Amifostina (WR-2721), un agente citoprotector durante el tratamiento con altas dosis de ciclofosfamida de los linfomas no Hodgkin: a phase II study
Braz J Med Biol Res, July 2000, Volume 33(7) 791-798
Amifostine (WR-2721), a cytoprotective agent during high-dose cyclophosphamide treatment of non-Hodgkin’s lymphomas: a phase II study
C.A. De Souza1, G. Santini2, G. Marino2, S. Nati2, A.M. Congiu2, A.C. Vigorito1 y E. Damasio2
1Centro de Hematologia e Hemoterapia, Unidade de Transplante de Medula, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil
2Departamento de Hematología, Hospital San Martino, Génova, Italia
Resumen
Resumen 
Los ensayos clínicos indican que la amifostina puede conferir protección a varios tejidos normales sin atenuar la respuesta antirespuesta tumoral. Cuando se administra antes de la quimioterapia o la radioterapia, puede proporcionar un amplio espectro de citoprotección, incluso contra los fármacos alquilantes. El mecanismo de protección reside en el metabolismo en el sitio del tejido normal por la fosfatasa alcalina unida a la membrana. La toxicidad de este fármaco es moderada, observándose hipotensión, náuseas y vómitos e hipocalcemia. Informamos de un estudio de fase II en el que se utilizó la amifostina como fármaco protector frente a las altas dosis de ciclofosfamida (HDCY) (7 g/m2), utilizadas para movilizar las células progenitoras de sangre periférica (PBPC) y reducir la carga tumoral. Reclutamos a 29 pacientes, 22 (75,9%) afectados por un linfoma no Hodgkin (LNH) agresivo y 7 (24,1%) por un linfoma no Hodgkin (LNH) indolente, que fueron sometidos a 58 infusiones de amifostina y los comparamos con un grupo histórico (33 pacientes) afectados por LNH agresivo y tratados con VACOP-B seguido de HDCY. Los resultados más importantes a favor de la amifostina fueron la reducción de la intensidad de la toxicidad cardíaca, pulmonar y hepática, y una reducción significativa de la frecuencia y la gravedad de la mucositis (P = 0,04). Ninguno de los 29 pacientes murió en el grupo protegido, mientras que en el grupo histórico 2/33 pacientes murieron a causa de la toxicidad cardíaca o pulmonar y 2 pacientes abandonaron el tratamiento debido a la toxicidad. La amifostina no impidió la fase aplásica tras la TCH. La recogida de PBPC y la recuperación hematológica fueron adecuadas en ambos grupos. El número de colonias de UFC-GM (unidades formadoras de colonias-granulocitos/macrófagos) y de células mononucleares en los productos de aféresis fue significativamente mayor en el grupo de amifostina (P = 0,02 y 0,01, respectivamente). Los efectos secundarios fueron leves y se controlaron fácilmente. Concluimos que la protección con amifostina debería ser útil en la ECH para proteger los tejidos normales, con efectos secundarios aceptables.
Palabras clave: amifostina, citoprotección, linfoma no Hodgkin, ciclofosfamida a dosis altas, movilización de células progenitoras de sangre periférica
Introducción
Los dos principales obstáculos en una terapia eficaz contra el cáncer son la resistencia a los fármacos y la toxicidad para los órganos normales, que impiden el uso de dosis y esquemas óptimos. Un agente citoprotector selectivo de amplio espectro que mejore la tolerancia del paciente podría permitir la administración de dosis acumulativas más altas de quimioterapia y mejoraría la calidad de vida, un complemento útil en la medicina del cáncer.
La amifostina es un profármaco que es desfosforilado en el tejido por la fosfatasa alcalina a un tiol libre, el metabolito activo (WR-1065) (1-3). Actúa como un potente eliminador de radicales libres de oxígeno inducidos por la radiación ionizante y ciertos tipos de quimioterapia (1-3). El mecanismo de protección se basa en las diferencias fisiológicas entre los dos tipos de tejidos y en la captación diferencial de la amifostina en los tejidos normales y tumorales (4). Se ha descubierto que la citoprotección se correlaciona únicamente con los niveles intracelulares del metabolito tiol WR-1065 (2). La reacción posterior con otros grupos tiol intracelulares forma su disulfuro simétrico o disulfuros mixtos. La donación de átomos de hidrógeno de estos metabolitos facilita la reparación química directa en los sitios de daño del ADN. La amifostina protege selectivamente una amplia gama de tejidos normales contra la toxicidad asociada a la quimioterapia y la radiación sin afectar a la actividad antitumoral de los agentes (3,5-7). Muchos experimentos han demostrado que no hay evidencia de atenuación del efecto antitumoral cuando se utiliza la protección de la amifostina (1,8,9). La preincubación con amifostina o WR-1065 mejoró la capacidad de formación de colonias de los progenitores de la médula ósea, aumentando la recuperación de UFC-GEMM (unidades formadoras de colonias-granulocitos/eritroides/macrófagos/mega-carióticos) y UFC-E (unidades formadoras de ráfagas-eritroides) hasta siete veces (1,10). Los efectos secundarios significativos relacionados con la amifostina incluyen náuseas, vómitos e hipotensión (1,11,12). Un efecto secundario adicional es la hipocalcemia transitoria debido a la inhibición de la liberación de la hormona paratiroidea (1,13). La toxicidad más significativa desde el punto de vista clínico y que limita la dosis es la hipotensión, generalmente al final de la infusión y rápidamente reversible al suspender el fármaco (1,11,12). El mecanismo preciso de la hipotensión no está claro, pero parece estar relacionado con un vasodilatador directo (14).
En vista de estas consideraciones, informamos aquí de un estudio de fase II en el que se utiliza la protección de la amifostina en pacientes tratados con dosis altas de agente alquilante (ciclofosfamida (CY), 7 g/m2), con el fin de movilizar las células progenitoras de sangre periférica (PBPC) y reducir la masa tumoral en pacientes afectados por linfomas no Hodgkin (LNH). El objetivo de la presente investigación fue estudiar la viabilidad, los efectos secundarios y el grado de protección de tejidos y órganos por parte de la amifostina.
Pacientes y métodos
De febrero de 1997 a junio de 1999, se inscribieron en el estudio 29 pacientes (14 hombres y 15 mujeres), con una edad media de 46 años (rango 18-56), 22 (75,9%) afectados por LNH agresivo y 7 (24,1%) por LNH indolente. Siete de los 29 pacientes (24,1%) estaban en remisión completa, 15 (51,8%) en remisión parcial y 7 (24,1%) eran no respondedores. Doce (41,3%) pacientes habían recibido previamente una línea de quimioterapia; 11 (37,9%), dos líneas, y 6 (20,8%), tres o más (mediana de tratamiento, 2 líneas de quimioterapia; rango 1-5). Los 29 pacientes fueron sometidos a un total de 58 infusiones de CY protegidas por amifostina durante el procedimiento de movilización de células progenitoras (15). La dosis total de CY (7 g/m2) se dividió en 5 infusiones iguales (1,4 g/m2). La amifostina se infundió 30 minutos antes de la primera y la quinta infusión de CY, como se muestra en la Tabla 1. La amifostina se infundió durante 15 minutos y el CY se administró 15 minutos después del final de la infusión de amifostina. El pH urinario se determinó antes de la infusión de amifostina y debía ser ³7,0. Los pacientes que presentaban un pH <7 fueron tratados con bicarbonato sódico para alcanzar el pH ideal antes de la infusión. Veintisiete (93,1%) pacientes fueron protegidos con 740 mg/m2 de amifostina dos veces, mientras que sólo dos (6,9%) pacientes recibieron 910 mg/m2 en cada una de las dos infusiones. Se utilizó la ecocardiografía como criterio para el procedimiento. Los pacientes que presentaban una fracción de eyección ventricular inferior al 60% no se sometieron a la terapia y los pacientes que presentaban valores límite se sometieron a una gammagrafía antes de recibir dosis altas de ciclofosfamida (HDCY).
Se analizó la recuperación de neutrófilos y plaquetas, la mediana del número y el rango de las leucaféresis, el total de células mononucleares, las células CD34+ y las colonias de UFC-GM obtenidas de los productos de leucaféresis. Las células CD34 se cuantificaron utilizando una modificación del método descrito por Sutherland et al. (16). En esta modificación, se utilizó el anticuerpo CD14/FITC en lugar del CD45 para excluir la contaminación con células mieloides/monocíticas de la población CD34/PE-positiva definida como CD14 negativa y que presenta una baja granularidad relativa o complejidad interna. El ensayo de formación de colonias in vitro se llevó a cabo mediante la siembra de leucocitos totales de sangre periférica no estimulados, obtenidos tras la sedimentación de glóbulos rojos, en presencia de un 33% de Emagel, tal y como se describe en otro lugar (17). El número total de células CD34+ (x 106/kg) y UFC-GM (x 104/kg) se determinó multiplicando su frecuencia por ml por el volumen total de la suspensión celular criopreservada y dividiendo por el peso corporal. Comparamos estos resultados con un grupo histórico no protegido formado por 40 pacientes afectados por un LNH agresivo. Antes de recibir la HDCY, estos pacientes fueron tratados con una mediana de 8 cursos de VACOP-B (18), y 33 pacientes se sometieron a la terapia HDCY seguida de factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) para recoger PBPC y reducir la carga tumoral. Siete pacientes no se sometieron a la EJT debido a la muerte temprana o a la progresión de la enfermedad. La tabla 2 muestra las características de los pacientes, y la tabla 1 muestra el calendario de administración de HDCY.
Efectos secundarios relacionados con la amifostina y evaluación de la toxicidad
Los efectos secundarios a corto plazo más importantes de la amifostina fueron la presencia de náuseas y/o vómitos, hipotensión, hipocalcemia y síntomas parecidos a la gripe. La presión arterial se determinó cada 5 minutos durante la infusión de amifostina. La infusión se redujo cuando la presión arterial sistólica disminuía más del 10% o si disminuía >20 mmHg durante un período de 5 min o si había hipotensión sintomática. Se determinaron los niveles de calcio sérico antes, durante y después de la infusión de amifostina y a intervalos de 24 horas durante 4 días. Los efectos secundarios se trataron con metilprednisolona y/o inyecciones de calcio intravenoso. Trece pacientes fueron tratados preventivamente con dexametasona (20 mg, dos veces al día), inyección de calcio intravenoso y glanisentron (3 mg, iv) unos 90 min antes de la infusión de amifostina. La toxicidad del TCH se determinó de acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS). Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes según las normas de la institución.
Análisis estadístico
El análisis se basó en los datos del grupo de amifostina frente al grupo histórico no protegido. Nuestro objetivo principal era comparar los beneficios teóricos de la citoprotección con amifostina. Todos los datos se analizaron con métodos estadísticos descriptivos y las proporciones de pacientes dentro de cada grupo de características y resultados, incluidos los efectos secundarios a corto plazo, se compararon mediante la prueba de Fisher. Además, las comparaciones de las variables continuas se realizaron mediante la prueba de Mann-Whitney, con el nivel de significación fijado en P<0,05.
Resultados
Grupo protegido con amifostina
Los síntomas más importantes relacionados con las infusiones de amifostina fueron náuseas y vómitos en 12/58 pacientes (20,6%), hipotensión en 26/58 (44,8%), hipocalcemia en 4/58 (6,9%) y síntomas gripales en 2/58 (3,5%). Todos los síntomas fueron leves y se controlaron fácilmente con el uso de metilprednisolona (125 mg, iv) o gluconato de calcio (100-300 mg, iv) cuando fue necesario. Veintitrés pacientes (79%) presentaron fiebre de origen indeterminado que se controló con antibióticos. Un paciente presentó mucositis de grado 1, dos pacientes presentaron contaminación de la línea por Staphylococcus aureus, controlada con vancomicina, y un paciente falleció por enfermedad progresiva. Dos pacientes presentaron toxicidad cardíaca, de grado 1 y 2, respectivamente. No se observó ninguna toxicidad grave (grados 3 y 4) en hígado, riñón o pulmón (Tabla 3). En cuanto a la hipotensión, la Figura 1 muestra una ligera reducción de la presión arterial (reducción media de alrededor del 7,5%), entre 15 y 30 minutos después del inicio de la infusión de amifostina. No se interrumpió ninguna infusión a causa de la hipotensión. La figura 2 muestra una ligera reducción del calcio sérico 72 h después de la infusión de amifostina (reducción mediana de aproximadamente el 6%). La mediana del día para los recuentos de neutrófilos superiores a 0,5 x 109/l fue el 12 (10-18), para los recuentos >1,0 x 109/l fue el 13 (10-19), para las plaquetas >20 x 109/l fue el 11 (9-25) y para las plaquetas >50 x 109/l fue el 12 (9-30). La mediana del número de aféresis fue de 2 (rango 1-9), la mediana del recuento total de células mononucleares fue de 8,26 x 108/kg (3,3-29,9), la mediana del recuento de células CD34+ fue de 12,35 x 106/kg (2,0-74.1), y la mediana del número de colonias de UFC-GM fue de 114,14 x 104/kg (27,7-680,0).
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Figura 1 – Índice de presión arterial tras la infusión de amifostina. |
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Figura 2 – Calcemia sérica tras la infusión de amifostina. |
Grupo histórico
Se inscribieron en el estudio 40 pacientes con LNH agresivo que recibieron una mediana de 8 ciclos de VACOP-B como terapia de primera línea. Siete pacientes no se sometieron a la EAD debido a la progresión de la enfermedad o a la muerte temprana. Treinta y tres pacientes se sometieron a la EJT sin protección de amifostina. Cuatro pacientes no se sometieron a un trasplante autólogo de médula ósea debido a la toxicidad grave tras la EJT. Dos pacientes murieron, uno por insuficiencia cardíaca y otro por fibrosis pulmonar. Además, dos pacientes presentaron toxicidad hepática y renal grave, de grado 3 y 4, respectivamente. La tabla 3 muestra la toxicidad relacionada con el TCH en este grupo. La mediana del día para los recuentos de neutrófilos superiores a 0,5 x 109/l fue el 10 (7-17), para los recuentos >1,0 x 109/l fue el 10 (8-21), para las plaquetas >20 x 109/l fue el 11 (7-27), y para las plaquetas >50 x 109/l fue el 13 (8-43). Los pacientes se sometieron a leucaféresis en la mediana del día 12 (rango 10-16). Se realizó una mediana de 3 aféresis (rango 1-7). La mediana del número de células mononucleares cosechadas fue de 6,10 x 108/kg (rango 0,14-23,9), la mediana del número de células CD34+ fue de 17,08 x 106/kg (rango 2,87-103,0), y la mediana del número de colonias de UFC-GM fue de 45.0 x 104/kg (rango 1,16-681,0).
Comparación entre los dos grupos
La tabla 3 muestra la toxicidad no hematológica según los grados de la OMS en ambos grupos analizados y su significación estadística. La toxicidad por mucositis fue más frecuente en el grupo no protegido (P = 0,04). Sin embargo, las diferencias clínicas más importantes se observaron en la gravedad de la toxicidad. En el grupo histórico se observó una severa toxicidad cardíaca, renal, hepática y pulmonar, incluyendo dos casos letales. No se observaron diferencias en la toxicidad hematológica entre los grupos. La recuperación de neutrófilos fue más rápida en el grupo histórico (P<0,001), mientras que no se observaron diferencias entre los grupos en cuanto a la recuperación de plaquetas. Las recolecciones de PBPC fueron similares en ambos grupos en cuanto al número de células CD34+. Sin embargo, el número de colonias de UFC-GM y de células mononucleares fue significativamente mayor en el grupo protegido con amifostina (P = 0,02 y P = 0,01, respectivamente). La mediana del número de aféresis fue de 3 (1-9) en el grupo histórico y de 2 (1-7) en el grupo de amifostina, mostrando una tendencia a favor del grupo de amifostina (P = 0,06). La tabla 4 muestra los datos biológicos relativos a la movilización de CPB en ambos grupos.
Discusión
Este estudio de fase II en el que se utilizó amifostina como agente citoprotector tras una infusión de 7 g/m2 de ciclofosfamida indica que la amifostina y su derivado de tiol libre pueden conferir protección a la mayoría de los tejidos y órganos frente al TCH. La amifostina fue capaz de prevenir la toxicidad cardíaca y pulmonar grave y letal, y de reducir la frecuencia y gravedad de la toxicidad renal y la mucositis. Se han estudiado muchos fármacos antineoplásicos que utilizan agentes citoprotectores, como las antraciclinas, la daunorubicina y la doxorrubicina, la antracenediona, la mitoxantrona, el paclitaxel, la diaziquona, el cisplatino y la tiotepa (1). Sin embargo, son pocos los estudios que han utilizado la protección de altas dosis de fármacos alquilantes en los procedimientos de trasplante de médula ósea y/o movilización (19). Se llevó a cabo un ensayo de fase II cruzado y unidireccional para evaluar el efecto protector de la amifostina contra la toxicidad hematológica inducida por la ciclofosfamida (20). Los pacientes recibieron 1500 mg/m2 de CY sola, protegida con 740 mg/m2 de amifostina. La amifostina atenuó significativamente el nadir de neutrófilos (P<0,001) y redujo la duración de la neutropenia de grado 4 (P£0,016). Sin embargo, la dosis de CY fue muy inferior a las utilizadas en nuestro estudio, y no se evaluó la toxicidad orgánica. Por otra parte, nuestro estudio que utilizó 7 g/m2 de CY no presentó ninguna ventaja de protección hematológica en términos de recuperación hematológica en comparación con el grupo histórico. Sin embargo, el número de UFC-GM y de células mononucleares fue significativamente mayor a pesar del mayor número de ciclos de quimioterapia aplicados previamente a la mayoría de los pacientes protegidos, lo que sugiere una protección de las células progenitoras con amifostina. Además, observamos una tendencia a favor del grupo de la amifostina en cuanto al número de aféresis, que fue menor en el grupo protegido (P = 0,06). Una diferencia importante a favor de la protección con amifostina fue la reducción de la toxicidad no hematológica grave, en particular la toxicidad renal, hepática, pulmonar y cardíaca. Además, sólo se observó mucositis en un paciente (grado 1) y no se observó ninguna muerte relacionada con el tratamiento en el grupo protegido. La elección de la dosis protectora de amifostina utilizada en este estudio fue definida previamente (21,22), oscilando entre 740 y 910 mg/m2, y parece ser segura y tener bajos efectos secundarios. Los efectos secundarios relacionados con la amifostina fueron leves y se controlaron fácilmente. En 58 infusiones, los efectos secundarios más importantes fueron náuseas y vómitos, hipotensión e hipocalcemia clínica y/o de laboratorio. Las náuseas y los vómitos deben tratarse con una cuidadosa monitorización del equilibrio de líquidos, comenzando antes de la infusión y utilizando medicación antiemética antes y junto con la amifostina. La hipotensión puede controlarse mediante la hidratación antes de la infusión de amifostina, manteniendo a los pacientes en posición supina y controlando su presión arterial cada 5 minutos. El nivel de calcio fue el único parámetro que necesitó un control diario durante cuatro o cinco días después de la infusión de amifostina.
La administración de amifostina como fármaco citoprotector contra la ECH parece ser sencilla y tener un perfil de toxicidad aceptable. No hubo evidencia de atenuación de los efectos antitumorales en muchos experimentos realizados (8,9). La selección cuidadosa de los pacientes, el tratamiento profiláctico antes de la amifostina y el control de la presión arterial durante la infusión pueden minimizar algunos de los efectos secundarios asociados. Es necesario seguir investigando los efectos citoprotectores de la amifostina con dosis altas de quimioterapia alquilante, en particular la HDCY en combinación con factores de crecimiento, y su utilidad en el procedimiento de terapia y movilización de células progenitoras para confirmar la importancia de este procedimiento para la protección de tejidos y órganos. Se necesitan ensayos aleatorios, que incluyan un análisis de costes y beneficios, para demostrar la utilidad clínica de la amifostina en el tratamiento de la HDCY.
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Agradecimientos
Damos las gracias a Eliana C.M. Miranda por la gestión de los datos.