegenden klinischen Fall ließen die verfügbaren klinischen, instrumentellen und radiologischen Anhaltspunkte die Hypothese einer solchen Diagnose sehr wahrscheinlich erscheinen.
Die Ösophagogastroduodenoskopie zeigte keine Pathologien, außer einem Gerinnsel im zweiten Teil des Duodenums. Diese Anzeichen in Verbindung mit einer starken gastroösophagealen Blutung und der Anamnese einer aorto-bifemoralen Bypass-Operation 6 Jahre zuvor führten zur Diagnose einer aortoenterischen Fistel.
Das längste postoperative Intervall für eine aortoenterische Fistel betrug 23 Jahre nach einer aortofemoralen Bypass-Operation; das kürzeste postoperative Intervall betrug 2 Tage und wurde 1974 aufgezeichnet, als sich eine para-prothetische enterische Fistel nach Resektion eines rupturierten abdominalen Aortenaneurysmas mit Transplantatinterposition entwickelte. In unserem Fall trat die Komplikation 6 Jahre nach der Aortenaneurysma-Rekonstruktion auf.
In der Literatur sind sowohl in situ als auch extra-anatomische Bypass-Transplantationen beschrieben worden. Die Behandlung der Wahl ist die Ligatur der Aorta und der axillofemorale Bypass. Es wurde berichtet, dass nach der Identifizierung der Fistel die am häufigsten angewandten chirurgischen Verfahren die Entfernung des Transplantats, das Übernähen des Aortenstumpfs, die Reparatur des Darmdefekts und das Einsetzen eines neuen Transplantats in situ oder die Verwendung eines extraanatomischen Bypasses sind. Die Sterblichkeitsrate während der Operation und in der postoperativen Phase ist relativ hoch und liegt im Durchschnitt bei 50 bis 60 %.
Chang und Kollegen aus Taiwan berichteten über einen ähnlichen Fall. Bei einem 80-jährigen Patienten entwickelte sich eine sekundäre aortoenterische Fistel als unmittelbare postoperative Komplikation nach einer Aortenrekonstruktionsoperation; der Patient starb am 20. Tag nach der primären Operation. Tag nach der primären Operation. Dieser Patient überlebte wahrscheinlich aufgrund des massiven Blutverlustes, des hohen Alters und der Infektion nicht. Unser Patient ist jünger und stellte sich nach 6 Jahren mit Meläna und Hämatemesis vor, die rechtzeitig diagnostiziert und behandelt wurde, so dass der Patient überleben konnte.
Generell sind 2 Arten von sekundären aortoenterischen Fisteln beschrieben worden. Typ 1, eine echte aortoenterische Fistel oder Transplantat-Enteric-Fistel, mit oder ohne Pseudoaneurysma, entwickelt sich zwischen der proximalen Aortendurchtrennung und dem Darm. Diese Art von Fistel ist die häufigste und löst oft massive gastrointestinale Blutungen aus. Die wichtigste klinische Manifestation dieses Typs ist immer eine obere gastrointestinale Blutung (76 %), bei der es sich gleichermaßen häufig um Hämatemesis oder Meläna handeln kann. Sepsis und Bauchschmerzen sind bei dieser Art von Fistel relativ selten. Der vorliegende Fall, der 6 Jahre nach einer Aortenoperation auftrat, gehörte zu diesem Typ.
Typ 2 oder eine para-prothetische enterische Fistel entwickelt keine Verbindung zwischen dem Darm und dem Transplantat. Sie macht 15 bis 20 % der sekundären aortoenterischen Fisteln aus. Bei dieser Art von Fistel kommt es durch mechanische Pulsationen des Aortentransplantats zu Blutungen aus den Rändern des erodierten Darms. Eine Sepsis ist häufiger mit dieser Art von Fistel verbunden (75 %). Neben der Sepsis sind gastrointestinale Blutungen (30 %), Bauchschmerzen (20 %), septische Embolien in den unteren Extremitäten, septische Arthritis, multizentrische Osteomyelitis und hypertrophe Osteoarthropathie beschrieben worden.
Schlussfolgerung
Ziel dieses Fallberichts ist es, die frühzeitige Diagnose und Behandlung aller gastrointestinalen Blutungen bei Patienten mit einer rekonstruktiven Aortenoperation in der Vorgeschichte hervorzuheben. In solchen Fällen sollte die Möglichkeit einer aortoenterischen Fistel in Betracht gezogen werden. In ausgewählten Fällen kann eine Aortenrekonstruktion mit Patchgraft, Duodenorrhaphie und Omentoplastik eine sinnvolle Alternative und einfache Wahl für eine aortoenterische Fistel ohne Komplikationen darstellen.