Detekce komplikací po aortálním stentgraftu

V posledních několika desetiletích přinesla endovaskulární léčba aortálních aneuryzmat (EVAR) revoluci v léčbě aneuryzmat hrudní a břišní aorty. Od roku 1991, kdy Parodi a spol.1 oznámili první sérii úspěšných endovaskulárních oprav břišních aneuryzmat u lidí, došlo k obrovskému rozvoji technik, materiálů a vybavení. Jemnější techniky a sofistikovanější materiály umožnily léčbu většiny obtížných případů (s krátkou anatomií proximálního krčku, vakem aneuryzmatu zahrnujícím počátky hlavních tepenných větví a zalomením aorty).

Randomizované srovnání s otevřenou operací ukázalo, že EVAR má nižší periprocedurální mortalitu (relativní snížení rizika 3,1), méně periprocedurálních komplikací a trvale nižší mortalitu související s aneuryzmatem po čtyřech letech (4 % u EVAR, 7 % u otevřené operace).2,3 EVAR má však svá omezení, mezi něž patří především nutnost reintervence, neboť míra komplikací může dosahovat až 41 %.2 Pozdní komplikace vyžadující reintervenci jsou mnohem méně časté, jejich míra se pohybuje přibližně mezi 2,1-2,8 %.4 Mezi nejzávažnější komplikace patří endoleaky, infekce, migrace štěpu a ruptura.

Vzhledem k těmto potenciálním problémům, které jsou vlastní EVAR, se v současné době doporučuje celoživotní sledování pomocí různých zobrazovacích metod. Zobrazování by se mělo zaměřit na následující parametry: měření průměru aortálního vaku, detekci a klasifikaci endoleaků a detekci jakéhokoli selhání strukturální integrity endograftu.5 Ideální metoda sledování by měla být levná, široce dostupná, reprodukovatelná a přesná, bez expozice záření.

Komplikace po aortálním stentgraftu

Ruptura

Ruptura je nejobávanější komplikací, která se může vyskytnout po EVAR;6 ačkoli se nevyskytuje často (1 % ročně),7 vzhledem k vysoké mortalitě je třeba na ni vždy pamatovat. Mezi predisponující faktory ruptury patří endoleaky (obvykle typu I a III), migrace stentgraftu, dezintegrace a infekce. K ruptuře aneuryzmatu může dojít dlouho po zákroku a setkáváme se s ní i v případech s prokázaným zmenšením vaku. Předpokládá se, že nežádoucí příhoda, jako je endoleak typu III nebo I, dezintegrace stentgraftu nebo migrace zařízení, vede k náhlému zvýšení tlaku v endosaku, a tím k ruptuře.

Od publikovaných výsledků studie EUROpean collaborators on Stent-graft Techniques for abdominal aortic Aneurysm Repair (EUROSTAR),7 která uváděla roční kumulativní míru ruptury přibližně 1 % ročně, se s nejnovějšími stentgrafty a technikami/protokoly sledování tato míra snížila na přibližně 0,5 % ročně.8 Úmrtnost spojená s rupturou je vysoká (60 %) bez ohledu na způsob léčby (endovaskulární nebo otevřená chirurgická oprava).8

Endoleaky

Endoleak je definován jako průtok krve mimo stentgraft a uvnitř vaku aneuryzmatu. Endoleaky lze někdy obtížně diagnostikovat a léčit. Bylo popsáno pět typů endoleaku.9 Endoleak typu I je způsoben absencí těsnění mezi endograftem a stěnou tepny; krevní tok vychází z místa uchycení stentgraftu (proximálního nebo distálního). Okamžité endoleaky typu I jsou detekovány bezprostředně po nasazení při digitální subtrakční angiografii (DSA), kde se zobrazí opacifikace vaku aneuryzmatu navzdory umístění endograftu. Mezi nejčastější příčiny okamžitého endoleaku typu I patří angulace proximálního nebo distálního krčku, přítomnost murálního trombu nebo kalcifikací nebo chybné rozměry endograftu. Opožděné endoleaky typu I mohou být způsobeny rozšířením proximální nebo distální přistávací zóny a/nebo migrací těla nebo končetiny endograftu (viz obrázek 1). Endoleaky typu II se připisují toku z větve do větve, který způsobuje retrográdní tok přes větve aorty (například dolní mezenterické a bederní tepny) do vaku aneuryzmatu. Endoleaky typu II jsou nejčastěji se vyskytujícími endoleaky. Počet patentních větví koreluje s rizikem vzniku endoleaku10 (viz obrázek 2). K endoleakům typu III dochází při strukturálním selhání stentgraftu (zlomenina stentgraftu, otvory, junkční separace pozorované u modulárních zařízení)9 (viz obrázek 3). Endoleaky typu IV jsou způsobeny porozitou stentgraftu, zatímco endoleaky typu V (nazývané také endotenze) jsou diagnostikovány, když dochází k neustálému rozšiřování vaku, ačkoli zobrazovací vyšetření nezobrazují žádnou viditelnou perfuzi vaku. Endoleaky typu I a III vyžadují okamžitou léčbu, zatímco typ II jsou obvykle benigní a vyžadují léčbu pouze v případech přetrvávajícího růstu vaku.9

Infekce štěpu

Infekce štěpu při EVAR je považována za poměrně vzácnou, vyskytuje se s incidencí přibližně 0,4 %11,12 oproti 1,3 % při otevřeném výkonu.13 Infekce štěpu se obvykle objeví během prvních čtyř měsíců po implantaci štěpu. Za hlavní příčinu infekce je považována kontaminace (Staphylococcus aureus) během zákroku.

Pacienti běžně přicházejí s aorto-enterickou nebo aorto-bronchiální píštělí u břišních, resp. hrudních aneuryzmat, břišním abscesem, tříselnou píštělí a septickou embolizací. Přibližně u třetiny pacientů se infekce zpočátku projevuje neurčitými příznaky (malátnost, horečka, úbytek hmotnosti). Počítačová tomografie (CT) zobrazuje známky infekce štěpu: peri-aortální a retroperitoneální zánět různé závažnosti, vazivový edém okolních tukových tkání a tekutinové kolekce. Přítomnost vzduchových bublin v aortálním vaku je silným ukazatelem infekce stentgraftu. Možnosti léčby infekce endograftu zahrnují konzervativní terapii (antibiotika, drenáž pod CT kontrolou) a chirurgické odstranění protézy (s následným extraanatomickým bypassem nebo rekonstrukcí protézy in situ). Celková mortalita je vysoká (přibližně 27 %).12,14

Migrace

Míra výskytu migrace štěpu se v jednotlivých studiích značně liší, pohybuje se mezi 5 a 45 % a průměrná doba prezentace je 20 měsíců po endovaskulárním řešení.8,15-18 Migrace je méně častá u nejnovější technologie stentgraftu a vyšší u štěpů první generace a štěpů bez háčků. Méně často může migrace zahrnovat hlavicovou migraci končetiny.

Závit stentgraftu a komplikace související s přístupem

Silně postižené, zúžené nebo angulované aorty/iliakální tepny a zúžená bifurkace aorty (<20 mm) jsou predisponujícími faktory pro závit stentgraftu, pozdní trombózu štěpu a okluzi (v důsledku zalomení štěpu nebo omezení odtoku).8,19 Navíc pokud jsou přístupové tepny (femorální a ilické tepny) stenózované a těžce postižené, je riziko disekce, vzniku pseudoaneuryzmatu a dokonce ruptury vysoké.

Proto je nutný pečlivý výběr pacientů. U pacientů s těžce postiženými nebo angulovanými tepnami by měla být upřednostněna otevřená plastika. V případech, kdy nelze provést otevřenou operaci, lze navrhnout intraoperační doplňky (angioplastika ilické tepny, použití aorto-monoiliakálních endograftových systémů s femoro-femoro bypassem).8 Pokud se po nasazení štěpu objeví jeho závažná angulace, může nafouknutí balónku nebo umístění balónkem rozšiřitelných stentů pomoci znovu modelovat zalomenou endoprotézu.

Zobrazovací techniky pro detekci komplikací po endovaskulární náhradě aortálního aneuryzmatu

Radiografie

I přes přítomnost pokročilých zobrazovacích metod mnoho lékařů stále považuje prosté rentgenové snímky za základní kámen sledování aortálního endograftu. Integritu zařízení, migraci a konformaci štěpu lze studovat pomocí několika rentgenových projekcí. Předozadní a boční projekce se používají k posouzení možné migrace stentgraftu a separace komponent a k detekci záhybů. Šikmé rentgenové snímky se používají také při hledání zlomenin drátů.

Na prostých rentgenových snímcích by měl být endograft vždy umístěn ve středu snímku, aby se minimalizovalo geometrické zkreslení,20,21 a při hodnocení migrace zařízení je třeba dávat pozor, protože poloha zařízení podléhá chybě paralaxy. Kromě toho může být na srovnávacích rentgenových snímcích obtížné diagnostikovat skutečnou migraci, pokud došlo ke změnám výšky obratle, např. k drtivé zlomenině nebo ztrátě prostoru mezi ploténkami. Nejspolehlivějším bodem pro srovnání polohy stentgraftu je samotná arteriální stěna, kterou představují oblasti kalcifikace.21

Snížení překrytí stentu na srovnávacích rentgenových snímcích může být způsobeno dislokací modulárních částí zařízení a může vést k dislokaci končetiny. Endografty s proximální fixací získané nekrytým ostnatým proximálním stentem zasahujícím do suprarenální aorty mohou být předmětem oddělení horního kotevního stentu a horního konce materiálu štěpu. To lze snadno prokázat na rentgenovém snímku.21

V porovnání s CT snímky nepodléhají rentgenové snímky kovovým artefaktům, které zhoršují obraz a znesnadňují detekci fraktur stentu.9,21 Je zřejmé, že prostá rentgenová fotografie neposkytuje informace z hlediska průměru aneuryzmatu a přítomnosti endoleaků, proto ji nelze použít jako samostatnou metodu pro sledování EVAR.21 Při provádění CT vyšetření s kontrastní látkou by rentgenové snímky měly vždy předcházet CT angiografii (CTA), aby nedošlo k zakrytí endograftu extrahovanou kontrastní látkou ve sběrných systémech.9

Multidetektorová počítačová angiografie

Multidetektorová CTA (MDCTA) s kontrastním médiem je nejzavedenější metodou sledování EVAR.

Maximální průměr aneuryzmatu lze spolehlivě, konzistentně a reprodukovatelně změřit s téměř 100% senzitivitou a specificitou. Multiplanární rekonstrukce a měření velikosti aneuryzmatu v úrovni kolmé na osu cévy pomáhá vyhnout se chybám způsobeným výraznou tortuozitou aorty.22 Někteří vyšetřovatelé obhajují měření objemu aneuryzmatu jako sledovaný parametr místo měření maximálního průměru aneuryzmatu.23 Zvětšení velikosti aneuryzmatu je obvykle spojeno s endoleakem.

MDCTA má 92% senzitivitu a 90% specificitu pro detekci endoleaku.24 V několika případech může endoleak uniknout detekci CTA a způsobit zvětšení vaku.25 Klasifikace endoleaku není při MDCTA vždy přesná; ve srovnání s konvenční DSA byla zaznamenána 14% míra nesprávné klasifikace, zatímco reklasifikace typu endoleaku při DSA vedla ke změně léčby u 11 % pacientů.26

Detekce endoleaku závisí na protokolu MDCTA. Byly navrženy různé kombinace nevylepšených a vylepšených (arteriální nebo opožděné fáze) snímků: jedna arteriální fáze, dvoufázová (zahrnující arteriální a opožděnou nebo nekontrastní a arteriální) nebo třífázová (zahrnující nekontrastní, arteriální a opožděnou). Cílem je zachovat co největší citlivost a přesnost při co nejnižší dosažitelné radiační zátěži; zatím však neexistuje shoda na ideálním protokolu. Obecně platí, že protokol s jednou arteriální fází je méně přesný než dvoufázový27 , zatímco třífázový protokol je zřejmě spojen s největší radiační zátěží. Proto je dvoufázová CTA nejpoužívanější technikou pro detekci endoleaku, ale neexistuje všeobecná shoda v tom, zda by k získání přesných údajů měla být zařazena arteriální a opožděná fáze, nebo nekontrastní sken a arteriální fáze. Někteří autoři zjistili, že endoleak typu II s nízkým průtokem může být častěji přehlédnut, pokud se místo opožděného skenování použijí arteriální snímky, ale nezdá se, že by přítomnost endoleaků typu II s nízkým průtokem bez přidruženého zvětšení vaku aneuryzmatu byla spojena s celkově zvýšeným rizikem ruptury, a tudíž nevyžadovala žádnou léčbu.28-30 Artefakty pruhů z embolizačních cívek mohou zhoršit obraz a ztížit detekci endoleaků.

Ve většině center zahrnují protokoly následného sledování kontrolu MDCTA v prvním, třetím, šestém a dvanáctém měsíci a poté každoročně. Celková efektivní dávka při výše uvedených protokolech se pohybuje kolem 145-204mSv po dobu pěti let. Při celkové dávce 204mSv je riziko vzniku rakoviny u pacienta ve věku 70 a 50 let 0,60, resp. 1,03 (jeden ze 170, resp. jeden ze 100 pacientů).16 Dávka záření při MDCTA je tedy v případě nutnosti dlouhodobého sledování skutečně předmětem obav.

Pokud jde o schopnost CTA odhalit strukturální změny endograftu, je toho možné dosáhnout pomocí v současnosti dostupné MDCT, i když jemné nedislokované zlomeniny nelze identifikovat.31,32

Nevylepšený barevný doppler a vylepšený ultrazvuk

Barevná dopplerovská ultrasonografie (CDUS) se úspěšně používá při populačním screeningu aneuryzmat břišní aorty a byla by ideální pro sledování EVAR (je neinvazivní, široce dostupná a levná a není spojena s radiačním rizikem nebo nefrotoxicitou). Měření průměru aorty lze spolehlivě provést pomocí CDUS, ačkoli bylo zjištěno, že US může vést k podhodnocení maximálního průměru ve srovnání s CTA.33 CDUS má však špatné výsledky při detekci endoleaku34,35 a podle dvou systematických přehledových studií byla souhrnná míra senzitivity a specificity 66-69 %, resp. 91-93 %36,37 (viz obrázek 4). Specifickou výhodou CDUS je detekce směru toku, která je důležitá při klasifikaci a léčbě endoleaků.

V poslední době se mnoho badatelů zaměřilo na úlohu kontrastem zesílené USG (CEUS) při sledování pacientů po EVAR a detekci endoleaků. US kontrastní látky se skládají z plynových bublin, které jsou intenzivně echogenní a mají vynikající bezpečnostní profil. Evidentními známkami endoleaku je přítomnost kontrastního zesílení uvnitř vaku aneuryzmatu s identifikací nebo bez identifikace původu nebo přívodních a odtokových kolaterálních cév. Časová prodleva mezi podáním injekce a zesílením vaku, stejně jako morfologie zesílení (difuzní nebo soustředěné na pseudodutinu uvnitř trombozovaného vaku), mohou mít potenciální význam pro původ endoleaku. Použití nedávno vyvinutých látek a tkáňového harmonického zobrazení zlepšilo citlivost CEUS. Ačkoli Napoli a spol.25 a Benedick a spol.38 uvádějí vynikající výsledky citlivosti CEUS při detekci endoleaku i v případech, kdy jiné modality (CECT) selhaly, výsledky jiných vyšetřovatelů nejsou tak povzbudivé.

McWilliams a spol.39 uvádí 50% senzitivitu a relativně vysokou míru falešné pozitivity CEUS při použití CECT jako zlatého standardu srovnávací techniky. AbuRahma a spol.35 zjistili, že celková citlivost CEUS pro detekci endoleaků je 68 %. Detekce endoleaků typu II byla výrazně nižší (senzitivita 50 % pro typ II oproti 88 % pro typ I).

Nedávno Chaer et al.40 publikovali zajímavý přístup v oblasti sledování EVAR a role ultrasonografie. Autoři hodnotili bezpečnost barevného duplexního USG vyšetření u specifické kategorie pacientů po EVAR, konkrétně u pacientů se stabilním nebo zmenšujícím se aneuryzmatem, a dospěli k závěru, že pouze USG sledování po EVAR je u této populace bezpečné a může být zahájeno brzy po léčbě.

Obecně má USG zobrazování specifické výhody a omezení. Na jedné straně je tato technika pohodlná a bezpečná (bez expozice záření) a levná a US látky nezpůsobují alergii ani nefrotoxicitu (na rozdíl od radiooptických kontrastních látek). Na druhou stranu je závislá na operatérovi a pacientovi (obezita a střevní plyny mohou narušovat US snímání a vždy je nutná spolupráce pacienta) a neposkytuje informace o integritě endotransplantátu a morfologických změnách aneuryzmatu (zalomení).25 Kromě toho lze sice provést CE zobrazení pro analýzu jedné předem definované oblasti aneuryzmatického vaku, ale pokud nejsou přítomny žádné důkazy o místě endoleaku, může být výběr pole pro zobrazení problematický.25

Magnetická rezonanční angiografie

MRA se používá jako následná metoda po EVAR, nejčastěji u pacientů s poruchou funkce ledvin nebo známou alergií na jodované kontrastní látky. Bylo prokázáno, že MRI lze bezpečně používat s neferomagnetickými stentgrafty z hlediska vychýlení a zahřívání stentu.41 Stenty na bázi nitinolu jsou s MR kompatibilní bez větších artefaktů, které by mohly způsobit zhoršení obrazu.

Většina studií používá dynamické 3D sekvence s gadoliniem a opožděné 2D sekvence s gradientním echem. Nové techniky (časově rozlišené sekvence) byly použity s dobrými výsledky pro lepší charakterizaci typu endoleaku42 (viz obrázek 5). Bylo navrženo, že MRA a MDCTA mohou detekovat endoleaky se stejnou citlivostí.43-45 Někteří autoři43,46 uvádějí, že MRA může mít dokonce vyšší citlivost pro detekci endoleaků typu II ve srovnání s mono- nebo bifázickou MDCTA. Cohen a spol.42 zjistili velmi vysokou míru shody (až 97 %) mezi MRA a DSA, pokud jde o klasifikaci endoleaků. Angiografii MRA lze také bezpečně použít pro sledování pacientů po stentgraftu hrudní aorty.45

Všeobecně MRA postrádá nevýhody CTA, jako je nefrotoxicita spojená s kontrastní látkou, potenciální anafylaktická reakce a expozice ionizujícímu záření. Na druhou stranu jsou kontrastní látky na bázi gadolinia spojovány s rozvojem nefrogenní systémové fibrózy (NSF) nebo nefrogenní fibrotizující dermopatie (NFD). Toto onemocnění se vyskytlo u pacientů se středně těžkým až konečným stadiem onemocnění ledvin po podání kontrastních látek na bázi gadolinia.47 Pacienti s kardiostimulátory a jinými kovovými implantáty jsou pro sledování MR nevhodní.4669>

Digitální subtrakční angiografie

DSA je považována za zlatý standard pro detekci a klasifikaci endoleaků.26 Vzhledem ke svému invazivnímu charakteru se obvykle používá k lepšímu ohraničení již prokázaného (pomocí MDCTA nebo MRA) endoleaku nebo v případech se zvětšením vaku aneuryzmatu a bez zjevného endoleaku na MDCTA, MRA nebo CEUS. Hlavní výhodou DSA je její schopnost určit směr toku krve a odlišit tak endoleaky typu I a III od endoleaku typu II. DSA by měla být provedena vždy předtím, než je endoleak charakterizován jako typ V (endotenze) a než je pacient odeslán k otevřenému chirurgickému řešení endotenze. V neposlední řadě nabízí DSA hlavní výhodu terapeutického ošetření prokázaných endoleaků.

Závěr

Po EVAR je povinné celoživotní sledování za účelem odhalení možných komplikací. Současné strategie a způsoby sledování pacientů po EVAR nejsou zdaleka uspokojivé. Lékařská komunita stále hledá ideální metodu sledování. MDCTA je považována za zlatý standard pro sledování pacientů po EVAR, ale riziko radiační expozice je znepokojivé a potřeba alternativních zobrazovacích metod,48 protokolů pro akviziční CT s nízkou dávkou49 a správně nastaveného sledování je naléhavá. Někteří autoři navrhují, že u pacientů se stabilním nebo zmenšujícím se sledováním aneuryzmatu by se mohlo obhajovat US zobrazování.40 MRA má podobnou míru citlivosti jako MDCTA pro detekci endoleaků, bez rizika radiační expozice. DSA by se měla používat pro lepší ohraničení a případnou léčbu endoleaku po jeho zjištění.

.