Acrodermatitis enteropática

¿Está seguro de que su paciente tiene esta enfermedad? ¿Cuáles son los hallazgos típicos de esta enfermedad?

La acrodermatitis enteropática (AEZ) es un trastorno autosómico recesivo poco frecuente causado por una proteína defectuosa de unión al zinc en el intestino, que da lugar a una erupción cutánea acral y periorificial característica, diarrea, pérdida de cabello y un crecimiento deficiente tras el destete de la leche materna.

Los síntomas más comunes de la AEZ incluyen la tríada clásica de diarrea, dermatitis y demencia (o apatía). La dermatitis consiste en parches escamosos, costrosos y vesiculobullosos que afectan a las extremidades distales y a las zonas periorificiales (ojos, nariz, boca, ano, genitales). La pérdida de cabello y el retraso en el desarrollo son características comunes, y la diarrea puede ser grave.

Los hallazgos clínicos suelen aparecer a las 4-6 semanas del destete de la leche materna. Los niños con un buen crecimiento y desarrollo inicial caen repentinamente de la curva de crecimiento cuando aparecen los síntomas clásicos. Suele haber una mayor susceptibilidad a las infecciones y la cicatrización de las heridas puede verse afectada. Es frecuente la aparición de candidiasis cutánea, sobre todo en zonas erosionadas como la zona del pañal.

¿Qué otra enfermedad/condición comparte algunos de estos síntomas?

Las dietas deficientes en zinc, la hiperalimentación parenteral total sin suplemento de zinc y los trastornos gastrointestinales asociados a la malabsorción de zinc, como la enfermedad inflamatoria intestinal y la fibrosis quística, pueden producir un cuadro clínico indistinguible del AEZ. Sin embargo, las enfermedades gastrointestinales también pueden dar lugar a deficiencias de proteínas, grasas, calorías, vitaminas múltiples y oligoelementos, que sólo se corrigen parcialmente con la administración de suplementos de zinc.

¿Qué ha provocado el desarrollo de esta enfermedad en este momento?

En la AEZ, una proteína defectuosa de unión al zinc en el intestino del lactante provoca una malabsorción selectiva de zinc. La leche humana contiene una proteína transportadora que potencia la absorción de zinc y compensa el defecto en los lactantes afectados. Después del destete, el transportador de zinc compensatorio ya no está disponible, y las reservas de zinc se agotan en 4-6 semanas.

¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico? ¿Cómo debe interpretar los resultados?

El diagnóstico depende de la demostración de una deficiencia de zinc en plasma (concentración normal >55 µg/dL). Los bebés con AZE suelen tener niveles inferiores a 55 μg/dL, y los niveles pueden ser tan bajos como 20 µg/dL. Los niveles de zinc en la orina también suelen ser bajos.

Hay que tener cuidado de utilizar jeringuillas y tubos de recogida libres de zinc detectable. Los niveles de metaloenzimas dependientes del zinc, como la fosfatasa alcalina, también son bajos; son fáciles y rápidos de evaluar y sugieren el diagnóstico. No se dispone de marcadores genéticos específicos.

¿Podrían ser útiles los estudios de imagen? En caso afirmativo, ¿cuáles?

Los estudios de imagen no tienen ningún valor en la evaluación de pacientes con sospecha de AEZ.

Confirmación del diagnóstico

Desgraciadamente, puede ser difícil distinguir la AEZ de otros trastornos asociados a la deficiencia de zinc, como la fibrosis quística, especialmente cuando los síntomas han sido persistentes durante largos períodos, por ejemplo, más de unos meses. Sin embargo, la administración de suplementos de zinc por sí sola consigue que desaparezca la AEZ (y la deficiencia nutricional de zinc adquirida aislada), pero sólo proporciona una mejora mínima para los otros trastornos de deficiencia nutricional.

Si puede confirmar que el paciente tiene esta enfermedad, ¿qué tratamiento debe iniciarse?

El tratamiento de la AEZ requiere la administración de suplementos de zinc. La dosis diaria normal de zinc en adultos es de 15 mg, y se ha observado que dosis de 100 mg de sulfato de zinc (que contiene sólo 22 mg de zinc elemental) producen una mejora espectacular en adultos en pocos días.

La dosis recomendada para los lactantes es de 5-10 mg/kg/día de sulfato de zinc. Se requiere la administración de suplementos de zinc de por vida, y pueden ser necesarias dosis más altas durante el estirón de la adolescencia y el embarazo.

¿Cuáles son los efectos adversos asociados a cada opción de tratamiento?

La principal complicación asociada al tratamiento con zinc es la diarrea. Esto puede minimizarse administrando gluconato de zinc, que suele ser mejor tolerado, con menos diarrea que la observada con el sulfato de zinc.

¿Cuáles son los posibles resultados de esta enfermedad?

El diagnóstico precoz es importante, y el pronóstico es excelente con la administración de suplementos de zinc de por vida.

¿Qué causa esta enfermedad y cuál es su frecuencia?

La EAA ocurre en todo el mundo con una frecuencia estimada de 1 de cada 500.000 niños y no tiene predilección por la raza o el sexo. Aunque la deficiencia de zinc en la dieta no es un problema en la mayoría de los países industrializados, es un factor importante en el mundo en desarrollo, donde hasta el 40% de los niños pueden estar afectados.

El defecto de este trastorno autosómico recesivo se localizó en 8q24, y el defecto específico se identificó en el gen SLC9A4, que codifica el transportador ZIP4. Todavía no se dispone de pruebas de rutina para detectar mutaciones en SLC9A4.

¿Cómo causan la enfermedad estos patógenos/genes/exposiciones?

La presencia de defectos en los transportadores de zinc da lugar a una absorción defectuosa del zinc en el intestino, a una regulación anormal del zinc intracelular, a una disminución de la síntesis y la función de las enzimas dependientes del zinc y a los hallazgos clínicos de AEZ.

¿Qué complicaciones podría esperar de la enfermedad o del tratamiento de la misma?

El retraso en el diagnóstico puede dar lugar a todas las manifestaciones de AEZ comentadas anteriormente y, en última instancia, a la muerte por infección y desnutrición.

¿Se dispone de estudios de laboratorio adicionales; incluso algunos que no están ampliamente disponibles?

Las pruebas para detectar defectos en el gen SLC9A4 pueden estar disponibles en ciertos laboratorios de investigación.

¿Cómo se puede prevenir esta enfermedad?

El aumento de los suplementos de zinc en las mujeres afectadas durante el embarazo evitará la expresión sutil o manifiesta de la AEZ debido a la mayor demanda de zinc. Las manifestaciones de la deficiencia de zinc resultantes de las dietas bajas en zinc pueden prevenirse mediante la administración de suplementos de zinc, especialmente en los niños pequeños del mundo en desarrollo.

El gen es raro y la herencia es autosómica recesiva, por lo que el asesoramiento genético debe centrarse en el diagnóstico precoz en los bebés que presentan los hallazgos clínicos típicos.

¿Cuál es la evidencia?

Maverakis, E, Fung, MA, Lynch, PJ. «Acrodermatitis enteropática y una visión general del metabolismo del zinc». J Am Acad Dermatol. vol. 56. 2007. pp. 116-24.