Emotion dysregulation in attention-deficit/hyperactivity disorder and borderline personality disorder

Studies of the co-morbidity mezi ADHD a BPD

Psychiatrická komorbidita se běžně vyskytuje u všech duševních poruch a je definována jako přítomnost dvou nebo více poruch u téhož jedince v daném čase. V zásadě by každá z poruch měla ke klinickému obrazu jedince přispívat jedinečným způsobem . Odhady prevalence komorbidity však mohou být nadsazené, pokud se výrazně překrývají symptomová kritéria dvou poruch, což vede ke špatnému diagnostickému vymezení, tj. arteficiální komorbiditě . Navíc zůstává nejasné, do jaké míry psychiatrické diagnózy odrážejí zcela odlišné poruchy, a nikoli překrývající se syndromy . To je pro psychiatrii zvláštní problém, protože dosud neexistují validované biomarkery nebo jiné objektivní markery s dostatečnou senzitivitou nebo specificitou, které by se daly použít v klinické praxi k rozlišení etiologicky odlišných duševních stavů. Pokud jde o ADHD a BPD, specifické příznaky používané pro klasifikaci těchto dvou poruch se sice liší, ale mnoho klinických charakteristik je společných, včetně ED, impulzivního rizikového chování a nestabilních mezilidských vztahů.

V literatuře se trvale uvádí vysoká prevalence souběžného výskytu ADHD a BPD. Ve velkém interním a ambulantním souboru 372 dospělých s ADHD odeslaných k posouzení a léčbě ADHD v terciárním referenčním centru splňovalo 27,2 % z nich také kritéria pro BPD hodnocená pomocí strukturovaného klinického rozhovoru pro DSM-IV II (SCID II) . Podobně v jiném vzorku 335 dospělých odeslaných rodinnými lékaři, komunitními zdravotními klinikami nebo odeslaných na vlastní žádost byla BPD, hodnocená pomocí SCID-II, údajně přítomna u 10 % účastníků s nepozorným podtypem ADHD podle DSM-IV (šest a více příznaků v oblasti nepozornosti) a u 24 % účastníků s kombinovaným podtypem ADHD (šest a více příznaků jak nepozornosti, tak hyperaktivity/impulzivity) . Podobně ve vzorku 181 dospělých pacientů diagnostikovaných praktickými lékaři s BPD a odeslaných k léčbě mělo 38,1 % komorbidní ADHD, přičemž 22,7 % splňovalo kritéria kombinovaného typu .

Ve vzorku 118 dospělých žen z ambulancí, které hledaly léčbu pro BPD, byla zaznamenána vysoká míra koincidencí: 41,5 % splňovalo kritéria pro ADHD v dětství (hodnoceno retrospektivně) a 16,1 % splňovalo současná kritéria pro kombinovaný podtyp podle DSM-IV a zároveň splňovalo kritéria pro ADHD v dětství . Na rozdíl od předchozích studií, kde byla diagnóza potvrzena klinickými rozhovory , však byla závažnost příznaků hraniční poruchy osobnosti a ADHD hodnocena pomocí dotazníků pro sebehodnocení .

Ve vzorku adolescentů (n = 107) s rozvíjející se BPD získaném z evropského výzkumného projektu zkoumajícího fenomenologii BPD v adolescenci byla prevalence ADHD 11 %, přičemž tento odhad nebyl oslaben ani při vyloučení příznaků impulzivity zohledňujících možné překrývání příznaků . Tato míra se blížila 16% míře zjištěné Philipsenem a kolegy, kde byly aktuální symptomy ADHD hodnoceny pomocí sebehodnocení , na rozdíl od rozhovorů s klinikem. Vzorky se navíc významně lišily, pokud jde o věk účastníků.

Co se týče populačních vzorků, výsledky Národního epidemiologického průzkumu o alkoholu a souvisejících stavech, kterého se zúčastnilo více než n = 34 000 dospělých, zjistily, že celoživotní komorbidita s BPD v populaci s ADHD byla 33 .7 % ve srovnání s nižší prevalencí BPD pouze 5,2 % v obecné populaci .

Překrývání symptomů

Symptomy BPD a související rysy ADHD se značně překrývají (tabulka 3). Vzhledem k nástupu a vývojové trajektorii lze obě poruchy považovat za „vývojové“ v tom smyslu, že se obě objevují během dětství nebo dospívání a odrážejí trvalé příznaky a chování podobné rysům (ne epizodické). Společné obecné rysy příznaků podobných rysům, které charakterizují jak ADHD, tak BPD; znamenají, že rozlišení mezi těmito diagnózami nelze snadno stanovit na základě věku nástupu a průběhu příznaků. To znamená, že diferenciální diagnostika je do značné míry založena na specifických příznacích a chování, které se používají k definici obou poruch.

Nejvýraznější překrývání mezi základními příznaky používanými ke klasifikaci obou stavů je impulzivita . Přesto existují významné kvalitativní rozdíly v projevech impulzivity používaných při klasifikaci ADHD a BPD. U ADHD se impulzivita týká potíží s čekáním nebo střídáním, rozmazávání během rozhovorů (např. přerušování nebo mluvení přes lidi) a vyrušování ostatních (např. vměšování se do rozhovorů nebo činností, přebírání toho, co dělají ostatní) . Tyto impulzivní příznaky nejsou u dospělých s ADHD vždy závažné, ale pokud jsou závažné, mohou vést ke zhoršení sociálního fungování a k sebepoškozování nebo riskantnímu chování. Důsledky závažné impulzivity u ADHD zahrnují bezohledné řízení, promiskuitu, problémy v mezilidských vztazích a agresivní chování . U BPD je impulzivita definována sebepoškozujícím chováním, jako je bezohledné řízení, krádeže v obchodech, utrácení, přejídání, zneužívání návykových látek a promiskuita . U osob s některou z těchto poruch se tedy může projevovat impulzivní rizikové chování, které však z diagnostického hlediska není základním příznakem diagnózy BPD, ale pouze přidruženým rysem ADHD.

Druhou klíčovou oblastí překrývání příznaků je ED. Ta odráží základní příznakovou oblast v diagnostické klasifikaci BPD , zatímco u ADHD je uznávána jako přidružený klinický rys, který podporuje diagnózu. Nicméně je běžně pozorováno, že ED doprovází ADHD, a to i v nekomorbidních případech , a je nezávislým zdrojem psychosociálního poškození. To umožňuje silné srovnání s ED u BPD, zejména pokud je ED doprovázející ADHD závažná . Na popisné úrovni byly emoční příznaky ADHD dobře zachyceny Wenderem, Reimherrem a kolegy v dřívějších Wender-Utahových kritériích pro ADHD a vykazují značný překryv s příznaky ED v kritériích DSM-5 pro BPD .

ED je dimenzionální konstrukt , který se týká rychlých a přehnaných změn emočních stavů, jako je zvýšená podrážděnost nebo vznětlivost . Přehled Ashersona a jeho kolegů uvádí, že ED je přítomna u 72-90 % dospělých s ADHD a nezávisle na ostatních příznacích ADHD předpovídá zhoršení v sociální, vzdělávací a profesní oblasti . Naproti tomu ED je jednou ze základních příznakových domén jedinců s BPD, kteří téměř vždy trpí závažnou přetrvávající afektivní nestabilitou, vnitřním napětím a obtížemi s ovládáním emocí, jako je hněv . Navzdory podobnostem se předpokládá, že pacienti s BPD mají vyšší frekvenci a intenzitu afektivní nestability a agresivních impulzivních reakcí ve srovnání s dospělými s ADHD . Jiní popisují pacienty s ADHD jako osoby s vysokou mírou vyhledávání novinek, které regulují své emoce prostřednictvím extrémní vnější stimulace (např. sexuální aktivita, agresivní chování), na rozdíl od osob s BPD, které mají tendenci k sebepoškozujícímu chování, aby zmírnily negativní afekt a vnitřní napětí . Na sebepoškozující chování a sebevražednost u osob s ADHD se však v poslední době v literatuře upozorňuje . Přesto je ED fenomenologicky komplexní konstrukt, který má společné charakteristiky jak u ADHD, tak u BPD, zejména pokud jde o pocity zvýšeného hněvu a potíže s ovládáním hněvu (osmé kritérium u BPD) . Jiní naznačují, že emoční nestabilita odráží podobný cyklotymický vzorec temperamentu u obou poruch . Celkově zůstává nejasné, zda je typ ED pozorovaný u ADHD skutečně kvalitativně podobný nebo odlišný od typu ED pozorovaného u BPD. Jedním ze způsobů, jak tuto otázku přesně prozkoumat, je použití ambulantních hodnocení.

ED v ambulantních hodnoceních

Emoce jsou časově a kontextově závislé procesy, které nejsou adekvátně zachyceny retrospektivními a průřezovými zprávami . Přesto se v klinickém prostředí hodnocení ED zcela spoléhá na rozhovory a sebehodnotící škály, které mohou být vysoce subjektivní a založené na retrospektivním vzpomínání. Tyto metody omezují platnost hodnocení kolísavých emočních příznaků tím, že se spoléhají na paměť jedince, dovednosti tazatele a mohou být zabarveny jeho duševním stavem v době hodnocení . Bylo například zjištěno, že pacienti s BPD si nepamatují své nejextrémnější a nejintenzivnější změny nálady . Jedním z přístupů s větší ekologickou validitou je používání ekologických momentálních hodnocení (EMA), známých také jako ambulantní hodnocení nebo vzorkování zkušeností, která využívají opakované hodnocení zážitků v reálném čase . EMA poskytuje účinný způsob přesného měření emoční dynamiky a variability v rámci jednotlivce, a to v průběhu času .

U BPD se několik studií EMA zabývalo dynamikou emoční nestability . V jedné studii na 50 osobách s BPD a 50 zdravých kontrolách s použitím 24hodinového ambulantního monitorování (intervaly 15 min) bylo zjištěno, že skupina s BPD nadhodnocuje emoce s negativní valencí a podhodnocuje emoce s pozitivní valencí, a to při porovnání retrospektivního hodnocení s hodnocením EMA . Naproti tomu vzorek zdravých kontrol nadhodnocoval emoce s pozitivní valencí a podhodnocoval emoce s negativní valencí . Bylo také zjištěno, že jedinci s BPD uvádějí větší míru intraindividuální variability a krátkodobých výkyvů celkové valence afektu. V jiné studii srovnávající 34 ambulantních pacientů s BPD a 26 pacientů se současnou depresí, kteří používali EMA po dobu téměř jednoho měsíce, naznačilo hodnocení větší nestabilitu (tj. více změn mezi jednotlivými hodnoceními) v průběhu času u strachu, nepřátelství a smutku ve skupině s BPD . Pomocí EMA bylo také zjištěno, že ve srovnání se zdravými kontrolami se u pacientů s BPD vyskytuje vyšší frekvence a zvýšená intenzita negativního afektu a nižší frekvence a snížená intenzita pozitivního afektu . Nedávný přehled 34 studií EMA navíc zjistil, že u pacientů s BPD dochází k delšímu trvání averzivní tenze, a tedy k pomalejšímu návratu do výchozího afektivního stavu .

Pokud je nám známo, existuje pouze jedna studie EMA zabývající se dynamikou emoční nestability u dospělých s ADHD . Ve srovnání se zdravými kontrolami (n = 47) vykazovali pacienti s ADHD (n = 41) významně zvýšenou nestabilitu a intenzitu negativních emocí (podrážděnost, frustrace a hněv). Vykazovali také větší reaktivitu negativních emocí, jako je hněv, na „špatné“ životní události. Tato studie zahrnovala pouze muže a výslovně vyloučila pacienty s komorbidními stavy .

Kritické je, že z hlediska kontrastu ED v populacích pacientů s ADHD a BPD nebyly provedeny žádné studie tohoto jevu u obou skupin pacientů s použitím metody EMA. Kromě toho by bylo možné shromáždit také další informace týkající se naturalistického kontextu a situace, kdy k emočním změnám dochází (např. kde se nacházejí, s kým jsou, co se právě stalo); což by mohlo identifikovat kontextové spouštěče emočních změn specifické pro poruchu u různých poruch. Je zřejmé, že tato oblast vyžaduje další výzkum, než bude možné vyvodit závěry o podobnosti či odlišnosti ED u BPD a ADHD.

Neurobiologické koreláty ED u ADHD a BPD

Překrývání příznaků emoční dysregulace u ADHD a BPD vyvolává otázku společného neurobiologického substrátu ED u obou stavů. U ADHD byly navrženy dvě konkurenční hypotézy pro ED. Za prvé, „hypotéza dyskontroly“ navrhuje, že ED je poháněna stejnými kognitivními a nervovými procesy, které pohánějí ADHD; například deficity v exekutivní kontrole shora dolů nebo faktory regulace stavu zdola nahoru . V tomto modelu ED odráží alternativní projev stejných základních neurokognitivních deficitů, které vedou k příznakům ADHD. Alternativní „hypotéza afektivity“ uvádí, že ED odráží deficity v nervových procesech souvisejících přímo s regulací emocí, odděleně od těch, které vedou k příznakům ADHD . Dosud se hromadí důkazy svědčící ve prospěch hypotézy afektivity. Tento závěr podporují dvě klíčové publikace . Zaprvé, při zkoumání deficitů kognitivní výkonnosti u ADHD (včetně inhibice, pracovní paměti, impulzivního reagování, pomalých a variabilních reakčních časů) bylo zjištěno, že jsou spojeny s příznaky ADHD nezávisle na ED. To naznačuje, že přítomnost ED u ADHD by vysvětlovaly jiné procesy. Následně studie funkční magnetické rezonance (fMRI) v klidovém stavu u dětí s ADHD zjistila, že ED nezávisle na ADHD souvisí se zvýšenou pozitivní vnitřní funkční konektivitou (iFC) mezi bilaterální amygdalou a mediálními prefrontálními oblastmi a sníženou iFC mezi amygdalou a bilaterální insulou/superiorním temporálním gyrem. Tato zjištění naznačují, že ED je spojena s narušením sítí emoční kontroly, což nebylo přímo spojeno s ADHD .

Vzhledem k BPD existují překrývající se zjištění, která implikují ústřední roli sítí emoční kontroly. Kritický přehled studií fMRI dospěl k závěru, že emoční citlivost, včetně emoční přecitlivělosti a intenzivních emočních reakcí, byla spojena se zvýšenou aktivitou amygdaly a sníženou aktivitou s prefrontálními korovými kontrolními oblastmi . Zejména bylo zjištěno konzistentní snížení aktivity předního cingulátu a variabilní, zatímco mediální a dorsolaterální prefrontální oblasti vykazovaly napříč studiemi variabilní aktivitu. Celkově zvýšená limbická a snížená prefrontální korová aktivita naznačovala narušenou fronto-limbickou inhibiční síť .

Resting-state fMRI, kontrastující vnitřní funkční konektivitu před a po úkolu regulace emocí u pacientů s BPD, dále podporuje narušenou regulaci emočních okruhů. Emocionální přecitlivělost u BPD byla spojena se zvýšenou vnitřní konektivitou mezi amygdalou a bilaterální insulou spolu s dorzální přední cingulární kůrou, zatímco jejich narušená kontrola nad emočními reakcemi byla spojena se sníženou vnitřní konektivitou mezi centrálními výkonnými fronto-parietálními oblastmi a sítí salience . Celkově byl vzorec nálezů ve vztahu k regulaci emocí podobný tomu, který u ADHD uvedli Hulvershorn a kolegové .

Překrývání těchto nálezů ve vztahu k ED u obou poruch naznačuje, že u obou stavů může existovat společný substrát ED zahrnující změněnou regulaci funkce amygdaly a nervových obvodů shora dolů a zdola nahoru. Jak však uvádíme níže, léčba založená na důkazech je u obou poruch zcela odlišná, což naznačuje, že základní příčina narušených emočních okruhů se může u ADHD a BPD lišit, což potenciálně vysvětluje rozdíly v reakci na různé léčby. Nicméně tato zjištění naznačují, že by mohly existovat i společné formy léčby přinejmenším u podskupiny pacientů se srovnatelným neurobiologickým základem ED.

Genetické a environmentální rizikové faktory

ADHD

Je pevně prokázáno, že v etiologii ADHD hrají ústřední roli genetické faktory. Porucha se sdružuje mezi biologickými příbuznými probandů s ADHD , přičemž studie dvojčat odhadují dědičnost v rozmezí 70-80 % pro hodnocení příznaků ADHD rodiči a učiteli u dětí a podobné odhady platí i pro klinicky diagnostikované případy ADHD . U dospělých vede sebehodnocení příznaků ADHD k nižším odhadům dědičnosti v rozmezí 30-50 % . Odhady dědičnosti jsou však podobné jako u dětí v případě klinické diagnózy ADHD u dospělých nebo při kombinaci hodnocení rodičů a sebehodnocení . Tyto studie zjistily, že variabilita ADHD v dětství i dospělosti je nejlépe vysvětlena genetickými a nesdílenými faktory prostředí, přičemž sdílené faktory prostředí nezávislé na genetických vlivech nehrají žádnou roli .

Dřívější studie kandidátních genů zjistily významné asociace s genetickou variabilitou v rámci genů dopaminového a serotoninového systému , ačkoli tyto výsledky musí být ještě replikovány pomocí celogenomových přístupů. Až donedávna celogenomové asociační studie (GWAS) ADHD neidentifikovaly genetické varianty, které by zvyšovaly riziko ADHD, ačkoli dědičnost v důsledku naměřené genetické variance byla odhadována na přibližně 30 % . Nejnovější studie GWAS využívající mnohem větší vzorek 20 183 případů ADHD a 35 191 kontrol identifikovala dvanáct nezávislých lokusů nad úrovní významnosti celého genomu (p < 5 × 10- 8), čímž potvrdila existenci četných společných variant s malým účinkem, které ovlivňují rozvoj ADHD . Vzhledem k tomu, že se jedná o nedávná zjištění, je zapotřebí dalšího výzkumu zkoumajícího roli těchto variant.

BPD

Ačkoli není tak široce rozvinutá jako genetická literatura o ADHD, roste počet výzkumů, které naznačují genetické vlivy v etiologii BPD. Existují důkazy podporující rodinnou agregaci znaků BPD a výsledky studií dvojčat uvádějí odhady dědičnosti v rozmezí 35-67 % . Studie se shodují v tom, že zbývající variance může být vysvětlena spíše jedinečnými než společnými vlivy prostředí, podobně jako u ADHD.

Dosud byly provedeny dvě studie GWAS týkající se BPD. Jedna studie hodnotila dvě nizozemské kohorty (n = 7125) pomocí škály Personality Assessment Inventory-Borderline Features Scale a zjistila slibný signál na chromozomu 5, který odpovídá SERINC5, proteinu podílejícímu se na myelinizaci . Sedm jednonukleotidových polymorfismů (SNP) v této oblasti mělo hodnoty p mezi 3,28×10- 6 a 8,22×10- 7, přičemž stále zůstávaly pod úrovní významnosti celého genomu . Další novější studie GWAS byla provedena u n = 998 pacientů s BPD a n = 1545 psychiatrických kontrol . Zatímco genová analýza přinesla dva významné geny pro BPD, DPYD na chromozomu 1 (1,20×10- 6) a PKP4 na chromozomu 2 (8,24×10- 7), nebyla zjištěna žádná celogenomově významná asociace pro žádný SNP . Tato specifická zjištění u BPD se nepřekrývají se zjištěními u ADHD.

Společné genetické rizikové faktory pro BPD a ADHD

Přestože existují důkazy o překrývání symptomů obou poruch, dosud pouze jedna studie zkoumala, zda by to mohlo odrážet překrývající se genetické vlivy. Na populačním vzorku dvojčat byla zjištěna vysoká fenotypová korelace (r = 0,59) mezi symptomy ADHD a hraničními rysy osobnosti; skládá se ze čtyř subškál – afektivní nestability, problémů s identitou, negativních vztahů a sebepoškozování . Autoři zjistili, že fenotypová korelace byla vysvětlena ze 49 % genetickými faktory a z 51 % faktory prostředí, což naznačuje, že společná etiologie by mohla být příčinou komorbidity mezi rysy ADHD a BPD . Žádné další studie zabývající se tímto vztahem však nebyly provedeny.

Všechny dvojčatové studie ADHD a BPD vykazují podobný vzorec genetických versus environmentálních vlivů, přičemž ve většině studií ADHD jsou odhady dědičnosti o něco vyšší. Přesto je důležité poznamenat, že dědičnost je také funkcí spolehlivosti použitých měřítek, přičemž reziduální nesdílené prostředí zahrnuje chybu měření. Ačkoli jak u ADHD, tak u BPD neexistují důkazy o hlavním vlivu sdíleného prostředí (vlivy prostředí sdílené sourodými dvojčaty, které vysvětlují podobnost sourodých dvojčat), sdílené prostředí může stále hrát významnou roli prostřednictvím interakcí mezi geny a prostředím. Je tedy pravděpodobné, že u obou poruch existují geneticky podmíněné individuální rozdíly v náchylnosti ke stresorům prostředí. Poměrně vysoká genetická korelace mezi ADHD a BPD vychází spíše z korelace skóre znaků v obecné populaci než z diagnostikovaných případů, ale naznačuje značnou míru základní sdílené etiologie, která může vysvětlovat častý společný výskyt ADHD a BPD. Je zapotřebí dalších studií, které by zkoumaly genetické překrývání obou poruch, ale také překrývání se specifickými oblastmi symptomů, jako je ED.

.