Absceso de la raíz aórtica | Corazón
Cirugía
Una vez que se detecta un absceso de la raíz aórtica, se requiere una cirugía urgente, ya que los antibióticos por sí solos no consiguen controlar la infección y la cirugía puede ser curativa. Es sorprendente que la cirugía pueda tener éxito incluso ante cultivos de sangre y de la válvula positivos, pero lo tiene y no debe retrasarse mientras se administra un «curso» de antibióticos. Nuestra política es proporcionar una cobertura antibiótica adecuada y apropiada durante 24 horas y luego operar. El retraso no sólo es inútil, sino que suele dar lugar a una operación más compleja. La mortalidad quirúrgica de todas las endocarditis valvulares protésicas es alta, del 20 al 50% en algunas series, y es mayor en los pacientes con absceso de la raíz aórtica.18-21 El desbridamiento de todo el tejido infectado y desvitalizado es el pilar del tratamiento quirúrgico del absceso de la raíz aórtica. Se han defendido varias técnicas quirúrgicas diferentes, como el cierre del defecto con un parche,22223 la implantación de un conducto valvular protésico compuesto,324 el desbridamiento agresivo de la cavidad del absceso y el tejido circundante con la reconstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo con pericardio autólogo,25 la translocación de la válvula aórtica,42627 y la derivación extraanatómica de la raíz aórtica.28 La característica común a todas estas operaciones es el uso de material sintético.
El uso de material biológico tiene claras ventajas. Los homoinjertos de válvula aórtica son especialmente útiles por varias razones: permiten excluir completamente la cavidad del absceso de la circulación, evitan el uso de material protésico y son más resistentes a la infección que cualquier otro sustituto valvular.17 Por último, el uso de un homoinjerto permite un enfoque flexible de la operación que permite, por ejemplo, la sustitución de toda la valva anterior de la válvula mitral en continuidad con la válvula aórtica.
El riesgo de infección postoperatoria precoz en el caso de las válvulas mecánicas y bioprotésicas es mayor que en el caso de los homoinjertos.29-31 Sobre la base de las diferencias cualitativas en la función de riesgo de endocarditis recurrente en los tres tipos de sustituto valvular, el homoinjerto surge como la válvula de elección para la endocarditis de la válvula nativa y protésica. Yacoub et al. utilizaron homoinjertos para tratar la endocarditis aórtica protésica en 48 pacientes durante un período de 23 años, de los cuales 28 tenían abscesos de la raíz aórtica32; la mortalidad operatoria fue del 8,3%. La supervivencia actuarial a los cinco años fue del 97% (límites de confianza del 84% al 100%), y la ausencia de endocarditis a los 10 años fue del 97%. También pueden obtenerse excelentes resultados a largo plazo mediante la resección radical del absceso y la reconstrucción del corazón con pericardio.33 En una serie consecutiva de 70 pacientes con endocarditis infecciosa aguda y absceso paravalvular hubo nueve muertes operatorias. Sólo un paciente tuvo una infección persistente y requirió una reintervención. La supervivencia actuarial, incluidas las muertes operatorias, fue del 64 (8) % a los ocho años y la ausencia de endocarditis recurrente fue del 76 (10) % a los ocho años.
La elección de la técnica de homoinjerto concreta depende en gran medida de la obtención de imágenes precisas de los detalles anatómicos del absceso. La técnica operatoria es importante y requiere una atención meticulosa a los detalles. Las suturas interrumpidas colocadas en el tejido normal proximalmente en el músculo del tracto de salida del ventrículo izquierdo garantizan que la válvula de homoinjerto quede bien asentada. La ecocardiografía transesofágica intraoperatoria puede ayudar a garantizar la integridad de la anastomosis coronaria y la ausencia de turbulencias, que pueden sugerir una distorsión. Es importante evitar el uso de cualquier material extraño, como pledgets o manguitos de tela de Dacron. Se pueden utilizar dos enfoques para implantar una válvula de homoinjerto: el primero consiste en utilizar la válvula aórtica y la raíz juntas de forma que las líneas de sutura proximal y distal se coloquen para incorporar el músculo ventricular izquierdo normal no implicado y la pared aórtica. De este modo, el absceso aórtico queda efectivamente excluido de la circulación. La segunda es desbridar la cavidad del absceso e implantar la válvula de homoinjerto sin incorporar la sustitución de la raíz, utilizando una técnica de dos líneas de sutura para cerrar la cavidad. Esto puede lograrse colocando la línea de sutura proximal muy por debajo de la cavidad del absceso, utilizando suturas finas interrumpidas sin tensión. Algunos autores han aconsejado el uso de autoinjertos pulmonares para proporcionar un injerto vivo,34 pero esto es controvertido ya que los riesgos y los beneficios están finamente equilibrados. Una operación de gran envergadura que implique la apertura de muchos planos de tejido nuevos en un paciente en estado crítico puede no ser deseable. Es más probable que el tejido valvular vivo sea resistente a la infección, pero aun así debe colocarse una válvula menos viable (homovital u homoinjerto pulmonar criopreservado) en el tracto de salida del ventrículo derecho. Es poco probable que se disponga de datos de un ensayo aleatorio para resolver esta cuestión y la decisión dependerá de la experiencia y las preferencias individuales del cirujano.
Las operaciones de absceso de la raíz aórtica son procedimientos de alto riesgo y requieren un enfoque coordinado. Un sistema de gestión de la heparina para proporcionar una titulación precisa de protamina con el uso de aprotinina y un protector de células se está convirtiendo en rutina. Si no se dispone de un homoinjerto aórtico, puede utilizarse un homoinjerto pulmonar o una válvula sin aguja preservada con gluteraldehído. Se desconoce el destino a largo plazo de estas dos opciones valvulares y deben utilizarse con precaución. Pueden convertirse en aneurismas, por lo que es obligatoria una observación estrecha con exámenes ecocardiográficos regulares bajo la supervisión de un cirujano cardiotorácico. El tratamiento antibiótico postoperatorio debe coordinarse entre el microbiólogo, el cirujano y el cardiólogo. Si la válvula es estéril al ser extirpada, la necesidad de antibióticos más allá de una semana es cuestionable, y si se recuperan bacterias de la válvula extirpada, dos semanas de antibióticos intravenosos deberían ser suficientes. Puede que el cirujano y el cardiólogo no sean tan valientes como el microbiólogo a este respecto, pero si no se ha erradicado el tejido infectado, los antibióticos no evitarán la inevitable reaparición de la infección.