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Eine 27-jährige Frau mit atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung in der Anamnese und entferntem Myokardinfarkt, Asthma und provozierter tiefer Venenthrombose (abgeschlossene Antikoagulation) stellte sich mit Beschwerden über sich verschlimmernde Brustschmerzen und Dyspnoe seit zwei Tagen vor. Sie verneinte Fieber, Schüttelfrost, produktiven Husten oder Kontakt mit Kranken. Sie gab einen ungewollten Gewichtsverlust von 70 Pfund über 7 Monate, verminderten Appetit, Nachtschweiß, Durchfall und Herzklopfen an.

Vitale Zeichen zeigten eine Herzfrequenz von 95, einen Blutdruck von 113/74 mmHg, eine Atemfrequenz von 14 und einen SpO2 von 95% bei Raumluft. Ein umfassendes metabolisches Panel und ein komplettes Blutbild waren normal. Das EKG zeigte einen normalen Sinusrhythmus mit linksventrikulärer Hypertrophie und keinen ST-Veränderungen. Der Drogenurintest war nur für Cannabinoide positiv. Die kardialen Marker waren negativ. Der TSH-Wert lag bei 0,01 mclU/ml (0,31-5,00 mclU/ml).

Krankenhaustag 1: Die Röntgenaufnahme der Brust zeigte eine kleine Dichte, die über die rechte obere Lunge am Schnittpunkt der vorderen dritten und hinteren sechsten Rippe ragte. Rippen. Ein anschließendes CT-Pulmonalangiogramm zeigte eine unbestimmte, homogene, solide Masse im vorderen oberen Mediastinum entlang des Aortenbogens mit Abmessungen von ca. 5,5 cm x 5,3 cm x 2,4 cm in kraniokaudaler, transversaler und AP-Dimension. Die Masse war nicht mit der Schilddrüse verbunden und wies keine zystischen oder verkalkten Komponenten auf. In der CT-Bildgebung wurde eine Thyromegalie ohne fokale Läsion festgestellt. Das Herz war von normaler Größe, ohne Perikarderguss und kollabierte Vena cava inferior. Die Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse ergab eine beidseitige Thyromegalie mit Hypervaskularität und keine diskreten Knoten.

Abbildung 1. Intermediäre homogene feste Masse im oberen Mediastinum mit den Maßen 5,5 cm x 5,3 cm x 2,4 cm.

Abbildung 2. Darstellung der Masse in sagittaler Ansicht.

Abbildung 3. Kollabierte IVC ohne Anzeichen eines Perikardergusses.

Krankenhaustag 2: Wegen des Verdachts auf ein mögliches Lymphom oder Thymom wurden die Interventionelle Radiologie und die Onkologie konsultiert, um eine Biopsie der vorderen mediastinalen Masse zur weiteren Untersuchung zu erhalten.

Abbildung 4. CT-geführte 18-Gauge-Kernbiopsie zur Entnahme einer abnormen Weichteilmasse im vorderen linken oberen Mediastinum.

Kurz nach der Rückkehr von der CT-geführten Nadel-Biopsie der mediastinalen Masse entwickelte der Patient Übelkeit und heftiges Erbrechen und war nicht mehr ansprechbar. Beim Eintreffen des Krisenreaktionsteams waren die Vitalparameter Herzfrequenz 150, Blutdruck 65/50 mmHg, RR 20, SpO2 95% bei 6 l Sauerstoff. Das EKG zeigte eine Sinustachykardie ohne ST-Veränderungen. Der Patient erhielt einen Bolus von 1 Liter Kochsalzlösung, und es wurden sofort gepackte rote Blutkörperchen vorbereitet, da eine Verletzung der Lungenarterie als Komplikation der Biopsie befürchtet wurde. Die Ultraschalluntersuchung am Krankenbett ergab einen Perikarderguss, eine nicht kollabierende untere Hohlvene und eine ventrikuläre Interdependenz, die auf eine Tamponade hinwies. Der Patient wurde zum Schutz der Atemwege intubiert, und die Herz-Thorax-Chirurgie wurde umgehend zur Perikardpunktion und zur Entfernung des vermuteten Mediastinalhämatoms hinzugezogen. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs bestätigte eine signifikante mediastinale Verbreiterung, die auf ein mediastinales Hämatom hindeutet.

Abbildung 5. Axiale 4-Kammer-Ansicht mit Perikarderguss.

Abbildung 6. Nicht kollabierende Vena Cava Inferior. Das Vorhandensein einer dilatierten IVC mit weniger als 50 % Kollaps bei forcierter Inspiration korreliert mit erhöhtem zentralem Venendruck und bestätigt die Physiologie der Tamponade.

Abbildung 7. Subcostale Ansicht mit Perikarderguss.

Abbildung 8. Röntgenbild nach der Intubation. Endotrachealtubus in Position. Verbreitertes Mediastinum mit Verdacht auf mediastinales Hämatom.

Die Überprüfung der Laboruntersuchungen nach Verlegung des Patienten auf die Intensivstation ergab TSH 0,01 mclU/mL (0,31-5,00 mclU/mL) mit reflexivem freien T4 > 4,2 ng/dL (0,7-1,7 ng/dL) und T3 > 651 (71-170ng/dL). Der Acetylcholin-Rezeptor-Bindungsantikörper war negativ. Der Burch-Wartofsky-Score betrug > 45, womit der Patient als Schilddrüsensturm eingestuft wurde.

Eine explorative mediane Sternotomie wurde mit intraoperativer Verabreichung von Propylthiouracil, Hydrocortison-Natriumsuccinat und Lugol-Jod-Lösung durchgeführt. Die mediastinale Exploration ergab eine große anteriore mediastinale Masse mit Blutung, die entfernt wurde. Es wurde eine Durchdringung der Herzbeutelwand festgestellt; 150 ml Blut und Gerinnsel wurden abgesaugt. In jede Pleurahöhle wurden gerade Brustschläuche gelegt. Der Patient wurde in stabilem Zustand zurück auf die Intensivstation verlegt.

Bei der pathologischen Untersuchung der vorderen mediastinalen Masse wurde ein zweigeteilter Thymus mit einem Gewicht von 90,8 Gramm festgestellt. Die histologische Analyse der Gewebebiopsie der mediastinalen Masse ergab eine gutartige Thymushyperplasie, die wahrscheinlich auf eine unbehandelte Hyperthyreose zurückzuführen war.

Der Patient wurde in stabilem Zustand mit Propranolol und Propylthiouracil nach Hause entlassen und erhielt die Anweisung, sich in der Endokrinologie weiter untersuchen zu lassen.

Diskussion

Die bildgesteuerte mediastinale Biopsie ist ein allgemein sicheres und minimalinvasives Verfahren. Es gibt mehrere Ansätze und eine Vielzahl von bildgebenden Verfahren – Ultraschall und Computertomographie (CT) sind die gängigsten Methoden. Die Wahl des bildgebenden Verfahrens richtet sich nach bestimmten Merkmalen: klinische Situation, Lage der Masse, Größe der Masse und Grunderkrankung der zu biopsierenden Probe. Anatomische und technische Aspekte, vaskuläre Komponenten/vitale Organe, die Auswahl der Nadel und pathologische Erwägungen werden vor der Auswahl des Zugangs berücksichtigt.

Direkte mediastinale Zugänge umfassen para-vertebrale, suprasternale, trans-pulmonale und extra pleurale Zugänge. Die CT-gesteuerte perkutane Biopsie hat mehrere Vorteile gegenüber anderen alternativen Techniken. Sie ermöglicht eine präzise Lokalisierung der Zielläsion und den Zugang zu mediastinalen Kompartimenten, die durch Mediastinoskopie oder endobronchiale Biopsie nicht ohne weiteres zugänglich sind. Die US-geführte perkutane Biopsie hat gegenüber der CT-geführten Biopsie einige Vorteile, insbesondere die Möglichkeit der Durchführung in Echtzeit mit kontinuierlicher Überwachung der Nadel während des Vorschiebens und der Probenahme. Mehrere schräge Pfade sind mit der US-geführten Biopsie leicht zugänglich, und ihre Tragbarkeit ermöglicht es, Biopsien bei kritisch kranken Patienten am Krankenbett durchzuführen.

Die CT-geführte Biopsie bietet eine detaillierte Bildgebung und multiplanare Reformationen, die dabei helfen, die Punktion von Gefäßstrukturen und lebenswichtigen Organen in der Brusthöhle zu vermeiden. Die CT-gesteuerte perkutane transthorakale Nadelbiopsie ist weniger invasiv als die Mediastinoskopie und erfordert nur eine lokale Anästhesie. Die wenigen Kontraindikationen für die perkutane transthorakale Nadelbiopsie sind der Verdacht auf eine Hydatidenzyste (absolute Kontraindikation), eine Koagulopathie und eine stark eingeschränkte Lungenfunktion einschließlich eines bullösen Emphysems, einer pulmonalen Hypertonie oder eines vaskulären Tumors.

Bei unserem Patienten wurde eine anteriore mediastinale Masse in der linken parasternalen und retrosternalen Region festgestellt. Bei einer anterioren oder mittleren mediastinalen Masse bei einem Patienten ohne Kontraindikationen wird am häufigsten der parasternale Zugang mit CT-Führung verwendet. Beim parasternalen Zugang wird die Nadel durch die parasternale Muskulatur und das mediastinale Fett in die Zielläsion eingeführt. Zwischen den einzelnen Vorstößen der Nadel werden mehrere Scans angefertigt, um die Flugbahn zu überprüfen und sicherzustellen, dass die inneren Brustgefäße nicht im Weg sind. Mit einer 22-Gauge-Nadel kann Kochsalzlösung oder verdünntes Kontrastmittel injiziert werden, um das Mediastinum zu erweitern und einen künstlichen extrapleuralen Pfad für die Nadelplatzierung zu schaffen. Nachdem ein sicheres extrapleurales Fenster geschaffen wurde, wird die 22-Gauge-Nadel entfernt und eine Führungsnadel mit großem Durchmesser (18-Gauge oder größer) vorgeschoben. Mit Hilfe einer koaxialen Technik werden Feinnadelaspirationen und Kernbiopsien durch die Führungsnadel durchgeführt.

Zu den häufigen Komplikationen von Mediastinalbiopsien gehören vasovagale Reaktionen, Luftembolie und Tumoraussaat. Schwerwiegende Komplikationen einer CT-geführten mediastinalen Massenbiopsie sind ungewöhnlich und Todesfälle sind sehr selten. Die häufigste lebensbedrohliche Komplikation bei Mediastinalbiopsien ist der Pneumothorax mit einer Inzidenz zwischen 27 % und 54 % nach der Biopsie. In einer großen retrospektiven Serie wurde die Inzidenz von Pneumothorax auf 20,5 % und die Inzidenz von Pneumothorax, der eine Thoraxdrainage erfordert, auf 3,1 % geschätzt. Weitere Komplikationen sind Lungenblutungen mit oder ohne Hämoptyse, Hämothorax und Brustwandhämatome. Bei Hämothorax wird in der akuten Phase eine Thoraxdrainage empfohlen, gefolgt von einer lytischen Therapie in der subakuten Phase. Weinberg et al. untersuchten insgesamt 830 Thoraxbiopsien aus den Jahren 2006-2011 und stellten fest, dass insgesamt 4 von 830 (0,5 %) Hämothoraxe nach einer Biopsie entwickelten, wobei das Alter zwischen 33 und 71 Jahren lag. Keiner der Patienten hatte abnormale Gerinnungswerte oder Thrombozytenzahlen, und bemerkenswert ist, dass ein Patient mehr als 12 Stunden später Symptome entwickelte. Tomiyama, et al. stellten in einer Umfrage unter japanischen Krankenhäusern fest, dass nur 0,092 % der perkutanen Lungenbiopsien zu einem Hämothorax führten. Yeowet, et al. berichteten, dass nur bei 1 von 680 (0,2 %) koaxialen Biopsien ein Hämothorax als Komplikation auftrat.

Blutungen wurden aus einer pulmonalen Quelle oder einer Verletzung der Arteria intercostalis berichtet. In keinem Fall wurde über eine Verletzung des Herzbeutels berichtet, die zu einer Herztamponade führte.

In unserem Fall entwickelte der Patient eine Herztamponade infolge eines Hämoperikards, eine selten berichtete Komplikation bei mediastinalen Biopsien. Wir vermuten, dass die Nadel in unserem Fall einen kleinen Riss im Lungengefäßsystem gebildet und während der Gewebeentnahme eine Verbindung zwischen der Lungenarterie und dem Herzbeutel hergestellt hat. Glücklicherweise konnte die Diagnose schnell gestellt werden, und der Patient wurde zu einer dringenden explorativen medianen Sternotomie gebracht.

Schlussfolgerung

Die bildgesteuerte perkutane Biopsie wird routinemäßig zur Diagnose von mediastinalen Läsionen eingesetzt. Computertomographie (CT) und Ultraschall werden zur genauen Lokalisierung der Zielläsion eingesetzt. Die CT-Bildgebung hat sich als das beste bildgebende Verfahren für die Führung einer Nadelbiopsie erwiesen. Zu den Faktoren, die bei der Entscheidung über den geeigneten Ansatz eine Rolle spielen, gehören die klinischen Umstände, die Lage, die Größe der Zielläsion und Begleiterkrankungen. Der beste Ansatz für eine perkutane Biopsie sollte durch die Überprüfung früherer Bilder und der Anamnese ermittelt werden. Es ist unbedingt zu beachten, dass das Risiko von Komplikationen je nach Art des Zugangs variieren kann. Trotz der hohen diagnostischen Genauigkeit und des seltenen Auftretens von Komplikationen ist es unerlässlich, den sichersten Zugang zu bestimmen, auf Komplikationen zu achten und bei Bedarf eine sofortige Behandlung durchzuführen.

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