Elektrická kardioverze fibrilace síní. Zůstaly po studii AFFIRM ještě nějaké indikace? | Revista Española de Cardiología

Fibrilace síní je nejčastější arytmií vyskytující se v klinické praxi. Zdvojnásobuje úmrtnost postižených pacientů a tento stav je spojen s vyšším rizikem cévní mozkové příhody. V posledním desetiletí se odborníci na arytmie soustředili na určení etiologie a fyziopatologie tohoto onemocnění. Toto úsilí přineslo nový pohled na vznik, trvání a léčbu této arytmie. Až do současnosti však většina pacientů dostávala tradiční léčbu, tedy antiarytmika a/nebo elektrickou kardioverzi. Elektrická kardioverze perzistující fibrilace síní je velmi účinnou léčbou pro obnovení sinusového rytmu, i když recidiva je častá. Mnoho recidiv je klinickým důsledkem elektrické přestavby tkáně síní se zkrácením refrakterní periody.

Jedním z klinických problémů, kterým čelíme při řešení fibrilace síní, je stanovení klasifikace, která má prognostické a terapeutické důsledky. Nová klinická klasifikace fibrilace síní tvrdí, že tento stav může být paroxyzmální (obecně samovolný, s epizodami trvajícími méně než sedm dní), perzistentní (není samovolný, trvá déle než sedm dní) nebo permanentní, kdy se neprovádí kardioverze nebo se udržuje srdeční frekvence a pacient pokračuje s chronickou fibrilací síní. Víme, že pokud epizoda fibrilace síní přetrvává déle než rok, šance na následné udržení sinusového rytmu se neustále snižují.

Terapeutické možnosti léčby fibrilace síní byly předmětem klinické studie publikované nedávno v New England Journal of Medicine: Studie AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management).1 Studie AFFIRM se snažila zjistit, zda jsou elektrická kardioverze a antiarytmika k udržení sinusového rytmu lepší než léky zpomalující vedení atrioventrikulárního uzlu, které kontrolují komorovou odpověď. Randomizovaná multicentrická studie porovnávala obě léčebné strategie u pacientů s fibrilací síní a vysokým rizikem cévní mozkové příhody nebo úmrtí.

Primárním cílovým ukazatelem byla celková mortalita. Studie zahrnovala 4060 pacientů, 70,8 % s hypertenzí v anamnéze a 38,2 % s ischemickou chorobou srdeční. Ve skupině pacientů, kterým byla přidělena kontrola srdečního rytmu, došlo k 356 úmrtím, zatímco ve skupině s kontrolou srdeční frekvence bylo 310 úmrtí (úmrtnost po pěti letech byla 23,8, resp. 21,3 %; P=,08). Více pacientů zařazených do skupiny pro kontrolu srdečního rytmu vyžadovalo hospitalizaci ve srovnání se skupinou s kontrolou srdeční frekvence. Ve skupině s kontrolou rytmu bylo také hlášeno více nežádoucích účinků léků. V obou skupinách se většina příhod cévní mozkové příhody vyskytla poté, co subjekty přestaly užívat warfarin nebo když jejich mezinárodní normalizovaný poměr klesl do subterapeutického rozmezí. Výsledky studie AFFIRM ukázaly, že léčba fibrilace síní založená na kontrole srdečního rytmu nepřináší žádnou výhodu v přežití ve srovnání se strategií založenou na kontrole srdeční frekvence.

Tyto výsledky nejsou překvapivé a jsou v souladu s předchozími studiemi, které se tímto tématem zabývaly. Ve studii PIAF2 bylo 252 pacientů s perzistující fibrilací síní (trvající nejméně sedm dní, ale ne déle než rok) randomizováno ke strategii elektrické kardioverze (s antikoagulancii a amiodaronem) nebo kontroly komorové frekvence (s antikoagulancii a 90 nebo 180 mg diltiazemu dvakrát denně). Pouze 10 % pacientů s kontrolou srdeční frekvence mělo po jednom roce sinusový rytmus ve srovnání s 50 % pacientů ve skupině léčené kardioverzí, ačkoli pacienti v této skupině byli častěji hospitalizováni kvůli opakované kardioverzi. Po roce byly příznaky podobné, ale tolerance cvičení byla horší ve skupině s kontrolou srdeční frekvence.

Studie RACE3 (Rate Control versus Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation), publikovaná ve stejné době jako studie AFFIRM, rovněž srovnávala strategie kontroly srdeční frekvence s těmi, které kontrolují rytmus (v tomto případě elektrickou kardioverzí) u pacientů s perzistující fibrilací síní. Primární cílový ukazatel byl definován jako složený ukazatel úmrtí z kardiovaskulárních příčin, hospitalizace pro srdeční selhání, tromboembolické komplikace, závažné krvácení, implantace kardiostimulátoru a závažné nežádoucí příhody související s léčbou. Výskyt těchto kombinovaných příhod byl 17,2 % ve skupině s kontrolou srdeční frekvence a 22,6 % ve skupině s kontrolou rytmu (P=NS). Strategie kontroly komorové odpovědi tedy nemá vyšší morbiditu/mortalitu než strategie kontroly srdečního rytmu u pacientů s vysokým rizikem recidivy fibrilace síní.

Jak by tedy měly výsledky těchto studií změnit náš přístup k léčbě pacientů s fibrilací síní? Než dospějeme k rozhodnutí, měli bychom zvážit více klinických faktorů a také si být vědomi omezení studie AFFIRM. Za prvé bychom si měli uvědomit, že pokud se rozhodneme udržovat sinusový rytmus u pacientů s vysokým rizikem recidivy arytmie, budou pravděpodobně vyžadovat agresivnější chronickou antikoagulační léčbu, než jaká je uvedena v současných konsenzuálních doporučeních pro léčbu fibrilace síní. Ve studii AFFIRM se 72 % cévních mozkových příhod vyskytlo u pacientů, kteří nedostávali žádnou nebo suboptimální antikoagulační léčbu. Neměli bychom zapomínat, že většina pacientů v této studii prodělala více než jednu epizodu fibrilace síní. Jak jsme již zmínili, tito pacienti mají vyšší pravděpodobnost recidivy v důsledku remodelace síní. Závěry studie AFFIRM tedy nelze rozšiřovat na pacienty, kteří prodělali první epizodu fibrilace síní, bez ohledu na jejich věk. Měli bychom také zmínit další limitující aspekty designu studie, a sice že některá centra nemusela zahrnout vysoce symptomatické pacienty, aby jim nebyla přidělena kontrola srdeční frekvence. Výsledky tedy nelze aplikovat na pacienty s vysoce symptomatickou paroxyzmální recidivující fibrilací síní. Studie navíc nezahrnovala mladé pacienty bez rizikových faktorů pro cévní mozkovou příhodu, takže výsledky se na tuto skupinu populace nevztahují.

Překvapivě se téměř nezmiňuje, že velká část pacientů zařazených do skupiny s kontrolou srdeční frekvence měla na konci sledování sinusový rytmus (34,6 % při návštěvě po pěti letech oproti 62,6 % po pěti letech ve skupině s kontrolou srdečního rytmu). Klinické charakteristiky této kohorty proto nemohou přesně reprezentovat prognózu pacientů s chronickou fibrilací síní řízenou kontrolou srdečního rytmu. Stejně tak bychom neměli zapomínat, že existuje významný rozdíl v užívání betablokátorů. Tyto léky byly méně užívány ve skupině s kontrolou srdečního rytmu na začátku studie (21,8 % oproti 46,8 % ve skupině s kontrolou srdeční frekvence) a v průběhu studie (49,6 % ve skupině s kontrolou srdečního rytmu a 68,1 % ve skupině s kontrolou srdeční frekvence).

Naopak možná výhoda udržení sinusového rytmu u pacientů může být maskována nežádoucími účinky antiarytmik použitých v těchto studiích (protokol studie AFFIRM povoloval použití amiodaronu, disopyramidu, flekainidu, moricizinu, prokainamidu, propafenonu, chinidinu sotalolu a kombinací těchto léčiv). Před více než deseti lety Coplen et al publikovali výsledky metaanalýzy s chinidinem. Tento lék byl jednoznačně účinný v prevenci recidiv fibrilace síní, ale zvyšoval úmrtnost (odds ratio 2,98; P4 ne mnoho antiarytmik prokázalo neutrální vliv na přežití, a to i u stavů, které vyvolávají elektrickou nestabilitu, jako je infarkt myokardu. Amiodaron však patří k výjimkám, jak ukázaly studie EMIAT5 a CAMIAT6. Studie CTAF zahrnovala také amiodaron a zjistila, že tento lék je v prevenci recidiv fibrilace síní účinnější než propafenon a sotalol. Studie AFFIRM i RACE byly pravděpodobně navrženy před zveřejněním výsledků studie CTAF v roce 2000.7

V poslední době se terapeutické možnosti léčby fibrilace síní rozšířily zavedením nových kardioprotektiv, která jsou schopna zabránit remodelaci nebo modifikaci iontových kanálů.8 Intracelulární vápník může hrát důležitou roli v elektrické remodelaci, ačkoli léčba antagonisty vápníku nebyla vždy účinná.9 Různé studie s antagonisty receptoru pro angiotenzin II (ARA-II) a/nebo inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) měly pozitivní vliv na prevenci epizod fibrilace síní, a to jak u lidí, tak u zvířat. Pedersen et al zkoumali vliv trandolaprilu na výskyt fibrilace síní u pacientů s dysfunkcí levé komory a zjistili, že tento lék snižuje riziko vzniku fibrilace síní o 55 %. Inhibitory ACE by mohly mít příznivý účinek také díky svému působení na fibrózu a apoptózu v kardiovaskulárním aparátu. Studie provedená Nakashimou et al poprvé ukázala, že angiotenzin II přispívá k elektrické remodelaci. V této studii byly kandesartan nebo kaptopril schopny zabránit zkrácení efektivní refrakterní periody síní během rychlé stimulace síní, zatímco angiotenzin II měl opačný účinek. Novější studie ukázaly, že losartan je schopen zvrátit fibrózu u hypertoniků bez ohledu na antihypertenzní účinek léku. Blokáda receptoru pro angiotenzin II typu I tedy může být spojena s inhibicí syntézy kolagenu typu I a regresí fibrózy myokardu. Jiné studie hodnotily účinek antiarytmik na draslíkové kanály v síňových a komorových mykocytech.10 Údaje srovnané z různých studií s inhibitory ACE rovněž potvrzují, že systém renin-angiotenzin-aldosteron působí jako mediátor remodelace síní při fibrilaci síní.

Navzdory těmto farmakologickým možnostem bychom neměli zapomínat, že katetrová ablace je účinná při léčbě různých typů arytmie. Některé případy fibrilace síní lze léčit ablací substrátů odpovědných za supraventrikulární tachykardii a arytmogenních ložisek v plicních žilách. Domníváme se, že strategie léčby navržené v reakci na výsledky studií AFFIRM a RACE nejsou nejlepší. K definitivní odpovědi na tyto otázky jsou jistě zapotřebí nové kontrolované a randomizované studie, pravděpodobně s kombinací dvou léků, například antiarytmik a neantiarytmik. Pacienti s fibrilací síní by měli být také předléčeni před tím, než budou podrobeni elektrické kardioverzi. Taková předléčba se neustále zlepšuje.

Bezprostřední reakcí na studii AFFIRM je, že bychom měli na kardioverzi fibrilace síní zapomenout, ale domníváme se, že taková reakce je jednoznačně nesprávná. Místo toho by měla být stanovena nová doporučení, jako např: a) kontrola srdečního rytmu může být přijatelná v závislosti na klinických okolnostech, věku a riziku cévní mozkové příhody; b) mnoho pacientů s přetrvávající fibrilací síní bude i nadále potřebovat chronickou antikoagulační léčbu bez ohledu na terapeutickou možnost; c) u vysoce symptomatických pacientů, jako jsou pacienti s diastolickou dysfunkcí nebo intermitentními recidivami fibrilace síní, může být kontrola srdeční frekvence zjevně nedostatečná a měl by být kontrolován také sinusový rytmus; d) u některých starších pacientů, a zejména u pacientů s rizikovými faktory pro cévní mozkovou příhodu, nepřináší kardioverze žádné výhody, a proto by se měly uplatnit výsledky studie AFFIRM, a e) perkutánní ablace k léčbě fibrilace síní je slibná, jak uznává editorial a článek nedávno publikovaný v Revista Española de Cardiología.11 Ablace může být terapeutickou možností volby u některých pacientů se symptomatickou paroxyzmální fibrilací síní, která se navzdory medikamentózní léčbě opakuje.

ZÁVĚRY

Starší pacienti s přetrvávající asymptomatickou fibrilací síní a rizikovými faktory embolie jsou kandidáty na kontrolu komorové frekvence a chronické podávání antikoagulancií. Elektrická kardioverze je u mnoha pacientů stále jednoznačně opodstatněná. Pacienti s epizodami recidivující a refrakterní paroxyzmální fibrilace síní jsou ideálními kandidáty pro katetrovou ablaci

.