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Decodierung von Anästhesieunterlagen

Anästhesieunterlagen gehören zu den komplexesten Formularen, die in medizinischen Unterlagen zu finden sind. Der Schlüssel zu ihrem Verständnis ist die Erkenntnis, dass die Formulare in zwei Phasen des chirurgischen Eingriffs erstellt werden: präoperativ während der Anästhesiebeurteilung und intraoperativ während der Verabreichung der Anästhesie. Bei der präanästhesiologischen Untersuchung werden Daten über die medizinische und chirurgische Vorgeschichte des Patienten, die Anästhesieanamnese, die Vitalparameter, die Größe, das Gewicht, die Allergien und Einzelheiten über Reaktionen von Familienmitgliedern auf die Anästhesie erfasst.

Die Analyse aller Daten führt den Anästhesisten dazu, eine Klassifizierung vorzunehmen, die den medizinischen Zustand des Patienten und die Dringlichkeit der Operation definiert. Die Klassifizierungen reichen von I-VI. Ein hirntoter Mensch, der auf eine Organentnahme wartet, erhält die Klassifizierung VI. Der Zusatz E zur Klassifizierung bedeutet, dass die Operation als Notfall durchgeführt wird.

Für den Anästhesisten ist es von größter Bedeutung, Atemwegsprobleme im Vorfeld der Intubation zu erkennen. Schwierige Atemwege können aufgrund von Gesichtsdeformationen, einem kleinen Mund oder einem dicken Hals, Traumata im Gesicht oder an den Zähnen, Tumoren der Atemwege, Verletzungen der Halswirbelsäule oder Verbrennungen oder Bestrahlungen des Kopfes oder Halses auftreten. Der Anästhesist beurteilt die Öffnung der Atemwege, indem er feststellt, wie viel vom hinteren Teil des Rachens von der Zunge verdeckt wird. Der Atemweg wird auf einer Skala von I bis IV eingestuft. Ein Atemweg der Stufe I bietet die beste Sicht auf den hinteren Teil des Rachens. Ein Atemweg des Grades IV bietet die geringste Sicht und ist derjenige, der am häufigsten mit Intubationsproblemen verbunden ist. 1 Der Anästhesist schließt den präoperativen Bericht ab, indem er die Art der Anästhesie festhält, die durchgeführt werden soll: GA (Allgemeinanästhesie), MAC (überwachte Anästhesie), IV-Sedierung, Spinalanästhesie, Epiduralanästhesie, Regionalanästhesie, IV-Bier oder andere.

Intraoperative Anästhesieprotokolle bestehen in der Regel aus einem Raster, in dem oben die Zeit in 5-Minuten-Schritten angegeben ist, und einer Spalte auf der linken Seite, in der Informationen zu Medikamenten oder Anästhesiegasen sowie Patientendaten eingetragen werden. Das Raster beginnt mit dem Zeitpunkt des Anästhesiebeginns. In der Regel wird ein Symbol verwendet, um anzuzeigen, wann der Einschnitt vorgenommen wurde. Die Medikamentendosen werden zu Beginn der Operation und bei jeder weiteren Verabreichung aufgezeichnet. Die Vitalparameter werden mit einer Reihe von Vs aufgezeichnet. Das obere V ist der systolische Wert (oberste Zahl im Blutdruckmesser). Das umgedrehte V darunter ist der diastolische Blutdruckwert. Es ist üblich, den Puls als Periode aufzuzeichnen. Der Trend des Blutdrucks ist das Wichtigste, was es zu beachten gilt. Achten Sie auf plötzliche Einbrüche oder Erhöhungen des Blutdrucks. Solche Ereignisse werden immer von Notizen des Anästhesisten begleitet.

Zu den verschiedenen Monitoren, die während der Anästhesie verwendet werden, gehören Herz- und Pulsoximetrie (prüft den Sauerstoffgehalt im Blut und sollte bei 95-100 % liegen) sowie endtidales Kohlendioxid (ETCO2). Dabei handelt es sich um den Partialdruck oder die maximale Konzentration von Kohlendioxid (CO2) am Ende eines ausgeatmeten Atemzugs, die in Prozent CO2 oder mmHg (Millimeter Quecksilber) angegeben wird. Die normalen Werte liegen bei 5 bis 6 % CO2, was 35-45 mmHg entspricht. Blutdruck und Temperatur werden ebenfalls überwacht.

Der Anästhesist erfasst die während der Operation verabreichte Flüssigkeitsmenge. Dies wird manchmal als „kristalloide“ und „kolloide“ Flüssigkeit dokumentiert. Intravenöse Flüssigkeiten sind kristalloide Flüssigkeiten. Dies kann man sich leicht merken, wenn man sich vor Augen hält, dass Kristalle oft klar sind. Kolloide bestehen aus Albumin (Protein), Blut, HES (Hydroxyethylstärke) und Dextran. Kolloide sind nicht klar. Blut und Blutprodukte werden oft abgekürzt. Es können gepackte Zellen (PC) oder gefrorenes Frischplasma (FFP) verabreicht werden. Vollblut kann transfundiert werden, wenn ein Patient akut blutet und ein Volumen ersetzt werden muss. Zellensammler entnehmen Blut aus dem Einschnitt, filtern es und geben es dem Patienten zurück.

Der geschätzte Blutverlust (EBL) ist eine der wichtigsten Informationen in den Anästhesieunterlagen. Trockene Schwämme werden vor dem Beginn der Operation gewogen. Der EBL wird ermittelt, indem die Absaugkanister geleert, die Menge der verwendeten Spülflüssigkeit aufgezeichnet und die blutgetränkten Schwämme gewogen werden. In der Regel hat ein Erwachsener 5000-6000 ml zirkulierendes Blut. Ein Verlust von 1000 cc oder mehr während einer Operation ohne Blutverabreichung spiegelt sich in einem Abfall von Hämoglobin und Hämatokrit wider und kann klinisch signifikant sein.

Warum ist es so schwer, Anästhesieprotokolle zu lesen?

Anästhesieprotokolle enthalten große Datenmengen, die auf engem Raum aufgezeichnet werden. Der Platz zum Schreiben von Informationen ist oft kleiner als praktisch. In der Regel reicht der Platz nicht aus, um Ereignisse festzuhalten, wenn etwas schief läuft. Nur selten bietet ein Formular viel Platz für zusätzliche Notizen. Das Anästhesieprotokoll zeichnet sich durch die Verwendung von grafischen Aufzeichnungstechniken, Abkürzungen und Symbolen aus, von denen einige nicht standardisiert sind. Obwohl das Format des Anästhesieprotokolls so gestaltet ist, dass es viele Parameter und Informationen aufnehmen kann, ist es unmöglich, jeden einzelnen Aspekt des Anästhesieverlaufs zu erfassen. Die Vitalparameter werden in der Regel alle fünf Minuten erfasst, können aber auch häufiger überwacht werden. Blutdruckmessungen, die alle fünf Minuten aufgezeichnet werden, können einen „Durchschnittsdruck“ aus Messungen widerspiegeln, die in zwei- oder dreiminütigen Abständen vorgenommen werden, oder sogar noch häufiger, wenn ein Patient instabil ist. Das Diagramm spiegelt den Trend wider. 2 Plötzliche Änderungen des Patientenzustands lenken die Aufmerksamkeit von der Aufzeichnung der Daten auf die Verabreichung von Medikamenten oder Flüssigkeiten; die Vollständigkeit der Anästhesieaufzeichnungen wird beeinträchtigt.

Automatisierte Anästhesieaufzeichnungen (AAR) sind in einigen Einrichtungen verfügbar, werden aber nicht häufig verwendet. Informationen von elektronischen Monitoren werden automatisch an einen Computer übertragen. Die Eingabe zusätzlicher Informationen erfolgt über eine Tastatur. Die AAR hat einige Nachteile. Interferenzen mit elektronischen Signalen (Artefakte) können eine Bearbeitung durch den Anästhesisten erforderlich machen. Das auffälligste Beispiel für dieses Problem tritt auf, wenn der Chirurg einen Elektrokauter verwendet, um Gewebe zu schneiden und Blutungen zu stoppen. Während dieser Zeit geht das EKG-Signal verloren, was zu einer fehlerhaften Aufzeichnung der Herzfrequenz, möglicherweise zu einer fehlerhaften Aufzeichnung von Herzrhythmusstörungen und zur Auslösung von Alarmen führt.

Der Anästhesist muss dann manuell das Vorhandensein von elektronisch erzeugten Artefakten anzeigen. Andere Artefakte können in der Aufzeichnung vorhanden sein, ohne dass sie vom Anästhesisten erkannt und identifiziert werden. Diese Nachteile können durch die Vorteile einer genaueren Aufzeichnung und einer erheblichen Zeitersparnis aufgewogen werden. Man schätzt, dass zwischen 15 und 20 Prozent der Zeit eines Anästhesisten für die Dokumentation und Aufzeichnung von Ereignissen und Daten aufgewendet werden, und es wurde argumentiert, dass die Entlastung des Anästhesisten von einer Aufgabe mehr Aufsichts- und kognitive Aktivitäten ermöglicht und so eine Krisensituation verhindert. 3 Der Trend zur Computerisierung von Krankenakten könnte zu einer breiteren Anwendung von AAR führen. Unabhängig davon, ob es sich um handschriftliche oder computergenerierte Aufzeichnungen handelt, ist es wahrscheinlich, dass Anästhesieaufzeichnungen weiterhin schwierig zu interpretieren sind.

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1. Kuc, J. „Perioperative Records“, in Medical Legal Aspects of Medical Records, Lawyers, and Judges Publishing Company, 2006.
2. Rodden, D. and Dlugose, D. „Nurse Anesthesia Malpractice Issues“, in Nursing Malpractice, Third Edition, Lawyers and Judges Publishing Company, 2007.
3. Id.

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