Absceso de Brodie en un paciente que presenta una crisis vasooclusiva de células falciformes
Abstract
Descrito por primera vez por Sir Nicholas Brodie en 1832, el absceso de Brodie es una infección subaguda o crónica localizada del hueso, que se observa típicamente en las metáfisis de los huesos largos en niños y adolescentes. El diagnóstico puede resultar enigmático debido a la ausencia de signos y síntomas clínicos de enfermedad sistémica. Comunicamos un caso muy interesante de absceso de Brodie enmascarado como crisis vasooclusiva en una mujer de 20 años con anemia falciforme y revisamos la bibliografía.
1. Introducción
El absceso de Brodie es una forma rara de osteomielitis. Consiste en una infección subaguda o crónica del hueso con desarrollo de un absceso localizado, generalmente dentro de la metáfisis de los huesos largos. La tibia es el hueso más comúnmente implicado y el staphylococcus aureus es el organismo más comúnmente identificado. El diagnóstico suele hacerse con la ayuda de imágenes radiológicas, ya que los signos o síntomas de enfermedad sistémica suelen estar ausentes. Presentamos un caso de absceso de Brodie en una paciente que presenta un dolor óseo que inicialmente se atribuyó a una crisis vasooclusiva de células falciformes.
2. Informe del caso
Una paciente de 20 años de edad con enfermedad de células falciformes de hemoglobina-SS, osteonecrosis de la cadera derecha con dolor crónico de la cadera derecha y asma se presentó quejándose de dolor en ambos muslos durante 5 días. El dolor comenzó después de patinar sobre hielo, pero negó haber sufrido un traumatismo directo en las extremidades. En la presentación, estaba febril y taquicárdica, con un recuento de leucocitos de 25,3 × 109/L y una hemoglobina de 7,0 g/dL. No había sensibilidad a la palpación de las caderas bilateralmente y no había sensibilidad a la palpación de las articulaciones, pero se observó una hinchazón mal definida en la parte anterior del muslo derecho que la paciente informó que era crónica.
Se hizo un diagnóstico inicial de crisis dolorosa vasooclusiva de células falciformes con síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, y se hizo un estudio de sepsis. Se le empezó a administrar analgésicos y líquidos intravenosos y también recibió una transfusión de sangre simple. En el día 2 de hospitalización, se observó que tenía fiebre persistente y leucocitosis, por lo que se le empezó a administrar empíricamente levofloxacino intravenoso. En ese momento, su dolor en el muslo izquierdo parecía estar empeorando, con una nueva zona de hinchazón y calor, pero sin sensibilidad. Se realizaron radiografías de la cadera y el muslo izquierdos, que mostraron un aspecto heterogéneo del eje femoral izquierdo proximal, que se pensó que era probablemente secundario a una osteodistrofia de células falciformes, un infarto o una infección.
Los hemocultivos de la paciente obtenidos al ingreso no habían mostrado ningún crecimiento y su cultivo de orina era negativo. Su radiografía de tórax no mostró evidencia de neumonía. Sin embargo, clínicamente, no parecía mejorar, con pirexia y leucocitosis persistentes. Sus niveles de proteína C reactiva eran elevados, de 7,8 mg/dL, por lo que se aumentó su dosis de Levofloxacino y se añadió Vancomicina. Debido a la creciente sospecha de osteomielitis, se realizó una RMN de la extremidad inferior izquierda. En ella se observaron dos zonas de acumulación de líquido loculado: la primera estaba en la parte anterior del muslo izquierdo, en el músculo cuádriceps, y medía aproximadamente 1,8 × 2,0 × 4,0 cm. La segunda estaba en la parte proximal del muslo izquierdo lateralmente, entre el músculo cuádriceps y el tejido subcutáneo, y medía aproximadamente 2,8 × 3,0 × 10,0 cm. Estas zonas tenían una baja intensidad de señal en las imágenes ponderadas en T1 y una alta intensidad de señal en las secuencias sensibles a los fluidos. Se observó un absceso en el fémur proximal izquierdo, con un tracto de comunicación que se extendía desde el absceso dentro del hueso hasta el músculo y el tejido subcutáneo suprayacente (Figura 1). Los hallazgos radiológicos eran consistentes con un absceso de Brodie.
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Se solicitó consulta de ortopedia y posteriormente el paciente fue sometido a incisión y drenaje de los abscesos del muslo izquierdo en el quirófano. Se encontró una gran cantidad de pus dentro de los músculos del muslo, que se extendía hasta el hueso. También se identificaron dos defectos en el hueso de donde parecía salir el pus. Se desbrida e irriga la zona, se deja un drenaje Jackson Pratt in situ y se cierra la herida. Se añadió clindamicina a su régimen antibiótico. En el postoperatorio, la leucocitosis empezó a descender lentamente y la paciente quedó afebril. Se inició la fisioterapia para la movilización temprana, que toleró bien. Los cultivos de la herida obtenidos durante la cirugía de incisión y drenaje no mostraron crecimiento de organismos. En el día postoperatorio 3, se retiró el drenaje.
Su curso postoperatorio se complicó posteriormente con fiebres persistentes que comenzaron en el día 4. Se obtuvo la proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-CRP) y se observó que estaba significativamente elevada en 101,54 mg/L (normal < 0,5 mg/L). La tomografía computarizada de las extremidades inferiores bilaterales mostró abscesos en la parte anterior del muslo, que afectaban a múltiples grupos musculares de ambas extremidades inferiores. Se le cambiaron los antibióticos a Imipenem. Fue llevada de nuevo a la sala de operaciones donde se le practicó una incisión y drenaje de los abscesos del muslo izquierdo y derecho. Se encontró una abundante cantidad de material purulento dentro del tejido blando anterior del muslo derecho, que se comunicaba con un orificio en el fémur proximal. La exploración del muslo izquierdo reveló pequeñas cantidades de pus y un hematoma alrededor del fémur, así como los defectos previamente identificados en el hueso. Se dejaron drenajes de Jackson Pratt en los muslos derecho e izquierdo. Los cultivos de la herida obtenidos volvieron a ser negativos, sin que se vieran organismos en la tinción de Gram.
Desgraciadamente, continuó con picos de fiebre y persistió la leucocitosis. La repetición de los hemocultivos, el cultivo de orina y la radiografía de tórax fueron negativos. Se repitió la tomografía computarizada de las extremidades inferiores, que mostró un absceso residual en el músculo iliopsoas y el músculo vasto lateral del muslo izquierdo y en el muslo derecho. Se cambiaron los antibióticos a Vancomicina y Levofloxacina, pero posteriormente se cambiaron a Linezolid y Piperacilina-Tazobactam. Se realizó un drenaje percutáneo guiado por ecografía de los abscesos bilaterales residuales del muslo: Se identificaron 3 abscesos del muslo derecho y se drenaron aproximadamente 4,5 mL de líquido purulento; se aspiraron aproximadamente 4,0 mL de líquido de la colección de líquido del muslo izquierdo. La tomografía computarizada posterior al procedimiento mostró un mínimo de líquido residual del absceso. Los drenajes de Jackson Pratt se mantuvieron in situ y continuaron drenando cantidades moderadas de líquido serosanguíneo.
Tres días después del drenaje percutáneo, la paciente permanecía afebril y su recuento de leucocitos presentaba una tendencia constante a la baja. Se le repitió la tomografía computarizada de las extremidades inferiores, que mostró una disminución de la acumulación de líquido y la inflamación de los tejidos blandos de los muslos en comparación con los estudios anteriores, cambios óseos consistentes con la osteodistrofia de células falciformes y osteomielitis crónica. Fue dada de alta a un hospital de cuidados agudos de larga duración para facilitar una terapia antibiótica intravenosa continuada con Vancomicina y Piperacilina-Tazobactam durante al menos 6 semanas. Se presentó para el seguimiento en la clínica de enfermedades infecciosas 3 semanas después y se observó que estaba bien, sin episodios de fiebre y con una disminución significativa del dolor. La repetición de la PCR-hs fue significativamente menor, 33,75 mg/l. Se continuó con los antibióticos para el curso propuesto.
3. Discusión
El absceso de Brodie puede definirse como un absceso confinado dentro del hueso rodeado por un borde esclerótico de hueso denso . Es una forma rara de osteomielitis subaguda que fue descrita por primera vez por Sir Benjamin Brodie en 1832. Identificó 8 casos de osteomielitis en la tibia en los que la infección estaba bien circunscrita, con una presentación subaguda o crónica (más que aguda), y sin evidencia de enfermedad sistémica o fiebre . El absceso suele estar localizado en la metáfisis de los huesos largos, aunque en algunos casos se ha descrito la afectación diafisaria. Se cree que la afectación diafisaria es más frecuente en los adultos. La tibia es el hueso más comúnmente afectado, pero también se han descrito casos que afectan al fémur, el peroné, el cúbito, el radio y el astrágalo. Los abscesos de Brodie se observan sobre todo en niños y adolescentes, con una edad media de 19,5 años, y existe un ligero predominio masculino (relación hombre-mujer de 3:2). El patógeno más comúnmente identificado es el Staphylococcus aureus, aunque en alrededor del 25% de los casos no se identifica ningún organismo . En la literatura se han descrito otros patógenos como Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp. y Salmonella typhi.
Los pacientes pueden presentarse quejándose de un dolor profundo en la zona afectada que dura de semanas a meses en ausencia de traumatismo y suelen estar afebriles. Los hallazgos de laboratorio suelen incluir un recuento de glóbulos blancos y un diferencial normales. La velocidad de eritrosedimentación y los niveles de proteína C reactiva pueden ser normales o estar elevados en un 50% de los casos, lo que sugiere una infección activa. El diagnóstico se realiza principalmente mediante imágenes radiológicas: las radiografías simples revelan un área de lucencia central rodeada por un margen esclerótico . La tomografía computarizada (TC) muestra las características observadas en las radiografías simples, pero mejora la visualización de los tractos sinusales y las secuelas de localización excéntrica que ayudan a detectar la infección. La resonancia magnética (RM) muestra rasgos característicos como el realce pronunciado del borde, el signo de la «doble línea» y el signo de la «penumbra» y revela la naturaleza bien circunscrita de la lesión en comparación con la afectación más extensa que se observa en la osteomielitis difusa. La SPECT-TC es una técnica de imagen híbrida que también se ha utilizado en el diagnóstico del absceso de Brodie. Integra la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) y la TC de rutina, lo que permite la fusión directa de la información morfológica y funcional. La correlación de las imágenes funcionales con los datos anatómicos aumenta la sensibilidad y la especificidad de la detección y la localización de un proceso infeccioso o un tumor al evitar los falsos positivos y los resultados equívocos que se observan con la gammagrafía . El absceso de Brodie se ha descrito radiológicamente como una «lesión geográfica, lítica, con bordes moderadamente bien definidos y sin masa de tejido blando, matriz, destrucción cortical o agrandamiento óseo que se produce en los huesos largos» . El análisis histopatológico de la muestra quirúrgica también puede ayudar al diagnóstico.
El tratamiento del absceso de Brodie suele consistir en un desbridamiento quirúrgico y una terapia antibiótica prolongada, que suele durar unas seis semanas. El desbridamiento quirúrgico debe ser exhaustivo, con la eliminación de todos los huesos necróticos y no viables y de cualquier tejido de granulación infectado para evitar la reinfección . El desbridamiento también proporciona una muestra para ayudar a identificar el patógeno causante. La selección de antibióticos debe guiarse por los datos de los cultivos, si están disponibles. Debe considerarse la posibilidad de realizar injertos óseos en los pacientes con lesiones de más de 3 cm o en los que se considere que corren riesgo de fractura.
Nuestro caso es único debido a la crisis vasooclusiva de células falciformes que presentaba nuestra paciente y que podría explicar su dolor. Algunos pacientes con enfermedad de células falciformes también informan de dolor crónico de base manejable en las extremidades incluso cuando no están en una crisis aguda. Su dolor en los muslos se atribuyó inicialmente a una crisis vasooclusiva y el diagnóstico de absceso de Brodie sólo se hizo después de que se obtuviera una resonancia magnética de las extremidades inferiores por la persistencia de la fiebre. Hasta donde sabemos, sólo se ha descrito un caso anterior de absceso de Brodie enmascarado como crisis vasooclusiva de células falciformes. El paciente fue diagnosticado mediante SPECT-TC y tratado con desbridamiento quirúrgico y antibióticos intravenosos. Por lo tanto, el absceso de Brodie debe considerarse en el diferencial de un paciente con enfermedad de células falciformes que presenta una crisis de dolor vasooclusivo.
4. Conclusión
El absceso de Brodie es una rara osteomielitis subaguda que puede ser quiescente en su presentación, sin fiebre o evidencia de infección sistémica. Por lo tanto, la sospecha clínica es necesaria para hacer el diagnóstico. El diagnóstico suele hacerse con imágenes radiológicas y la afección se trata con desbridamiento quirúrgico y antibióticos. El absceso de Brodie debe considerarse en el diagnóstico diferencial de un paciente con anemia drepanocítica que se queje de dolor óseo subagudo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses y no han recibido ningún pago en la preparación de este artículo ni en la realización del estudio.