Algoritmo para el tratamiento del paciente con aerosinusitis refractaria

Abstract

Para algunos aviadores militares de carrera, su capacidad para continuar en situación de vuelo está limitada por la presión y el dolor de la aerosinusitis, que sólo está presente mientras se encuentra en el entorno de vuelo. La falta de tratamiento de su proceso de enfermedad puede significar el fin de sus carreras de vuelo y la pérdida de valiosos activos formados con el dinero de los contribuyentes. Dado que algunos medicamentos utilizados habitualmente en el tratamiento de las enfermedades sinusales no están permitidos en la aviación, esto supone un problema único para su tratamiento médico. El tratamiento quirúrgico debe tener como objetivo el alivio de los síntomas y no sólo la mitigación de la enfermedad. Una alternativa es operar «más allá del alcance de la enfermedad» presente durante una visita clínica de una atmósfera.

Para los pacientes tratados según este algoritmo, el tiempo medio de reincorporación al servicio de vuelo fue de 3,8 meses, requiriendo una media de 1,2 cirugías. Hasta la fecha, el 100% de los aviadores de carrera se han reincorporado al servicio de vuelo utilizando este método.

INTRODUCCIÓN

El dolor y la presión en el seno resultantes de los cambios en la presión atmosférica es una experiencia común. Lo más habitual es que los síntomas se manifiesten como cefalea frontal o presión maxilar durante los cambios de tiempo. En la comunidad de la aviación, cuando la altitud cambia rápidamente, los cambios de presión resultan de un diferencial de presión entre el aire atrapado en uno o más senos paranasales y la presión atmosférica circundante. Este diferencial conduce a una fuerza positiva o negativa aplicada sobre la zona de la mucosa sinusal. Este barotrauma sintomático de la mucosa se conoce como aerosinusitis.1 Para los aviadores profesionales y los miembros de la tripulación, esta situación puede limitar su rendimiento en el trabajo y poner en peligro su vida. Los estudios de aviadores militares que se someten a perfiles de vuelo en cámaras hipobáricas muestran una tasa de aerosinusitis del 1,5-4%.2

Weitzel et al describieron los pasos anatómicos y fisiológicos en el desarrollo de la aerosinusitis.2 Con los cambios de altitud, los senos paranasales están expuestos a alteraciones de la presión barométrica. Si los ostia y los tractos de salida de los senos son permeables, la presión atmosférica se iguala rápidamente entre las cavidades sinusales y el entorno. Cuando existe una obstrucción en el tracto de salida, el aire de los senos no puede moverse libremente, lo que da lugar a una diferencia de presión entre la cavidad sinusal y el entorno ambiental.3 Según la ley de Boyle, existe una relación inversa entre la presión y el volumen de un gas. A medida que la presión aumenta, el volumen disminuye y viceversa.

En el descenso, el aumento de la presión da lugar a un menor volumen de gas. Si la presión no se puede igualar, se crea un «apretón» de presión negativa dentro del seno.2 Al aumentar la presión negativa, la vasculatura de la mucosa se expande. Se forma un edema a medida que el líquido es arrastrado al espacio intersticial por la diferencia de presión a través de las paredes capilares. La fase final es la hemorragia y la avulsión del tejido a medida que la presión negativa en contracción separa la mucosa de la pared ósea fija del seno.4 Al ascender, la presión atmosférica disminuye y se produce una sobrepresión relativa dentro de los senos. Para equilibrar la presión, el aire dentro de los senos debe expandirse. Esto ocurre a través de los ostia naturales de los senos. Si el equilibrio se ve limitado por una patología intrasinusal, la sobrepresión resultante puede provocar la disección de los tejidos, ya que el aire se escapa de los senos por vías anatómicas y no anatómicas. Esto puede provocar neumocefalia, enfisema orbital o subcutáneo, ceguera y lesiones nerviosas.5-8

En la aviación, cualquier condición que pueda causar distracción o incapacidad repentina representa un riesgo para la seguridad. Los aviadores profesionales con aerosinusitis deben recibir un alivio completo de los síntomas para poder volver al servicio de vuelo (RTF). Los síntomas aislados de una alteración anatómica discreta se tratan quirúrgicamente con cirugía endoscópica de los senos paranasales (ESS) para corregir la anatomía y garantizar la permeabilidad del flujo de salida problemático.

La aerosinusitis bilateral recurrente debida a un edema difuso de la mucosa presenta un problema de gestión diferente. En comparación con la rinosinusitis aislada que se maneja con una ESS dirigida, el tratamiento de la aerosinusitis bilateral difusa hasta la resolución de los síntomas suele requerir una cirugía más extensa que la enfermedad de los senos que se evidencia en las imágenes. En estos casos, es posible que la mucosa de los senos en la TC no vuelva a ser normal. El éxito quirúrgico se consigue con una amplia permeabilidad anatómica de todos los ostia sinusales. Los objetivos para estos pacientes son el alivio de los síntomas así como la permeabilidad endoscópica y radiográfica de los ostia sinusales.

Dada la motivación de estos pacientes para el servicio de RTF y los costes de formación asociados, se desarrolló un algoritmo de tratamiento (Fig. 1) para abordar la necesidad de una resolución completa de los síntomas dentro de un plazo fijo. Este artículo revisa una serie de casos de los resultados de los pacientes utilizando este algoritmo.

METODOS

Se obtuvo la aprobación de la Junta de Revisión Institucional del Centro Quirúrgico Ambulatorio Willford Hall JBSA, número de referencia FWH20160080E. Se revisaron las historias clínicas retrospectivas de todos los pacientes de ORL tratados por rinosinusitis crónica (RSC) o rionsinusitis aguda recurrente entre diciembre de 2008 y julio de 2015 en la Base Conjunta San Antoino – Centro Quirúrgico Ambulatorio Willford Hall/Centro Médico Militar San Antonio. De este grupo, se identificaron 12 aviadores que habían sido tratados por aerosinusitis. Nueve de estos pacientes fueron tratados según el protocolo (Tabla I).

La cirugía inicial incluye esfenoetmoidectomía bilateral, antrostomía del meato medio y sinusotomía frontal Draf IIA. Estas cirugías pueden adaptarse a la anatomía del paciente si ya existe una amplia permeabilidad de determinados senos. Al finalizar la cirugía, se colocan grandes férulas de silicona de 0,51 mm de grosor en el meato medio durante un mínimo de 10 días para evitar la formación de sinequias (Fig. 2). Inmediatamente después de la cirugía, los pacientes comienzan a realizarse duchas nasales con 240 cc de solución salina tamponada utilizando un frasco de Neilmed Sinus Rinse (NeilMed Pharmaceuticals Ltd, Coulsdon, Surrey, Reino Unido) cada 2 horas durante las primeras 2 semanas. Las duchas salinas agresivas reducen la formación de coágulos sanguíneos, que se consideran en otros campos quirúrgicos como el andamiaje utilizado por los fibroblastos en la remodelación del tejido.9

Al mismo tiempo, los pacientes son tratados con 3 semanas de antibióticos (claritromicina, amoxicilina/ácido clavulánico o doxiciclina) y una reducción de 3 semanas de esteroides orales.10-El objetivo de este agresivo régimen de medicación postoperatoria es facilitar el retorno de la función normal de la mucosa.

La evaluación endoscópica se lleva a cabo a las 2, 4 y 6 semanas, con un estudio radiográfico simultáneo en la visita de las 6 semanas. Cuando se consigue la permeabilidad ostial tanto radiológica como endoscópica, el paciente se remite de nuevo al cirujano de vuelo tratante para que lo evalúe para el servicio de RTF. Esto incluye un «vuelo» en una cámara de altitud para simular el perfil de cambio de presión de una misión de vuelo. Si el paciente deja de estar sintomático, se le devuelve al servicio de vuelo completo.

Para los aviadores que siguen estando sintomáticos pero que desean volver al servicio, se lleva a cabo el procedimiento más agresivo Draf III o Lothrop endoscópico modificado. Además de las férulas de silicona utilizadas anteriormente, se coloca una «cuna de dedo» no absorbible en el neo-ostium frontal durante 3 semanas. Este procedimiento maximiza el diámetro del tracto de salida frontal al eliminar el tabique nasal superior y el suelo del seno frontal. A continuación se sigue el mismo tratamiento postoperatorio. Si el paciente sigue siendo sintomático, se le remite a una Junta de Evaluación Médica para determinar la retención y la readaptación a un servicio no aéreo o la separación del ejército.

RESULTADOS

De los nueve pacientes de nuestra serie tratados según el algoritmo, el 100% pudo volver al servicio de RTF. El número medio de cirugías necesarias fue de 1,2. El tiempo medio desde la consulta inicial de otorrinolaringología hasta la RTF fue de 3,8 meses (Tabla I). Se observó una complicación tardía en nuestra serie. El paciente nº 4 volvió a volar durante 6 meses, pero luego desarrolló un mucocele del tracto de salida frontal derecho. Se sometió a una revisión de Draf IIa en el lado derecho y necesitó 6 meses más sin volar para recuperarse de la neuralgia y las cefaleas postoperatorias. Al final volvió a estar en pleno vuelo.

Dos de nuestros pacientes habían sido sometidos previamente a una ESS por sinusitis fúngica alérgica aislada. Debido a la carga de la mucosa en este proceso de la enfermedad, optaron por omitir la parte inicial del algoritmo y someterse al Draf III para obtener la mayor permeabilidad de los tractos de salida frontales problemáticos. La última paciente de nuestra serie presentaba unos ostia esfenoidales y frontales muy amplios antes de la operación y no presentaba síntomas asociados en estos senos durante el vuelo. Se sometió a antrostomías maxilares bilaterales y etmoidectomías anteriores con imágenes y exámenes postoperatorios que mostraron una amplia permeabilidad de todos los ostia. De los tres pacientes identificados y tratados antes de la aplicación del protocolo, uno volvió a volar después de cuatro cirugías dirigidas y 11 meses fuera de la cabina. Los dos restantes se perdieron en el seguimiento debido a la reasignación antes de ser devueltos al estado de vuelo.

DISCUSIÓN

El coste medio de la formación básica de piloto de pregrado para un piloto de las Fuerzas Aéreas es de 557.000 dólares, mientras que el de un aviador de combate totalmente entrenado alcanzará los millones de dólares.15 Debido a los efectos secundarios, muchos medicamentos utilizados en el público general para el tratamiento del SRC no están permitidos a los aviadores. Los aviadores con RSC que no pueden ser tratados adecuadamente con el tratamiento médico se enfrentan a la elección de someterse a la cirugía para esta condición o arriesgarse a la pérdida potencial de la carrera y el coste social invertido en la formación.

Históricamente, los aviadores con RSC refractario al tratamiento médico fueron tratados con enfoques etmoidales abiertos, cirugía de Caldwell-Luc, fenestración ostiomeatal y trepanación del seno frontal. Los primeros estudios informaron de tasas de retorno al servicio de vuelo completo de entre el 50% y el 77%.16 El estándar endoscópico actual de atención son las etmoidectomías completas, las esfenoidotomías bilaterales, la limpieza del receso frontal (sinusotomía Draf IIA) y las antrostomías maxilares amplias.17,18 La Draf IIA se ha utilizado porque equilibra una mayor permeabilidad anatómica y una morbilidad aceptable. Sin embargo, en la literatura reciente se recomienda una apertura mínima de 5 mm en los senos maxilares y frontales.16 El procedimiento Draf III tiene una permeabilidad que oscila entre el 66 y el 92% para los cirujanos experimentados y se ha utilizado para reincorporar a varios pacientes con barotraumatismo al servicio de vuelo.19-24 Dos estudios de nivel 3 han informado de tasas de reincorporación al servicio del 92% y el 95%. Parsons mostró una tasa de éxito en la primera cirugía del 84%, y el resto necesitó 2,5 cirugías de revisión para volver al servicio.25,26 En nuestra serie de nueve aviadores, hubo una tasa de éxito en la primera cirugía del 77,8% y una tasa de éxito final del 100%.

Este artículo tiene importantes limitaciones. En primer lugar, el número de aviadores incluidos para el análisis es bajo. No está claro si los procedimientos ampliados como el Draf III darían lugar a RTF a todos los aviadores. En segundo lugar, el procedimiento Draf III es una técnica endoscópica avanzada. Es posible que no en todos los centros de salud se disponga de personal con la formación adecuada para llevar a cabo este procedimiento. Esta limitación puede superarse con la derivación del paciente a centros terciarios.

CONCLUSIÓN

El aviador de carrera con aerosinusitis presenta una situación de manejo quirúrgico única. Utilizando el algoritmo de tratamiento presentado, el 100% de los aviadores de carrera de esta serie de casos se reincorporaron al servicio de vuelo completo. Dada la motivación del paciente y los límites de tiempo aplicados externamente para la resolución completa, «tratar más allá de la enfermedad» según este algoritmo es razonable para maximizar la vuelta al servicio y minimizar las revisiones. El cumplimiento de este protocolo requiere una formación avanzada, lo que sugiere que los aviadores militares pueden estar bien atendidos por la remisión a un MTF terciario. El trabajo futuro se centrará en las modificaciones de la técnica Draf III para reducir la extensión de la cirugía manteniendo los resultados.

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Notas del autor

Las opiniones expresadas son únicamente las de los autores y no reflejan la política o posición oficial del Ejército de los Estados Unidos, la Marina de los Estados Unidos, la Fuerza Aérea de los Estados Unidos, el Departamento de Defensa o el Gobierno de los Estados Unidos.