African Vision and Eye Health
Antecedentes: La astenopía es una queja común entre los pacientes que acuden a los centros de atención oftalmológica. Debido a la incomodidad o la angustia asociadas, la astenopía afecta a la lectura eficiente y a la realización de tareas de cerca.
Objetivo: Estudiar la prevalencia de la astenopía y cualquier asociación con los errores de refracción en un entorno clínico.
Métodos: En este estudio transversal basado en la práctica, se analizaron las historias clínicas de 1109 niños en edad escolar (edad media y desviación estándar 14,39 ± 3,39 años). La muestra incluía 427 (38,5%) pacientes varones y 682 (61,5%) mujeres con edades comprendidas entre los 6 y los 19 años. Los errores de refracción se clasificaron en varios tipos, y se exploró la asociación entre estos tipos de refracción y los síntomas en la astenopía.
Resultados: El síntoma más común de la astenopía fueron los dolores de cabeza (40,8%), de los cuales los dolores de cabeza temporales fueron el tipo más frecuente (15,7%). Varios síntomas se asociaron significativamente con el astigmatismo principalmente.
Conclusión: Los dolores de cabeza fueron la queja más frecuente entre los pacientes que acudieron a la consulta optométrica del autor. El astigmatismo fue la causa más frecuente de astenopía. Las mujeres son más propensas que los hombres a quejarse de astenopía, mientras que los estudiantes de secundaria son más propensos que los niños de primaria a quejarse de astenopía. Otros estudios que relacionen la astenopía con las anomalías binoculares serán relevantes para mejorar nuestra comprensión de la relación entre la astenopía y las anomalías de la visión.
La astenopía puede definirse como diversos síntomas subjetivos o de malestar derivados del uso de los ojos.1,2,3 El término fatiga visual se ha utilizado a menudo como sinónimo de astenopía.2,4 La astenopía suele producirse durante la lectura o la realización de actividades de cerca.1,5 Los síntomas inespecíficos de la astenopía incluyen la fatiga ocular, el ardor, la irritación, el dolor, el dolor de ojos y el dolor de cabeza.1,2,3,4 Los síntomas más específicos incluyen la fotofobia, el desenfoque, la visión doble, el picor, el lagrimeo, la sequedad y la sensación de cuerpo extraño.1,4 En general, los síntomas de la astenopía plantean importantes retos de gestión y tratamiento, ya que varias anomalías pueden dar lugar a síntomas similares.1,5 Las similitudes de los síntomas ponen de manifiesto la necesidad de un diagnóstico diferencial adecuado. Además, el estudio de la astenopía se complica por la forma en que varios autores la definen y clasifican.
La astenopía puede clasificarse como interna o externa.1 El tipo interno de astenopía consiste en sensaciones de tensión y dolores que se sienten dentro del ojo.1,4 El tipo externo consiste en sensaciones de sequedad e irritación en la superficie frontal del ojo. Algunas de las posibles causas de la astenopía interna son los errores de refracción no corregidos, las anomalías de la vergencia, como la insuficiencia de convergencia y la heteroforia descompensada, así como las disfunciones acomodaticias, como la insuficiencia acomodativa o la infacilidad.4,5 Los errores de refracción no corregidos (URE) se asocian a diversos síntomas de astenopía.2 Los errores de refracción no corregidos reducen la eficacia visual y son factores etiológicos de anomalías de la visión binocular como la insuficiencia de convergencia, la insuficiencia acomodativa, el exceso acomodativo y la heteroforia.5,6,7 Los tipos externos de astenopía están relacionados principalmente con las condiciones del entorno visual1,4 y suelen estar asociados con el deslumbramiento de la iluminación, la alteración de la calidad de la imagen visualizada debido a un contraste deficiente, los ángulos de mirada óptimos inadecuados, los estímulos parpadeantes, como las pantallas de los ordenadores, y la sequedad ocular.1 El presente estudio se centra en los errores de refracción que comprenden los tipos internos de astenopía.
Los estudios han documentado las frecuencias de astenopía en diversos entornos (tabla 1).8,9,10,11,12,13 Sin embargo, los informes disponibles sobre las posibles asociaciones de astenopía con los errores de refracción son escasos.14,15,16 Abdi y Rydberg14 estudiaron la astenopía y las funciones ortópticas y oftalmológicas en 120 niños suecos de entre 6 y 16 años y encontraron una correlación entre la hipermetropía y los síntomas asténicos. En un estudio similar, Abdi et al.15 descubrieron que la astenopía estaba significativamente correlacionada con una baja agudeza visual no corregida y con la miopía. Ips et al.8 estudiaron los trastornos oculares en niños australianos de 6 años con quejas de fatiga visual e informaron de que la prevalencia de los errores de refracción era similar en los niños sin síntomas de fatiga visual, aunque la hipermetropía era ligeramente más frecuente entre los niños con fatiga visual (p = 0,0008). Además, Ips et al.8 descubrieron que los niños con fatiga visual eran mucho más propensos (odds ratio 7,1, intervalo de confianza 4,6-10,9) a usar gafas (n = 32; 15%) que los niños sin fatiga visual (n = 29; 2,4%). Hendricks et al.16 informaron de que los síntomas de cefalea mostraron una asociación estadísticamente significativa con el componente esférico de los errores de refracción.
TABLA 1: Frecuencia (en porcentaje) de los síntomas de diversos estudios.
La astenopía disminuye el rendimiento y la productividad y afecta a la calidad de vida.8,17 La presencia de síntomas es un aspecto fundamental de la práctica optométrica;18 la mayoría de los pacientes que acuden a los centros sanitarios lo hacen principalmente porque tienen síntomas. Por lo tanto, la evaluación y el análisis de los síntomas declarados por los pacientes junto con las medidas clínicas permiten a los clínicos llegar a diagnósticos adecuados que guíen el tratamiento. El objetivo del presente estudio fue determinar la frecuencia y la distribución de la astenopía y explorar las posibles asociaciones entre la astenopía y los errores de refracción con datos de una consulta de optometría. Los datos retrospectivos son útiles para proporcionar grandes volúmenes de datos que normalmente no estarían disponibles en entornos no clínicos. El presente estudio es relevante en el diagnóstico diferencial. La hipótesis es que no hay relación entre los síntomas de astenopía y los errores refractivos.
Diseño del estudio
Se trata de una revisión retrospectiva de 1109 registros de casos elegibles de pacientes atendidos en la consulta de optometría del autor en Empangeni, Sudáfrica, entre enero de 2010 y diciembre de 2012.
Área de estudio y entorno
Empangeni es una ciudad del municipio de uMhlathuze, que es un área administrativa en el distrito de uThungulu de KwaZulu-Natal. uMhlathuze es un asentamiento semiurbano en la costa noreste de la provincia de KwaZulu-Natal, aproximadamente a 170 kilómetros al noreste de Durban. La autopista N2 atraviesa el municipio de uMhlathuze en dirección noreste hacia la frontera con Suazilandia y suroeste hacia Durban, y divide Empangeni y Richards Bay. El área total dentro de uMhlathuze es de 796 km² con una población de unos 332.154.19
Muestra del estudio
Los participantes fueron pacientes consecutivos; todos eran sudafricanos negros de la etnia zulú. Los pacientes que acudían a la consulta de optometría para recibir atención oftalmológica rutinaria eran residentes de la ciudad y de los pueblos de los alrededores. Un análisis de la demografía residencial de la consulta revela que los pacientes proceden de unas 25 zonas residenciales, incluidos los «townships» y los pueblos. La muestra estudiada estaba formada por 427 pacientes varones y 682 mujeres. Para ser incluidos, los participantes debían estar en edad escolar (6-19 años), estar escolarizados en el momento de la consulta, ser niños con un desarrollo normal, ser negros y ser de ambos sexos. Se excluyeron del estudio los expedientes de los pacientes que contenían información sobre cualquier enfermedad ocular o afecciones sistémicas, como la diabetes mellitus, que pudieran haber influido en los hallazgos refractivos. En la consulta del autor, la agudeza visual (AV) se evaluó de forma rutinaria utilizando la tabla de Snellen, y el estado de salud ocular se evaluó utilizando el oftalmoscopio directo (Welch Allyn) y el biomicroscopio de lámpara de hendidura (Zeiss SL120/130). Los errores de refracción (ER) se evaluaron objetivamente utilizando un autorefractor (MRK/3100; Huvitz) y un retinoscopio de rayas (Welch Allyn). Los errores de refracción se refinaron subjetivamente hasta alcanzar la mejor AV con lentes convexas (positivas) y cóncavas (negativas) máximas, tanto monoculares como binoculares. La potencia astigmática y el eje se refinaron utilizando el cilindro cruzado de Jackson. También se realizaron de forma rutinaria funciones binoculares como el punto de convergencia cercano, el cover test y el von Graefe, la estereoacuidad, las vergencias fusionales y las funciones acomodaticias (amplitud, precisión y relativa). Para los casos notificados, se obtuvieron los datos demográficos de los pacientes (sexo y edad), las AV mejor corregidas, los detalles de la refracción subjetiva y los síntomas comunicados por los pacientes. Se extrajeron tres parámetros refractivos diferentes, a saber, los valores esférico, cilíndrico y equivalente esférico, y se analizaron estos resultados refractivos subjetivos. En el caso de los pacientes que consultaron más de una vez durante el periodo de la encuesta, sólo se registraron los datos de la visita más reciente (por tanto, dichos pacientes no se incluyeron dos veces).
Como uno de los objetivos del estudio era relacionar diversas formas de ER (incluidos los tipos de astigmatismo) con los síntomas, se aplicó una amplia subclasificación de los ER en términos de esferas y cilindros y no se analizaron las refracciones esféricas equivalentes (SER). Los criterios para los errores de refracción se indican a continuación y se referencian como sigue: miopía,20,21,22 hipermetropía,2,20 astigmatismo22,23,24,25 y emetropía.2,23
Criterios de diagnóstico de los defectos de refracción
- Suave: de -0.5 a -3 D
- Moderada: de -3,25 a -6 D
- Alta: ≥ |-6,25 D|.
- Suave: de 0.5 a 2 D
- Moderada: de 2,25 D a 4 D
- Alta: ≥ 4,25 D.
- ≥ |-0,75 D|.
Para facilitar la comparación con diversos estudios, se obtuvieron también los valores de distribución para los cilindros 0,25 D y 0,5 D. El astigmatismo estaba en notación de potencia negativa y se clasificó además como:
- Astigmatismo bajo: de 0,25 a 0,5 D
- Astigmatismo moderado: de 0,75 a 2 D
- Astigmatismo alto: > 2 D.
- El astigmatismo con la regla (WTR) incluía ejes de cilindros entre 1° y 15° o 165° y 180°.
- El astigmatismo contra la regla (ATR) incluía ejes de cilindros entre 75° y 105°.
- El astigmatismo oblicuo (OA) se definió como ejes de cilindros entre 16° y 74° o 106° y 164°.
- ± 0,5 D SER, definida como esfera + potencia de medio cilindro.
La cefalea (dolor de cabeza ocular) utilizada en este estudio sigue la descripción de la Clasificación Internacional de Cefaleas (ICH)26 que clasifica la cefalea asociada a errores de refracción (HARE) para incluir la cefalea leve recurrente, frontal y en los propios ojos, que cumple los siguientes criterios: la cefalea y el dolor ocular se desarrollan por primera vez en estrecha relación temporal con el error de refracción, están ausentes al despertar y se agravan con tareas visuales prolongadas. En el presente estudio, sólo se tuvieron en cuenta las quejas de cefaleas relacionadas principalmente con actividades de cerca (leer, escribir, copiar y trabajar con el ordenador). Algunos pacientes también se quejaron de fotofobia y sensibilidad a la luz. En general, las cefaleas se subclasificaron según su localización, para incluir la cefalea temporal (TH), la cefalea frontal (FH), la cefalea occipital (OH) y la cefalea general (GH). Las cefaleas generales eran difusas y no estaban localizadas en una región específica de la cabeza.
Todos los datos fueron revisados por el autor y analizados por un estadístico utilizando el Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versión 21 (SPSS para Windows, Chicago). Las estadísticas descriptivas se presentaron como medias y desviación estándar. Las distribuciones de las variables se presentaron mediante tablas. Las proporciones y los correspondientes IC del 95% se presentaron como una estimación de la prevalencia. Se utilizaron los coeficientes de correlación de Pearson para analizar las correlaciones entre los datos del ojo derecho y del izquierdo. Se utilizaron las pruebas de chi-cuadrado de Pearson para analizar las diferencias en los errores de refracción en relación con el sexo, el grupo de edad y los síntomas. En todos los análisis se aplicó un nivel de significación de 0,05.
Características demográficas de los pacientes
Durante el período de estudio, se incluyeron y analizaron los datos de los 1109 pacientes que cumplían los criterios de elegibilidad. Comprendían 427 (38,5%) sujetos masculinos y (61,5%) femeninos, y sus edades oscilaban entre los 6 y los 19 años (edad media de 14,4 ± 3,4 años). Los datos se estratificaron en grupos de edad de 6 a 12 años y de 13 a 19 años, que se corresponden con los grupos de edad de la escuela primaria y secundaria, respectivamente, en el momento de la consulta. Más niños (n = 780 ) del grupo de 13-19 años consultaron al optometrista que los del grupo de 6-12 años (n = 329 ).
Prevalencia de los errores de refracción
Las estimaciones de prevalencia de los ER (todos) fueron:
Subtipos de astigmatismo
Las frecuencias para varios tipos de astigmatismo fueron:
TABLA 2: Frecuencia de astenopía.
Aunque todos los síntomas fueron más frecuentes en las mujeres que en los hombres, sólo los dolores de cabeza ( p = 0,0003), la fotofobia ( p = 0,006) y el enrojecimiento ( p = 0,061) fueron estadísticamente más frecuentes en las mujeres que en los hombres (Tabla 3). La frecuencia de las cefaleas en los pacientes femeninos fue significativamente mayor que en los masculinos en todos los tipos de cefalea (p = 0,0003), mientras que la frecuencia en el grupo de edad de secundaria fue mayor que en el grupo correspondiente de primaria ( p = 0,001) (Tabla 3).
TABLA 3: Frecuencia (n y porcentaje) de los síntomas según el sexo y los grupos de edad.
Como se muestra en la Tabla 4, la AME se asoció significativamente con las cefaleas frontales (χ2 = 17,05, p = 0,0001) mientras que la CMA se asoció significativamente con la HF y la GH, ( p = 0,0001). Los pacientes con astigmatismo bajo y moderado tenían una mayor proporción de cefaleas que los que tenían EMM, HA, LHP y LHP. El astigmatismo bajo se asoció significativamente con TH, FH y GH ( p = 0,001), mientras que MA se asoció significativamente con FH y GH ( p = 0,0001). Los pacientes con AM tuvieron un mayor porcentaje de cefaleas que los de AMC. En el caso del astigmatismo de eje, el ATR, el OA y el WTR se asociaron más con el FH y el TH.
TABLA 4: Asociaciones entre astenopía y errores de refracción.
En el presente estudio de astenopía y errores de refracción en una muestra clínica de niños en edad escolar, el tipo de síntoma más prevalente fue la cefalea (Tabla 2) que representó alrededor del 40,8% de todos los síntomas, y el tipo de cefalea más prevalente fue la cefalea temporal. Del mismo modo, se ha informado de que los dolores de cabeza son los síntomas más frecuentes notificados por los pacientes en los centros de atención oftalmológica.2,27 En general, la frecuencia de astenopía encontrada en el presente estudio (Tabla 2) es similar a la encontrada en algunos estudios anteriores, pero contrasta con otros (Tabla 1). Las diferencias en las estimaciones de la frecuencia de los síntomas reportados entre los estudios están influenciadas por la forma en que se registró la astenopía y las posibilidades de omisiones inherentes a los estudios de registros retrospectivos. La mayoría de los síntomas de astenopía fueron más frecuentes en los sujetos femeninos que en los masculinos y en los grupos de secundaria que en los de primaria. El hallazgo de una preponderancia de las cefaleas coincide con otros estudios.10,28 Además, el hallazgo de una mayor prevalencia de todos los síntomas en los pacientes femeninos que en los masculinos sugiere que las pacientes femeninas pueden tener más síntomas con mayor frecuencia que los pacientes masculinos, o que es más probable que los pacientes femeninos que los masculinos informen de los síntomas con mayor frecuencia. De forma similar al presente estudio, otros estudios16,29 encontraron que había más sujetos femeninos que masculinos con cefaleas, y Roth et al.28 informaron de que las cefaleas temporales eran las más prevalentes. Los hallazgos sobre el aumento de la prevalencia de la cefalea con la edad avanzada pueden estar relacionados con el aumento de la demanda de tareas cercanas, que suele ser más frecuente en los grupos de edad de la escuela secundaria que en los de la escuela primaria.30,31 La cefalea ocular es un dolor reflejo causado por la contracción sostenida del músculo ciliar que, a su vez, provoca una congestión vascular que da lugar a dolor de ojos y cefaleas.27,32,33 El uso anormal de los músculos ciliares actúa como estímulo de la cefalea refleja.27 El dolor referido es presumiblemente el resultado de la estimulación de las terminaciones de la rama nasal de la división oftálmica del quinto nervio craneal que se refleja a lo largo de otras divisiones de este nervio.27,32,33 Las cefaleas derivadas de los defectos de refracción pueden producir dolores en las regiones frontal, bitemporal y occipital y en la nuca.32 Los síntomas asociados a las cefaleas, como picor, ardor, sensación de cuerpo extraño o arenilla, dolor, sensibilidad a la luz y lagrimeo excesivo, son en la mayoría de los casos manifestaciones de astenopía y pueden aliviarse corrigiendo los defectos de refracción o las anomalías binoculares de los pacientes.2
Astenopía y errores refractivos
Se asociaron significativamente diversos síntomas con el astigmatismo principalmente (tabla 4) y las proporciones de los síntomas registrados en el presente estudio se comparan con los hallazgos de algunos estudios anteriores (tabla 1). La hipermetropía baja fue la más frecuente de los tipos de hipermetropía (12,8%) en el presente estudio. Dada la alta prevalencia de síntomas de desenfoque de cerca y astenopía, en ocasiones prescribimos lentes de baja plusvalía de forma liberal (en algunos casos), como terapia preliminar para aliviar los síntomas de astenopía y los problemas de acomodación de bajo grado. Aunque las opiniones varían en cuanto a la necesidad de prescribir lentes bajas plus para aliviar los síntomas de la astenopía,34 el enfoque es coherente con otros informes relativos al uso de lentes bajas positivas en el alivio de los síntomas de la astenopía.2,14,16 Además, la hipermetropía es la ER que se ha asociado con una lectura deficiente y un menor rendimiento académico.35 Incluso una magnitud baja de hipermetropía puede provocar síntomas asténicos de desenfoque intermitente, dolor de cabeza, fatiga, pérdida de concentración y falta de atención en algunos niños, que pueden confundirse con una capacidad de atención reducida.35 Los síntomas de picor leve y sensación de ardor también podrían estar asociados a la hipermetropía, el astigmatismo o las anomalías binoculares.2 En el estudio realizado por Abdi y Rydberg14 en niños suecos de 6 a 16 años, se informó de una correlación entre la hipermetropía y los síntomas de astenopía. Aproximadamente el 98% de los escolares con acomodación reducida, y el 94% de los niños con errores de refracción y heteroforias, mejoraron con una corrección esférica, cilíndrica y de prisma adecuada. Además, el 93% estaba libre de síntomas entre 3 y 6 meses después del tratamiento. Ip et al.20 informaron de que la hipermetropía era más frecuente entre los niños con vista cansada. En el mismo estudio,20 el 21,3% de los niños con ER se quejaban de síntomas de fatiga visual, y los niños con fatiga visual eran mucho más propensos a usar gafas que los niños sin estos síntomas. Las posibles razones de las diferencias en los resultados entre los estudios de Ip et al.,20 Abdi y Rydberg14 y el presente estudio pueden estar relacionadas con las diferencias en los diseños de los estudios, incluidos los criterios aplicados para definir las anomalías, así como la forma de registrar y definir la astenopía. Sólo el astigmatismo se asoció de forma significativa con las cefaleas y diversos síntomas (Tabla 4). Este hallazgo coincide con los informes de varios estudios29,32 y es coherente con los informes de que una magnitud baja de astigmatismo es la causa refractiva más común de cefaleas oculares en individuos jóvenes.27,33,34 Desde el punto de vista clínico, en los pacientes con astigmatismo, la agudeza sin ayuda y la presencia de síntomas dependen del tipo de astigmatismo presente.2,34 Se ha sugerido que el astigmatismo en contra de la regla y el astigmatismo oblicuo producen más desenfoque y síntomas que el WTR;2,34,36 esto es posiblemente el resultado de una imagen vertical más clara cuando está presente el astigmatismo WTR. En el astigmatismo ATR, los síntomas de astenopía pueden ser el resultado de pequeños errores astigmáticos incluso si la AV es normal.2,34,36 En el astigmatismo oblicuo, la compensación del error astigmático puede mejorar significativamente la AV.34 En consecuencia, la alta prevalencia de síntomas de astenopía puede estar relacionada con una alta prevalencia de astigmatismo ATR y WTR de baja magnitud. Además, en el astigmatismo miópico simple o compuesto, ninguna acomodación es capaz de evitar la visión borrosa en la distancia, por lo que estos errores pueden causar síntomas de astenopía en la visión de cerca, ya que la acomodación puede situar el círculo de menor confusión más cerca de la retina o sobre la retina, dependiendo de la cantidad de astigmatismo.2,27 Con un astigmatismo alto, los músculos ciliares pueden hacer un esfuerzo mínimo para corregir el error y puede haber astenopía.2,27,32 Sin embargo, si el grado de astigmatismo es bajo o moderado, los pacientes realizan esfuerzos inconscientes para compensar el error,32 y el músculo ciliar se contrae de forma irregular, lo que provoca más astenopía.32 Por lo tanto, una magnitud baja de RE, especialmente el astigmatismo, suele provocar cefaleas más graves que una magnitud alta.2,32,34
Otro hallazgo importante es que algunos pacientes que se quejaban de cefalea también tenían fotofobia. Un total de 161 casos (14,5%) tenían cefaleas asociadas a fotofobia y varios autores informaron de diversas proporciones de fotofobia (Tabla 1). La tríada de dolor, fotofobia y lagrimeo es una respuesta a la estimulación de la división oftálmica del quinto nervio craneal,2 y el proceso se basa en un amplio mecanismo neural.37 Además de la queratoconjuctivitis epidémica y el glaucoma congénito, la mayoría de los síntomas de dolor pueden ir acompañados de una queja de mayor sensibilidad a la luz.2 La astenopía actúa como desencadenante del reflejo axónico local2 y, en un intento de compensar los RE, puede estimular las terminaciones nerviosas sensoriales, lo que da lugar a un aumento local del riego sanguíneo2 ; esto se manifiesta posteriormente como hiperemia de la conjuntiva o del párpado. La hiperemia resultante es responsable de las sensaciones de picor y ardor, y hace que el individuo se frote los ojos.2
Puntos fuertes y limitaciones
Un punto fuerte importante de este estudio es el tamaño relativamente grande de la muestra y el análisis exhaustivo de la relación entre astenopía y REs que, hasta donde yo sé, no se ha comunicado en la literatura. Una limitación es que el estudio es retrospectivo y puede estar sujeto a un sesgo de selección y de registros, con la posibilidad de que alguna información pueda haber sido registrada de forma inapropiada. Por lo tanto, las estimaciones de prevalencia proporcionadas sólo pueden aplicarse en el contexto de un entorno clínico. Los resultados mejorarán nuestra comprensión de la frecuencia de la astenopía y la relación entre la astenopía y las ER.
El astigmatismo es la ER más asociada a los síntomas de astenopía. El síntoma más frecuente de astenopía en los niños en edad escolar que acuden a la consulta de optometría es el dolor de cabeza. Los pacientes femeninos fueron más propensos que los masculinos a informar de los síntomas. Los alumnos de los cursos de secundaria eran más propensos que los de primaria a manifestar y notificar síntomas. Futuros estudios que relacionen la astenopía y las anomalías binoculares pueden ser relevantes para ampliar nuestros conocimientos sobre la astenopía y sus factores asociados.
Intereses concurrentes
El autor declara que no tiene relaciones financieras o personales que pudieran haberle influido de forma inapropiada al escribir este artículo.