Thrombose einer scheinbar normalen thorakalen Aorta und arterielle Embolie | Revista Española de Cardiología (English Edition)

EINLEITUNG

Die ätiologische Diagnose von arteriellen Embolien ist eine komplexe Aufgabe. Dennoch kann die embolisierende Quelle bei 90 bis 95 % der Patienten mit nichtinvasiven bildgebenden Verfahren identifiziert werden.1,2 Etwa 85 % der peripheren arteriellen Embolien haben ihren Ursprung im Herzen.2 Die transösophageale Echokardiographie (TEE) ist bei dieser Erkrankung sehr nützlich, da sie eine gründliche Untersuchung sowohl des Herzens als auch der thorakalen Aorta ermöglicht.1 Die Aorta gewinnt als potenzielle Emboliequelle zunehmend an Bedeutung; man schätzt, dass 5 % der Embolien ihren Ursprung in der Aorta haben.1 Thromben stammen hauptsächlich aus der Bauchaorta und haften an Aneurysmen oder arteriosklerotischen Läsionen, obwohl sie auch in scheinbar gesunden Gefäßsegmenten gefunden wurden. Das Vorhandensein von Thromben in der thorakalen Aorta ist weitaus seltener, insbesondere wenn kein Aneurysma oder keine atherosklerotische Erkrankung gleichzeitig vorliegt.3,4 Die optimale Behandlung für diese Patienten ist nicht gut definiert.

Das Ziel der vorliegenden Studie ist es, die klinischen Merkmale und die Entwicklung von 3 Patienten mit peripherer arterieller Embolie zu beschreiben, bei denen eine Thrombose der thorakalen Aorta dokumentiert wurde.

METHODEN

Zwischen September 2002 und Juli 2006 wurden bei 3 Patienten, die wegen einer arteriellen Embolie in unser Krankenhaus eingeliefert wurden, Thromben in der thorakalen Aorta gefunden. Die bei diesen Patienten angewandten bildgebenden Verfahren waren TEE, Computertomographie (CT) und/oder Magnetresonanztomographie (MR). Alle Patienten hatten eine makroskopisch normale Aorta (keine Arteriosklerose oder Aneurysmen).

ERGEBNISSE

Die Merkmale der Studienpatienten werden im Folgenden beschrieben und in Tabelle 1 dargestellt.

Fall 1

Ein 54-jähriger Mann mit Bluthochdruck und Dyslipidämie kam in die Notaufnahme, weil er plötzlich Schmerzen im rechten Arm verspürte, die auf einen fehlenden Humeruspuls hinwiesen. Es wurde eine TEE durchgeführt, um eine akute Aortenerkrankung auszuschließen. In der absteigenden Aorta, unmittelbar distal der linken Arteria subclavia, wurde eine Masse entdeckt, die als Lappen einer Dissektion interpretiert wurde. Die anschließende Arteriographie dokumentierte zusätzlich einen Füllungsdefekt in der aufsteigenden Aorta, 3 cm von der Ebene der Aortenklappe entfernt. Bei dem Patienten wurde eine Aortendissektion vom Typ A diagnostiziert, und er wurde einer Operation unterzogen. In der postoperativen Phase erlitt er einen schweren Schlaganfall und starb. Bei der Untersuchung des chirurgischen Präparats wurde ein Thrombus festgestellt, der an einer kleinen atherosklerotischen Plaque in der aufsteigenden Aorta haftete. Es lag keine Dissektion vor.

Fall 2

Eine 47-jährige Frau mit Bluthochdruck wurde wegen Schmerzen im Epigastrum und im linken Hypochondrium konsultiert. Das Bauch-Becken-CT zeigte einen massiven Milzinfarkt (Abbildung 1). Die transthorakale Echokardiographie (TTE) war normal und die Blutkulturen waren negativ. Die TEE zeigte eine große, hochbewegliche Masse, die im Aortenisthmus verankert war (Abbildung 1). Die Aorta war unauffällig. Es wurde eine intravenöse Heparinbehandlung eingeleitet, aber die Aortenmasse blieb bei den nachfolgenden Nachuntersuchungen bestehen. Daher war ein chirurgischer Eingriff angezeigt, und es wurden 2 Massen reseziert (Abbildung 2). Die histologische Untersuchung bestätigte ihre thrombotische Natur. Die Hyperkoagulabilitätstests waren normal.

Abbildung 1. Bildgebende Untersuchungen (Patient 2). A: Abdominales Computertomogramm, axiale Ansicht, zeigt einen großen, dichten Bereich in der Milz (massiver Milzinfarkt) (*). B: Magnetresonanztomographie, sagittale Ansicht der aufsteigenden Aorta, des Aortenbogens und des proximalen Abschnitts der absteigenden thorakalen Aorta; im Aortenlumen sind 2 Bilder mit hoher Dichte (Pfeile) zu sehen, die auf Aortenthromben hindeuten. C: transösophageale Echokardiographie, Langachsenansicht der absteigenden thorakalen Aorta distal der linken Arteria subclavia; ein echodichtes digitales Bild wird beobachtet, das dem am weitesten distalen Thrombus entspricht. D: transösophageale Echokardiographie, Querschnittsansicht der absteigenden thorakalen Aorta distal des Ursprungs der linken Arteria subclavia, in der der Thrombus ebenfalls zu erkennen ist.

Abbildung 2. Chirurgisches Präparat. A: Makroskopische Ansicht der unregelmäßigen, heterogenen, digitalförmigen Masse; der Verankerungspunkt befindet sich ganz rechts. B: Querschnitte in verschiedenen Ebenen des Thrombus, in denen seine heterogene Natur zu sehen ist.

Fall 3

Ein 52-jähriger Mann, Raucher mit Hypercholesterinämie und Bluthochdruck, kam wegen Schmerzen in der rechten Darmbeinfurche, Erbrechen und Durchfall in die Notaufnahme. Die abdominale CT-Untersuchung zeigte Anzeichen einer Ileitis, eines Infarkts der linken Niere und eines massiven Milzinfarkts. Die Blutkulturen waren negativ. Die TTE- und TEE-Befunde schlossen einen kardialen Ursprung aus. Die TEE-Untersuchung ergab eine gestielte Masse, die im Aortenisthmus verankert war. Die Aortenwand hatte ein normales Aussehen. Der Patient erhielt eine Heparin-Antikoagulation und wurde für eine Operation vorgesehen. Bei einer vor der Operation durchgeführten MR-Bildgebungsuntersuchung wurde festgestellt, dass der Thrombus verschwunden war. Der Thrombophilie-Test war negativ.

DISKUSSION

Wir stellen 3 Patienten mit arterieller Embolie und Thrombose einer thorakalen Aorta mit scheinbar normaler Wand vor. Es wurden mehrere Serien von Patienten mit Thromben der thorakalen Aorta berichtet (Tabelle 2).1-7 Unsere Patienten weisen einige wichtige Merkmale mit den berichteten Fällen auf, zeigen aber auch einige Besonderheiten.

Das häufigste klinische Bild ist eine Embolie der Gliedmaßen, mit einer gewissen Vorliebe für den linken Arm.7 Dieses klinische Bild wurde bei Patient 1 in der vorliegenden Studie beobachtet, obwohl die betroffene Extremität der rechte Arm war. Die anderen Patienten wiesen eine viszerale Embolie auf. Dies ist eine seltene Lokalisation, die nur bei 5 Patienten in der oben erwähnten Serie beobachtet wurde. Gelegentlich kommt es zu multiplen Embolien (10 % der Patienten zum Zeitpunkt der klinischen Präsentation in der größten Serie6). In unserer Serie wies Patient 3 mehrere Embolien auf, die alle in den Eingeweiden lagen.

Die häufigste Lokalisation von Thromben in der thorakalen Aorta ist die Region des Aortenisthmus und der Teil distal des Aortenbogens, auf der dem Ursprung der Arteria subclavia gegenüberliegenden Seite.7 Alle unsere Patienten hatten Thromben in dieser Region, und bei den Patienten 1 und 2 wurde mehr als ein Thrombus entdeckt. Bei Patient 1 befand sich einer der Thromben in der aufsteigenden Aorta, was die seltenste Lokalisation ist.

Die Pathophysiologie von Aortenthromben ist nicht gut definiert. Sie treten häufiger bei Patienten im fortgeschrittenen Alter und bei Patienten mit mehreren kardiovaskulären Risikofaktoren und schwerer Aorten-Atherosklerose auf,1,6 obwohl sie auch bei scheinbar normalen Aorten und bei Patienten mit umschriebener Arteriosklerose an der Stelle, an der der Thrombus im Gefäß verankert ist, beschrieben worden sind. Das Durchschnittsalter unserer Patienten betrug 51 Jahre, und mit Ausnahme des dritten Falles wiesen sie ein niedriges kardiovaskuläres Risikoprofil auf. In einigen Serien4 ging die Aortenthrombose mit einer chronisch entzündlichen Erkrankung einher, was bei unseren Patienten nicht der Fall war. Die Hyperkoagulabilitätstests waren bei allen drei Patienten negativ, ein häufiger Befund in anderen berichteten Serien.2,6,7

Die Differentialdiagnose von Aortenthrombosen muss mit anderen Aortentumoren abgeklärt werden.8 Die endgültige Diagnose erfordert histologische und immunhistochemische Untersuchungen, aber die MRT ist die nützlichste bildgebende Untersuchung für die Differentialdiagnose.8 Die Differentialdiagnose mit der Aortendissektion ist auch wegen der therapeutischen Auswirkungen wichtig. Die TEE ist möglicherweise besser als andere zu diesem Zweck eingesetzte bildgebende Verfahren, insbesondere die CT.9

Die in den berichteten Serien am häufigsten eingesetzte Technik zur Diagnose einer Aortenthrombose ist die TEE. Diese Untersuchung hat eine hohe diagnostische Genauigkeit und ermöglicht die Beurteilung von Größe, Morphologie und Verankerungsort des Thrombus sowie der Eigenschaften der Aortenwand. Obwohl es keine Studien gibt, die die verschiedenen bildgebenden Verfahren bei der Diagnose einer Aortenthrombose vergleichen, ist es wahrscheinlich, dass sie eine ähnliche diagnostische Genauigkeit aufweisen, wie dies bei anderen Erkrankungen der thorakalen Aorta der Fall ist.

Es besteht ein allgemeiner Konsens darüber, dass diese Patienten eine Antikoagulationstherapie erhalten sollten.1,2,4-7 Die chirurgische Behandlung (Thrombektomie) ist ausgewählten Fällen von rezidivierenden Embolien oder persistierenden Thromben trotz angemessener Antikoagulation vorbehalten. Wie bei unserem dritten Patienten wurde eine vollständige Auflösung des Thrombus nach einer Antikoagulationstherapie beschrieben.2,7 Einige Autoren empfehlen eine TEE in den 24 Stunden vor der Operation, um einen persistierenden Thrombus zu bestätigen.7 Alle unsere Patienten mit Ausnahme von Patient 1 (bei dem zunächst der Verdacht auf eine Dissektion bestand) erhielten eine Antikoagulation mit Heparin-Natrium. Bei Patient 2 wurde eine Thrombektomie durchgeführt, nachdem die Antikoagulation fehlgeschlagen war.

Die Prognose dieser Patienten wird hauptsächlich von den Folgen der Embolie bestimmt. In unserer Serie verstarb 1 Patient aufgrund einer massiven zerebralen Embolie. Die klinische Entwicklung der anderen 2 Patienten war günstig, und in der Nachbeobachtung gab es keine Hinweise auf ein Rezidiv.

Bei Patienten mit arterieller Embolie ist es ratsam, neben den typischen Embolieherden auch die thorakale Aorta als mögliche Quelle zu untersuchen, auch bei Patienten ohne klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren.