Afectación de la cadera en la espondilitis anquilosante: ¿cuál es el veredicto?

Este editorial se refiere a ‘Afectación de la cadera en la espondilitis anquilosante: epidemiología y factores de riesgo asociados a la cirugía de sustitución de cadera’, de Bert Vander Cruyssen et al. doi:10.1093/rheumatology/kep174, en la página .

En este número de Rheumatology, van der Cruyssen et al. comunican datos sobre la afectación de la cadera en pacientes con EA procedentes de tres registros. Sus principales resultados son que la afectación de la cadera es frecuente en los pacientes con EA, y se asocia a un deterioro del funcionamiento. Además, los autores afirman haber identificado tres factores de riesgo para la cirugía de sustitución de cadera en la EA, la aparición temprana y las manifestaciones axiales y entésicas de la enfermedad.

La importancia de la afectación de la cadera en los pacientes con EA se ha reconocido durante varias décadas como un problema común e incapacitante, mientras que la afectación de la otra articulación radicular, el hombro, es menos frecuente y menos grave. Desde el punto de vista histopatológico, la afectación de la cadera en la EA parece basarse en gran medida en la inflamación de la médula ósea subcondral . Sin embargo, a diferencia de los cambios clásicos de la EA en la columna vertebral, la inflamación reumática en la cadera no conduce a la formación de nuevos huesos, sino que da lugar a una enfermedad erosiva, que a menudo destruirá la articulación . Estos cambios pueden haberse producido ya en pacientes jóvenes, y el reemplazo total de la cadera es a menudo la terapia de elección en esta difícil situación clínica, que conduce a mejoras dramáticas de la función en la mayoría de los casos.

La afectación de la cadera es un importante factor pronóstico asociado a la progresión radiográfica. En un estudio francés, se podía predecir un resultado grave de la EPS cuando la cadera estaba afectada o si otros tres factores clínicos (de entre muchos) estaban presentes al inicio del estudio (sensibilidad del 50%) y la enfermedad leve estaba prácticamente excluida (especificidad del 98%). En el norte de África, el riesgo de afectación de la cadera se estimó en un 40% tras una duración de la enfermedad de 10 años . En un análisis multivariante se identificaron factores de riesgo como el retraso en el diagnóstico, la edad temprana de inicio y una combinación de clase social baja y ausencia de frigorífico en casa.

En un estudio cooperativo holandés-belga, el sexo masculino, la edad más joven de inicio de los síntomas y la afectación de la cadera se asociaron a cambios radiográficos; pero no así el HLA-B27, la artritis periférica y el estado de la enfermedad extraarticular (por ejemplo, uveítis, psoriasis y enfermedad inflamatoria intestinal). En el mismo estudio, los pacientes de mayor edad, con un Índice de Actividad de la Enfermedad Anquilosante de Bath (BASDAI) más alto, con afectación de la cadera y con cambios en la columna vertebral contribuyeron al Índice Funcional de la Espondilitis Anquilosante de Bath (BASFI); mientras que el sexo, la duración de la enfermedad, la artritis periférica y las manifestaciones extraarticulares no lo hicieron. Por supuesto, dependiendo de la cohorte estudiada, otros factores pronósticos identificados en la EA son la afectación de la columna cervical y lumbar y la presencia de sindesmofitos al inicio de la enfermedad, que han demostrado predecir futuros sindesmofitos en la EA.

¿La afectación de la cadera en la EA se asocia principalmente con una edad joven al inicio o es en gran medida consecuencia de la duración de la enfermedad y de la carga de inflamación a lo largo del tiempo? Las pruebas disponibles muestran que ambas observaciones son correctas. Hace ya muchos años que se publicaron informes sobre pacientes jóvenes con EA que presentaban una grave afectación de las caderas, y los datos recientes de cohortes sugieren que los pacientes con inicio juvenil no sólo presentan una mayor frecuencia de afectación de la cadera, sino que también tienen una mayor necesidad de sustitución total de la cadera, en comparación con los pacientes con EA de inicio adulto. Sin embargo, el daño radiográfico de la columna vertebral parecía ser menos grave en los pacientes con inicio juvenil. En otros estudios, se informó de una asociación de la afectación de la cadera con la duración de la enfermedad de la EA.

Los datos proporcionados en este estudio proceden de dos bases de datos europeas fusionadas, mientras que una tercera de Sudamérica se utilizó como conjunto de datos de confirmación. La motivación de los registros fue provocada por los éxitos de la terapia anti-TNF, pero como todos los pacientes consecutivos podían ser incluidos, es posible que no haya habido un sesgo hacia la inclusión de los pacientes más graves. La afectación de la cadera se basó en tres definiciones diferentes: afectación clínica según la percepción clínica del reumatólogo, afectación radiológica cuando la puntuación del Índice Radiológico de la Espondilitis Anquilosante de Bath (BASRI)-cadera se calificaba de al menos sospechosa (puntuación de ⩾1) y avanzada (necesidad de cirugía de sustitución de cadera) cuando se había realizado la cirugía. El uso de tres definiciones diferentes en este estudio ya indica que no se trata de una cuestión fácil, y el BASRI no ha sido diseñado para servir como punto de corte dicotómico.

Dependiendo de los conjuntos de datos utilizados, las puntuaciones del BASRI mostraron que ∼30% de los pacientes tenían una afectación moderada (grado 3 del BASRI-cadera) y ∼15-20% tenían una afectación grave (grado 4) de la cadera. El 5-8% de los pacientes informó de una sustitución de cadera, y aproximadamente la mitad de ellos tenían sustituciones bilaterales. Confirmando los datos anteriores, un mayor número de pacientes con EA de inicio juvenil (edad de inicio <16 años) informaron de haberse sometido a cirugía. No se sabe si esto se debe, al menos en parte, a un sesgo de constatación (es más probable que los pacientes participen en el registro si tienen una enfermedad grave). Además, un paciente con EA de larga duración que necesita una prótesis de cadera puede haber sido registrado como si tuviera OA, lo cual es realmente posible porque no hay pruebas de que los pacientes con EA estén protegidos contra los cambios degenerativos.

Los signos radiográficos y clínicos de afectación de la cadera mostraron una correlación positiva significativa. Los pacientes con afectación de la cadera tenían en general puntuaciones BASFI más altas que los que no tenían afectación de la cadera. Por el contrario, no se registraron diferencias entre los pacientes con y sin afectación de la cadera para la actividad de la enfermedad (BASDAI). Los pacientes con afectación de la cadera también tenían puntuaciones radiográficas de la columna vertebral más altas y limitaciones en la movilidad cervical y lumbar. Este hallazgo confirma que los cambios osteodestructivos y osteoproliferativos pueden producirse de forma paralela en diferentes lugares de la EA, lo que supone un reto continuo para la investigación.

Este estudio debería revitalizar el debate sobre los resultados radiográficos en la EA, especialmente en los pacientes tratados con anti-TNF, porque a pesar de la convincente eficacia clínica de los bloqueadores del TNF confirmada por la RM, no se encontró que la progresión radiográfica se inhibiera o desacelerara en comparación con los controles históricos . Sin embargo, en contraste, se informó de que un paciente con EA tratado con el anticuerpo anti-TNF-α infliximab tuvo un resultado positivo en el estrechamiento del espacio articular de la articulación de la cadera . Estos datos sugieren un efecto positivo del tratamiento anti-TNF sobre los cambios osteodestructivos en la EAE que es bien conocido de los pacientes con AR o APS. Los datos preliminares de la cohorte que sugieren una menor incidencia de reemplazos de cadera en los últimos años, potencialmente debido al efecto de los agentes anti-TNF, estarían de acuerdo con esta hipótesis. Existe una clara necesidad de realizar estudios controlados que demuestren que los inhibidores del TNF previenen los cambios osteodestructivos en la EA.

La recomendación para la práctica diaria y los estudios clínicos con pacientes con EA es clara: la afectación de la cadera debe evaluarse de forma rutinaria. Debe llegarse a un acuerdo internacional sobre la mejor forma de evaluar la afectación de la cadera, y es necesario realizar estudios controlados con terapias eficaces, como los bloqueadores del TNF, para demostrar su efecto sobre el daño estructural. Por supuesto, esperar a la sustitución total de la cadera no es una estrategia terapéutica ideal para los pacientes jóvenes con EA. Sin embargo, por el momento sigue siendo la principal opción. Además, sigue siendo necesario realizar estudios de cohorte prospectivos con seguimientos a largo plazo para conocer mejor la evolución y el pronóstico de la EA juvenil y axial (las formas tempranas deben incluirse, por supuesto, en dichos estudios).

Declaración de divulgación: Los autores no han declarado ningún conflicto de intereses.

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