Visuelle Halluzinationen bei älteren Menschen ohne kognitive Beeinträchtigung: Charles-Bonnet-Syndrom | Familienmedizin. SEMERGEN

Trotz der Tatsache, dass es eine gut untersuchte Entität ist, Die Diagnosekriterien sind nicht vollständig festgelegt oder allgemein anerkannt1. Manchmal wird argumentiert, dass eine Sehbehinderung keine Voraussetzung ist und dass sie auf Läsionen zurückzuführen sein kann, die nicht mit dem visuellen System in Verbindung stehen. Diese diagnostischen Kriterien sind2:

• Persistente, komplexe und geformte visuelle Halluzinationen.

• Vollständiges oder teilweises Bewusstsein, dass die Halluzinationen irreal sind.

• Abwesenheit von Halluzinationen in anderen Sinnesmodalitäten.

• Abwesenheit von primären oder sekundären Wahnvorstellungen.

CBS tritt häufiger bei älteren Patienten auf, wobei das Alter und schwere Sinneseinschränkungen die Hauptrisikofaktoren sind3. Es gibt keinen signifikanten Zusammenhang zwischen BCS und der Art der vorbestehenden Sehbehinderung. Sie geht häufig mit Makuladegeneration, Glaukom und Katarakt einher.

Die visuellen Halluzinationen des CBS sind komplex, ausgearbeitet und stereotyp. Sie können für Sekunden oder den ganzen Tag über wahrgenommen werden. Sie können sich über mehrere Tage oder mehrere Jahre erstrecken und in ihrer Häufigkeit und Komplexität variieren. Sie beziehen sich in der Regel nicht auf persönliche Erlebnisse, und einige Patienten können das Bild freiwillig verändern oder verschwinden lassen, indem sie ihre Augen schließen. Oft handelt es sich um Figuren von Menschen, Kindern, Tieren oder Landschaftsszenen.

Die Bedeutung der Sensibilisierung liegt in der Möglichkeit einer Fehldiagnose und einer unangemessenen Behandlung, da BBS, wie bereits erwähnt, bei gesunden Menschen auftritt. Die Symptome können mit einschlägigen Erkrankungen wie Demenz oder Psychosen verwechselt werden.

Wir stellen den Fall einer heute 95-jährigen Patientin vor, die seit 5 Jahren unter visuellen Halluzinationen leidet.

Klinischer Fall

Eine 90-jährige Witwe, die mehrere Monate im Jahr im Haus ihrer beiden Töchter im Schichtdienst lebte. Ihre pathologische Anamnese umfasste: Krampfanfälle, die eine Krankenhauseinweisung zur Untersuchung erforderlich machten. Die Diagnose einer essentiellen reaktiven Hypoglykämie wurde anhand des Nüchterntests, einer mit der Diagnose kompatiblen Glykämie-/Insulinämiekurve und der Überprüfung des Auftretens von Hypoglykämien während der Anfälle gestellt. Aufgrund dieser Stoffwechselstörung musste die Patientin eine Diät einhalten, die aus der häufigen Einnahme von Kohlenhydraten mit langsamer Absorption und der Vermeidung von Kohlenhydraten mit schneller Absorption bestand, wodurch eine vollständige Remission ihrer Symptome erreicht wurde.

Bilaterales chronisches Glaukom, das vor 16 Jahren begann. Sie war bereits mehrfach operiert worden, ohne dass gute Fortschritte erzielt wurden, so dass die Patientin zum Zeitpunkt der Konsultation eine sehr eingeschränkte Sehschärfe hatte, obwohl keine aktuellen objektiven Daten zu ihrer Sehprüfung vorlagen.

Die Tochter der Betreuerin kam besorgt in die Konsultation, weil die Patientin über das Auftreten von visuellen Halluzinationen an den Nachmittagen in Form von „spielenden Mädchen“ im Esszimmer zu Hause berichtete. Es war schwierig, den Zeitpunkt des Auftretens dieser Wahrnehmungen zu bestimmen, da sie häufig den Wohnort wechselte und die Patientin selbst die Symptome verheimlicht hatte, da die Halluzinationen sie zunächst nicht störten.

Da die Patientin aufgrund ihres fortgeschrittenen Alters in ihrer Mobilität eingeschränkt war, wurde ein Hausbesuch durchgeführt. Bei der Befragung wurden keine kürzlich aufgetretenen Symptome wie Dyspnoe, Asthenie, Fieber, Husten, Schmerzen, Dysurie, veränderter Stuhlrhythmus oder andere Beschwerden festgestellt, abgesehen von den visuellen Veränderungen, die bereits von ihrer Betreuerin erklärt worden waren. Bei der körperlichen Untersuchung erschien der Patient fieberfrei, in gutem Allgemeinzustand, bei Bewusstsein und zeitlich und räumlich orientiert. Es wurden keine kardiorespiratorischen Veränderungen festgestellt, die Inspektion des Abdomens ergab keine Massen oder Schmerzen bei der Palpation, und die neurologische Untersuchung ergab keine motorischen oder sensorischen Defizite. Die für seine umfassende Beurteilung durchgeführten Tests ergaben einen Barthel-Index von mäßiger Abhängigkeit, eine Lawton- und Brody-Skala von schwerer Abhängigkeit, vor allem aufgrund seiner Sehschwäche, und der kognitive Test nach Pfeiffer ergab eine leichte kognitive Beeinträchtigung (3 Fehler).Die pharmakologische Anamnese ergab keine interessanten Daten, da er bis zu diesem Zeitpunkt nur gelegentlich Paracetamol und B-Blocker in Form von Augentropfen erhalten hatte. Auf der Grundlage der aus der Anamnese und der körperlichen Untersuchung gewonnenen Daten wurde ein akutes Verwirrungssyndrom im Zusammenhang mit einer infektiösen, neurologischen oder pharmakologischen Erkrankung ausgeschlossen. Haloperidol wurde in steigender Dosierung verordnet, um seine Verträglichkeit und Wirksamkeit zu testen.

Da die einzigen leicht relevanten Daten aus der Untersuchung die minimale kognitive Beeinträchtigung war, die im Pfeiffer-Test festgestellt wurde, wurde beschlossen, die Störung des Patienten als sekundär einzustufen. Daher wurde in Zusammenarbeit mit der Demenzabteilung der Region eine Reihe von ergänzenden Untersuchungen eingeleitet, die in unserem Zentrum protokolliert wurden. Diese Untersuchungen umfassten allgemeine Labortests mit Parametern zur Erkennung einer sekundären Demenz (Vitamin B12, Folsäure, Schilddrüsenfunktion, Luetische Serologie und Humanes Immundefizienz-Virus) und bildgebende Untersuchungen (Schädel-Scan), bei denen Anzeichen einer kortikalen-subkortikalen Atrophie auftraten.

Aufgrund der mangelnden Wirksamkeit der verordneten pharmakologischen Behandlung und diagnostischer Zweifel wurde sie schließlich zur Untersuchung in die Demenzabteilung unseres Referenzkrankenhauses überwiesen.

Bei der Untersuchung in der Spezialabteilung wurde keine signifikante kognitive Beeinträchtigung festgestellt, und das Auftreten ihrer Halluzinose wurde auf das Vorliegen einer schweren Sehbehinderung zurückgeführt. Bei unserer Patientin wurde das Charles-Bonnet-Syndrom diagnostiziert.

Evolution

Nachdem die Patientin und ihr Umfeld beruhigt und die Gutartigkeit ihrer Symptome erklärt worden waren, wurde eine Behandlung mit Risperidon 0,5 mg/Nacht als symptomatische Behandlung verordnet. Während der gesamten Nachbeobachtungszeit traten weiterhin gelegentlich visuelle Halluzinationen auf, die ihr jedoch nicht mehr das anfängliche Unbehagen bereiteten, und bei den letzten Nachbeobachtungsbesuchen des Primärversorgungsteams berichtete die Betreuerin über das Verschwinden der Halluzinationen. Seit fünf Jahren besucht sie regelmäßig die Fachklinik, wobei sich ihr Zustand im Laufe der Zeit stabilisiert hat, und wartet auf den letzten Termin zur Entlassung aus dem Krankenhaus.

Ihre Sehschärfe hat sich in den letzten Jahren verschlechtert, und sie ist jetzt völlig blind.

Diskussion

Der pathophysiologische Ursprung, der das Auftreten von Halluzinationen bei BCS erklärt, ist ungewiss und die „Deafferenzierungshypothese „4 wird akzeptiert: Der Verlust der Sinneswahrnehmungen befreit den Kortex von seiner Regulierung durch externe visuelle Reize, indem er seine Erregbarkeit erhöht. Neuroimaging-Studien deuten darauf hin, dass die Hypothese der kortikalen Freisetzung plausibel ist, und SPECT-Scans zeigen, dass es während der Halluzinationen zu einer Hyperperfusion im temporalen Kortex, im Striatum und im Thalamus kommt.

Im Fall unserer Patientin wurde es trotz einer Epilepsie in der Anamnese nicht für sinnvoll erachtet, weitere ergänzende Untersuchungen durchzuführen, um ihre Halluzinationen mit einer Pathologie komorbiden Ursprungs in Verbindung zu bringen; eine Epilepsie wurde aufgrund ihrer klinischen Manifestationen und ihrer zeitlichen Abfolge ausgeschlossen. Die Epilepsie trat in Form von Anfällen auf, nicht in Form von sensorischen Anfällen, und stand immer im Zusammenhang mit der Einnahme von schnell resorbierten Kohlenhydraten, während die Halluzinationen vor allem abends auftraten und nicht mit der Einnahme in Zusammenhang standen. Visuelle Halluzinationen bei Epilepsie sind in der Regel kurz (weniger als 30 Sekunden) und gehen mit Halluzinationen anderer Sinne einher5, was bei unserem Patienten nicht der Fall war.

Es wird diskutiert, ob BCS ein Marker für ein frühes Stadium der Demenz sein kann. Studien über diesen hypothetischen Zusammenhang müssen validiert werden6, da visuelle Halluzinationen im Allgemeinen in fortgeschrittenen Stadien der Krankheit häufiger auftreten. Bei älteren Patienten mit etablierter Demenz deutet das Auftreten von visuellen Halluzinationen auf eine schlechtere Prognose und ein rasches Fortschreiten des kognitiven Verfalls hin. Ein Sonderfall ist die Lewy-Körperchen-Demenz, bei der die visuellen Halluzinationen deutlich länger anhalten als bei der Alzheimer-Krankheit.

Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass die Halluzinationen bei Augenkrankheiten im Gegensatz zu anderen Krankheiten ausschließlich visuell sind, das gesamte Gesichtsfeld einnehmen und im Dunkeln oder bei geschlossenen Augen verschwinden. Sie werden in der Regel auch als unwirklich erkannt, es besteht ein klarer Bewusstseinszustand und eine erhaltene Introspektion, und es handelt sich in Wirklichkeit um Pseudohalluzinationen. Diese letzte Nuance, die Unterscheidung zwischen Halluzinationen/Pseudohalluzinationen, trägt wesentlich zur Differenzialdiagnose bei.

Verlauf, Prognose und Behandlung von BCS variieren je nach Art der visuellen Funktionsstörung, die sie verursacht. Einige Patienten zeigen jedoch eine deutliche Verbesserung ihrer Symptomatik, während sich ihr Sehdefizit bis hin zur völligen Erblindung verschlimmert.1

Im Allgemeinen sind pharmakologische Behandlungen recht unwirksam. Es gibt nur wenige Belege für die Behandlung mit atypischen oder klassischen Antipsychotika2 und Antiepileptika wie Carbamazepin und Valproat7,8, wobei es keine eindeutigen Belege für die Wirksamkeit oder Überlegenheit einer pharmakologischen Gruppe gegenüber einer anderen gibt. Es wird empfohlen, den Patienten nicht zu behandeln, wenn die Visionen angenehm oder nicht behindernd sind5. Nicht-pharmakologische Interventionen scheinen sinnvoller zu sein. Der Patient sollte beruhigt werden und es sollte ihm erklärt werden, dass die Symptome gutartig sind und nicht mit einer psychischen Störung in Verbindung gebracht werden können. Außerdem sollte die Helligkeit der Räume, in denen die Halluzinationen auftreten, erhöht, die Sehschärfe so weit wie möglich korrigiert und soziale Isolation vermieden werden.

Schlussfolgerungen

Das Auftreten von visuellen Halluzinationen bei älteren Patienten wird heute häufiger als erste diagnostische Option auf das Vorliegen einer psychiatrischen Erkrankung oder Demenz hingewiesen, wie in diesem Fall, und im Allgemeinen ist das BCS wenig bekannt. Eine vollständige klinische Anamnese, eine gründliche neurologische Untersuchung einschließlich Gesichtsfelduntersuchung sowie ergänzende Tests und ein pharmakologisches Screening vervollständigen den diagnostischen Ansatz.

Die steigende Lebenserwartung wird höchstwahrscheinlich die Prävalenz von Sehstörungen in der Bevölkerung und das Auftreten dieses Syndroms erhöhen, aber visuelle Halluzinationen werden von den Patienten aus Angst, als „verrückt“ eingestuft zu werden, möglicherweise nicht gemeldet.

If visual hallucinations occur in an elderly person with significant visual loss, a diagnosis of BCS should be considered after other diseases have been reasonably ruled out.

Elderly patients with visual acuity defects should be questioned about the presence of visual hallucinations, since the explanation that their symptoms are not part of a mental illness is the mainstay of their treatment and is in itself the best way to relieve the patient.

The diagnosis of BCS should be considered when other diseases have been reasonably ruled out.

The diagnosis of visual hallucinations in elderly patients with visual acuity defects is the mainstay of their treatment and in itself is the best way to relieve the patient.