American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

En este número de la revista, Semler y sus colegas (págs. 273-280) informaron del efecto de la oxigenación apneica con oxígeno de cánula nasal de 15 L/min en la saturación de oxígeno más baja durante el procedimiento de intubación (1).

Los autores realizaron un ensayo aleatorio en una unidad de cuidados intensivos (UCI) médica, en el que se incluyeron 150 pacientes. En el grupo de cuidados habituales y en el de oxigenación apneica, respectivamente, se incluyeron 73 y 77 pacientes. La administración de oxígeno por cánula nasal de 15 L/min en el grupo de oxigenación apneica no se asoció a un descenso significativamente menor de la saturación arterial de oxígeno (del 92% en el grupo de oxigenación apneica al 90% en el grupo de cuidados habituales). Los autores concluyeron que la oxigenación apneica no aumenta la saturación arterial de oxígeno más baja durante la intubación en pacientes críticos en comparación con los cuidados habituales.

En 1959, un estudio informó sobre ocho pacientes programados para operaciones menores intubados y paralizados para evitar la respiración (2). Se administró oxígeno puro en el tubo endotraqueal. Los pacientes aumentaron drásticamente la tensión de dióxido de carbono (hasta 250 mm Hg) y desarrollaron una acidosis respiratoria (hasta un pH de 6,72) mientras mantenían una saturación de oxígeno del 100%. De hecho, mientras que la tensión de dióxido de carbono depende de la ventilación minuto, la oxigenación depende de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) y de la Fio2. El objetivo de utilizar la oxigenación apneica durante todo el procedimiento de intubación en las UCI sería reducir la aparición de hipoxemia grave y sus complicaciones asociadas (3), como la parada cardíaca (4). De hecho, si se puede utilizar la ventilación no invasiva para mejorar la preoxigenación (5, 6), hay que retirar la mascarilla durante la laringoscopia, y el paciente queda privado de oxígeno durante el procedimiento. La oxigenación apneica aumentó el tiempo hasta la desaturación grave durante el procedimiento de intubación en la lesión pulmonar aguda en un estudio experimental en lechones (7). Miguel-Montanes y sus colegas (8) compararon 3 minutos de preoxigenación utilizando una máscara facial con depósito de bolsa no respiratoria con 60 L/min de oxígeno de cánula nasal de alto flujo en pacientes con hipoxemia leve a moderada. Con la mascarilla facial, la mediana de la saturación de oxígeno más baja medida por oximetría de pulso durante la intubación fue del 94% frente al 100% con el oxígeno de alto flujo.

Contrariamente a los efectos positivos del oxígeno de cánula nasal de alto flujo comunicados en el estudio de Miguel-Montanes y colaboradores (8) sobre la prevención de la desaturación de oxígeno durante la intubación, Vourc’h y colaboradores (9) no comunicaron resultados similares. No encontraron diferencias en el oxígeno arterial más bajo durante la intubación en pacientes hipoxémicos entre 60 L/min de oxígeno por cánula nasal de alto flujo y 4 minutos de preoxigenación con mascarilla facial (92% frente a 90%; p = 0,44). Por último, entre estos tres estudios aleatorios (1, 8, 9) que evaluaron la oxigenación apneica durante la intubación traqueal, sólo un estudio (8) informó de la superioridad con el oxígeno de cánula nasal de alto flujo, y dos estudios (1, 9) no mostraron diferencias significativas entre los dispositivos de preoxigenación. Las discrepancias entre los resultados de estos tres estudios (1, 8, 9) podrían explicarse principalmente por el flujo de oxígeno utilizado para el grupo de oxigenación apneica (de 15 a 60 L/min) y las diferentes poblaciones estudiadas en términos de hipoxemia. La eficacia de la oxigenación apneica depende principalmente de la Fio2 administrada, el flujo de oxígeno, la posición del paciente y el grado de hipoxemia. La oxigenoterapia de alto flujo genera una presión positiva en las vías respiratorias dependiente del flujo que podría evitar el fracaso de la extubación en comparación con la máscara Venturi (10). Sin embargo, en el presente estudio, el oxígeno se administró por cánula nasal con un flujo de 15 L/min, que no permite una presión positiva en las vías respiratorias (11). Como sugieren Semler y sus colegas (1) en su discusión, aumentar el flujo de oxígeno de 15 a 60 L/min podría mejorar la oxigenación apneica. Además, la posición de la mandíbula no estaba estandarizada, mientras que la subluxación de la articulación temporomandibular durante la preoxigenación podría mejorar la difusión de oxígeno al liberar la vía aérea, desplazando la lengua en posición ventral y aumentando así el espacio orofaríngeo (12). Además, no se especificó el cierre o la apertura de la boca durante la preoxigenación, mientras que el efecto de la PEEP sólo es significativo cuando la boca está cerrada (11). Tampoco se estandarizó la posición del paciente durante la preoxigenación, que influye en la duración de la apnea no hipóxica tras la inducción anestésica. Del mismo modo, la elección de los dispositivos de preoxigenación, tal y como se recoge en la tabla 1 de Semler y sus colegas (máscara no respiratoria, presión positiva en la vía aérea a dos niveles, ventilación con máscara de bolsa y válvula, cánula nasal estándar) se dejó a la apreciación de los médicos. Esto también es un factor de confusión, dado que se ha demostrado que la ventilación no invasiva en pacientes hipoxémicos aumenta la saturación de oxígeno más baja durante el procedimiento de intubación (5).

En el estudio de Semler y colegas (1), la saturación de oxígeno más baja fue del 91% en el grupo de atención habitual frente al 92% en el grupo de oxigenación apneica. En la literatura, la saturación de oxígeno más baja reportada durante el procedimiento de intubación de pacientes hipoxémicos está entre el 80 y el 85% (5, 13). La oxigenación apneica podría beneficiar especialmente a esta población específica de pacientes hipoxémicos. Además, se excluyeron los pacientes en los que se requería un dispositivo de laringoscopia específico, como un videolaringoscopio (14, 15). En esta población con riesgo de intubación difícil, la oxigenación apneica también podría ser muy relevante, dado el potencial aumento de la duración de la intubación asociado a una mayor incidencia de hipoxemia. Cabe destacar que la hipoxemia per se es un factor de intubación difícil (13) y de complicaciones asociadas.

Cabe destacar que una limitación importante del estudio es la ausencia de un diseño ciego. Los evaluadores de la saturación de oxígeno podrían haberse visto influidos por su propia opinión. Otra limitación, también relacionada con el diseño, es el número de sujetos necesarios, basado en una hipótesis optimista de una diferencia del 4,6% entre los grupos. Siendo la saturación en los cuidados habituales del 91%, la media de la saturación de oxígeno más baja en el grupo de oxigenación apneica debería haber sido del 96%, que es muy alta para una intubación realizada en una UCI (13).

Para concluir, el estudio de Semler y colaboradores (1) es un estudio aleatorizado y no ciego que muestra que no hay diferencias entre la oxigenación apneica con un flujo de oxígeno de cánula nasal de 15 L/min y los cuidados habituales en la saturación de oxígeno más baja experimentada por adultos no seleccionados en estado crítico sometidos a intubación endotraqueal. El efecto de la oxigenación apneica durante el procedimiento de intubación en la UCI podría evaluarse ahora en una población específica de pacientes hipoxémicos, particularmente en riesgo de desaturación de oxígeno. Deben aplicarse al menos 60 L/min de oxígeno con cánula nasal de alto flujo para permitir una mayor Fio2 con un nivel moderado de PEEP.