Amiodarona y riesgo de cirrosis hepática: un estudio nacional de base poblacional
Introducción
La amiodarona es un fármaco antiarrítmico de clase III ampliamente utilizado para las arritmias ventriculares y supraventriculares en pacientes con cardiopatía, incluida la disfunción ventricular izquierda.1,2 La amiodarona ejerce una actividad inotrópica negativa insignificante y causa una baja tasa de proarritmia ventricular, lo que hace que este fármaco sea ventajoso para su uso en pacientes con insuficiencia cardíaca.3 Las últimas directrices de 2016 para el tratamiento de la fibrilación auricular recomiendan que, para los pacientes con insuficiencia cardíaca, la amiodarona sea el fármaco de elección para mantener el ritmo sinusal.4,5 La enfermedad hepática es una secuela común de la insuficiencia cardíaca avanzada, y abarca desde la lesión hepática reversible leve hasta la fibrosis hepática y, en su forma más grave, la cirrosis cardíaca.6 La disfunción hepática, ya sea primaria o resultante de la enfermedad cardíaca, puede alterar significativamente la farmacocinética de muchos medicamentos. Desafortunadamente, en la disfunción hepática, los niveles séricos del fármaco y los efectos objetivo son a menudo impredecibles, y no muestran una buena correlación con la causa específica de la enfermedad hepática, su gravedad o el nivel de la función hepática.7
La hepatotoxicidad es una complicación reconocida de la amiodarona que suele ser leve y de aparición tardía. Sin embargo, la cirrosis hepática es un efecto secundario poco reconocido de esta hepatotoxicidad inducida por la amiodarona.8 Además, con la alta prevalencia de la hepatitis B y C en Taiwán, los pacientes con infecciones por el virus de la hepatitis B (VHB) y el virus de la hepatitis C (VHC) tienen un alto riesgo de desarrollar cirrosis hepática. Sin embargo, se desconoce la relación entre el tratamiento con amiodarona y el riesgo de cirrosis hepática en pacientes de alto riesgo. Dado que la lesión hepática causada por la amiodarona es poco común pero no rara.9 La base de datos de seguimiento a gran escala de la población y a largo plazo proporciona una buena oportunidad para evaluar la asociación.
Por lo tanto, nos propusimos determinar la incidencia de cirrosis hepática entre los grupos tratados con amiodarona y los no tratados con amiodarona utilizando los datos de la base de datos de investigación del seguro médico nacional (NHIRD). También se pretendía determinar si la infección por el VHB o el VHC ejerce un efecto perjudicial en los usuarios de amiodarona con cirrosis hepática.
Materiales y métodos
Fuentes de datos
El sistema del Seguro Nacional de Salud (NHI) de Taiwán ha cubierto a más del 99% de sus 23 millones de habitantes desde el año 2000. Este estudio utilizó dos subconjuntos del NHIRD (Base de Datos Longitudinal del Seguro de Salud 2000 y LHID 2005) para los registros médicos verticales de 1997 a 2012. La LHID 2000 contiene los datos completos de reclamaciones originales de 1 millón de individuos asegurados que fueron muestreados aleatoriamente del registro de la NHIRD en el año 2000. Y la LHID 2005 también contiene el millón de individuos asegurados que fueron muestreados aleatoriamente del registro NHIRD en 2005. El NHIRD se compone de datos secundarios anónimos puestos a disposición del público con fines de investigación. Todos los datos de los pacientes se codificaron utilizando el mismo algoritmo de codificación para cruzar los datos y proteger la privacidad de los pacientes. El estudio seleccionó aleatoriamente los datos de 2 millones de individuos asegurados, que contienen datos de asistencia sanitaria como la fecha de nacimiento, el sexo, los ingresos, las fechas de las visitas clínicas, los códigos de diagnóstico, los detalles de las prescripciones, los procedimientos, las cirugías y los importes de los gastos, entre otros. Todas las enfermedades se identificaron a partir de los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-CM) de la NHIRD. Los datos a los que se accedió no contienen información identificativa de los pacientes. Este estudio fue aprobado por los Institutos Nacionales de Salud y el Hospital Municipal de Tainan.
Sujetos del estudio
En la Figura 1 se muestra un diagrama de flujo del proceso de selección de los sujetos. Teniendo en cuenta que la hepatotoxicidad de la complicación de la amiodarona suele ser de aparición tardía, definimos a los sujetos que recibieron medicamentos con amiodarona durante más de 90 días en el plazo de 1 año como elegibles para su inclusión en la cohorte de amiodarona. En el estudio se incluyeron sujetos con edades comprendidas entre los 40 y los 100 años, y aquellos que podían cumplir los criterios de inclusión en la cohorte de la amiodarona y que habían recibido medicamentos con amiodarona entre 1997 y 2010. Se excluyeron los sujetos que recibieron medicación con amiodarona <90 días en el plazo de 1 año; los de edad <40 o >100 años; los que tenían datos demográficos incompletos; los que recibieron su primera medicación con amiodarona después de 2010; y los que tenían antecedentes de cirrosis hepática, hepatotoxicidad o lesión hepática antes de la primera medicación con amiodarona. Los seguimientos se iniciaron 1 año después de la primera medicación con amiodarona, que también se designó como fecha índice. Los sujetos que no habían tomado amiodarona anteriormente se seleccionaron de la base de datos y se trataron como la cohorte sin amiodarona. Los que tenían antecedentes de cirrosis hepática, hepatotoxicidad o lesión hepática antes de los datos índice se excluyeron de la cohorte de no amiodarona. También se tuvo en cuenta el uso prescrito de otros medicamentos, como fármacos cardiovasculares, fármacos para la diabetes, estatinas, interferones y análogos de nucleósidos para la hepatitis B crónica (CHB), ribavirina o peginterferón para la hepatitis C crónica (CHC), entre la fecha índice y 1 año después del día índice. Se buscó a los pacientes con CHB que recibían tratamiento con interferones, lamivudina, adefovir, telbivudina y entecavir. El programa NHI de Taiwán tiene una normativa estricta en cuanto al reembolso de los análogos de nucleósidos. El reembolso de los análogos de nucleósidos requiere que los pacientes cumplan ciertos criterios, como una alanina aminotransferasa sérica dos veces elevada (≥2×) y un título elevado de ADN del VHB (>2.000 UI/mL).10 También se buscaron pacientes del CHC que recibieran tratamiento con ribavirina y peginterferón. Los pacientes del CHC que cumplían los criterios de tratamiento, como un anti-VHC positivo, dos valores (con 3 meses de diferencia) de niveles anormales de ALT superiores a dos veces el límite superior de la normalidad y una biopsia hepática que demostrara fibrosis hepática, podían ser cubiertos por la política de reembolso.11 Todos los registros de prescripción de medicamentos contenían las fechas de pedido, la dosis y el número de días prescritos para cada medicamento dispensado. El estudio exploró el uso del medicamento durante un período de 1 año después de la fecha índice. Los modelos de sujetos fueron emparejados individualmente en una proporción de 4:1, mientras que los pacientes de la cohorte de amiodarona fueron emparejados por edad, sexo, puntuaciones de propensión para comorbilidades y medicación, y fecha índice. También se excluyeron los pacientes sin amiodarona a los que se les diagnosticó cirrosis hepática en el primer año después de la fecha índice. Todos los participantes fueron observados minuciosamente hasta que se produjeron los siguientes casos 1) diagnóstico de cirrosis hepática, 2) retirada del programa NHI, 3) fallecimiento, o 4) fin del periodo experimental (2012). La fecha de retirada del programa NHI se ha considerado como un indicador fiable y preciso de la fecha de mortalidad.12,13 Otras situaciones menores para ser retirado del programa, como la estancia en el extranjero, el encarcelamiento, etc. Las comorbilidades se clasificaron como enfermedades (por ejemplo, hígado graso alcohólico o hepatitis, CHB, CHC, diabetes mellitus, hipertensión, insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica) existentes antes de la fecha índice.
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Figura 1 Diagrama de flujo del estudio. |
Medida de resultado
Se identificó un diagnóstico de cirrosis hepática mediante los códigos CIE-9-CM. La cirrosis hepática debía cumplir uno de los siguientes criterios de inscripción para su inclusión en el estudio, como mínimo: 1) uno o más ingresos hospitalarios con diagnóstico principal de cirrosis hepática, o 2) al menos tres registros de un código de diagnóstico de cirrosis hepática realizado por un especialista en gastroenterología en un plazo de 6 meses. Para aumentar la fiabilidad del diagnóstico de cirrosis hepática, se identificaron los pacientes que también recibieron una ecografía hepática (código de procedimiento NHI: 19001C o 19009C) durante el periodo de estudio. También se identificaron los diagnósticos de complicaciones hepáticas relacionadas con la cirrosis hepática, como el carcinoma hepatocelular, la hemorragia por varices, la ascitis y la encefalopatía hepática. La cirrosis descompensada se definió como el desarrollo de cirrosis y encefalopatía, cirrosis y ascitis, o cirrosis y hemorragia por varices.
Análisis estadísticos
Las características basales necesarias para el análisis de datos de las dos cohortes se identificaron a partir de los archivos de datos de reclamaciones de seguros. Estas características incluyen la edad (40-50, 51-60, 61-70 y >70 años), el sexo y el historial médico (con comorbilidades seleccionadas). Se contabilizó el número de cirrosis hepáticas desarrolladas entre los sujetos inscritos durante el periodo de seguimiento. Se utilizó el modelo de riesgo de regresión de Cox para calcular la HR, mientras que los valores P se determinaron mediante la prueba de rangos logarítmicos. También se adaptó el modelo de riesgo de regresión de Cox estratificado para comparar la cohorte con amiodarona con la cohorte sin amiodarona y así evaluar los diferentes riesgos de desarrollar cirrosis hepática. Para determinar el efecto de la edad en el desarrollo de cirrosis hepática, también se realizó un análisis de regresión de Cox estratificando la edad en cuatro grupos (40-50, 51-60, 61-70 y >70 años). Toda la gestión de los datos y los cálculos de la FC se realizaron con el software Statistical Analysis System (SAS) para Windows (versión 9.4; SAS Institute, Cary, NC, EE.UU.).
Resultados
Características de la población del estudio
El estudio incluyó a 8.081 pacientes en la cohorte de la amiodarona; el 55,55% eran varones, y la edad media era de 65,54 años (Tabla 1). Las comorbilidades prevalentes en la cohorte de amiodarona fueron hígado graso alcohólico o hepatitis (5,73%), ICC (1,47%), ICC (1,58%), diabetes (28,52%), hipertensión (72,69%) e insuficiencia cardiaca (10,95%), mientras que la medicación prescrita a los pacientes incluía fármacos cardiovasculares (36.17%), fármacos para la diabetes (9,96%), estatinas (8,13%), interferones o análogos de nucleósidos para el tratamiento de la CHB (1,10%), y ribavirina y/o peginterferón para el tratamiento de la CHC (0,43% y 0,24%, respectivamente). Entre la cohorte de amiodarona, el 88,34% de los sujetos habían recibido exámenes de ecografía hepática abdominal.
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Tabla 1 Los datos basales y de seguimiento de los sujetos del estudio |
La asociación entre la cirrosis hepática y la amiodarona
Antes de ajustar los datos, la incidencia de cirrosis hepática fue significativamente diferente entre las dos cohortes (P=0,0338), 1,21% en la cohorte con amiodarona y 0,95% en la cohorte sin amiodarona (Tabla 1). Sin embargo, tras ajustar los posibles factores de confusión, la cohorte de amiodarona tuvo un riesgo no significativo de cirrosis hepática en comparación con la cohorte de no amiodarona, con un HR ajustado (aHR) de 1,17 (IC 95%: 0,93-1,47; P=0,1723) (Tabla 2). La duración del seguimiento y las incidencias acumuladas de cirrosis para las cohortes con y sin amiodarona se muestran en la figura 2. Se observaron diferencias significativas entre la cohorte con amiodarona y la cohorte sin amiodarona en el estado de descompensación relacionado con la cirrosis hepática (0,88% frente a 0,81%, P=0,0104), como el carcinoma hepatocelular (0.27% vs 0,38%, P=0,0028), hemorragia por varices (0,17% vs 0,17%, P=0,4904), ascitis (0,31% vs 0,22%, P=0,5191) y encefalopatía hepática (0,73% vs 0,72%, P=0,0067) (Tabla 1).
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Tabla 2 Análisis del modelo de regresión de riesgos de Cox para la predicción de la aparición de cirrosis |
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Figura 2 Incidencias acumuladas de cirrosis hepática en sujetos con y sin amiodarona. |
Estado de la enfermedad comórbida y el riesgo de cirrosis hepática
Los pacientes con hepatitis B tenían más probabilidades de padecer cirrosis hepática que los que no tenían hepatitis B en ambas cohortes (Tabla S1) (P<0,0001, aHR: 3,24, IC 95%: 2,11-4,98, Tabla 2). Los pacientes con hepatitis C tenían un mayor riesgo de cirrosis hepática que los que no tenían hepatitis C en ambas cohortes (Tabla S1) (P<0,0001, aHR: 10,23, 95% CI: 7,45-14,04, Tabla 2). Los pacientes con insuficiencia cardíaca tenían un mayor riesgo de cirrosis hepática que los que no tenían insuficiencia cardíaca en ambas cohortes (Tabla S1) (P<0,0001, aHR: 1,89, 95% CI: 1,40-2,54, Tabla 2). Además, los pacientes que recibían fármacos cardiovasculares o diabéticos tenían más probabilidades de tener cirrosis hepática que los que no recibían fármacos cardiovasculares o diabéticos en ambas cohortes (Tabla S1) (P<0,0001, aHR: 6,49, IC del 95%: 5,06-8,32; P<0,0001, aHR: 2,14, IC del 95%: 1,49-3,07, respectivamente, Tabla 2). Los pacientes que recibían estatina tenían un menor riesgo de cirrosis hepática que los que no recibían estatina (P=0,0031, aHR: 0,58, IC 95%: 0,40-0,83, Tabla 2).
Predicción de la aparición de cirrosis hepática en diferentes grupos de edad de los pacientes
Para aclarar la asociación entre la amiodarona y las comorbilidades y el riesgo de cirrosis hepática en diferentes grupos de edad de los pacientes, se realizaron análisis de subgrupos de aquellos con edades comprendidas entre 41 y 50 años, 51 y 60 años, 61 y 70 años y >70 años, como se muestra en las Tablas 3-6. Utilizando el modelo de regresión de Cox para el análisis de subcohortes, encontramos que los pacientes que recibían amiodarona de 40-50, 51-60, 61-70 y >70 años tenían un riesgo no significativo de cirrosis hepática que los que no recibían amiodarona después de ajustar los datos (P=0.1723, aHR: 1,17, IC 95%: 0,93-1,47; P=0,8815, aHR: 0,94, IC 95%: 0,40-2,20; P=0,1053, aHR: 1,35, IC 95%: 0,94-1,95; P=0,1415, aHR: 1,32, IC 95%: 0,91-1,92). Los pacientes con hepatitis B de 40-50 y 61-70 años tenían un mayor riesgo de cirrosis hepática que los que no tenían hepatitis B después de ajustar los datos (P<0,0001, aHR: 3,24, IC del 95%: 2,11-4,98; P<0,0001, aHR: 4,01, IC del 95%: 2,09-7,68). Los pacientes con hepatitis C de 40-50, 61-70 y >70 años tenían un mayor riesgo de cirrosis hepática que los que no tenían hepatitis C después de ajustar los datos (P<0,0001, aHR: 10.23, IC 95%: 7,45-14,04; P<0,0001, aHR: 9,17, IC 95%: 5,44-15,45; P<0,0001, aHR: 15,32, IC 95%: 9,44-24,85). Los pacientes con insuficiencia cardíaca de 40-50 y 61-70 años tenían un mayor riesgo de cirrosis hepática que los que no tenían insuficiencia cardíaca después de ajustar los datos (P<0,0001, aHR: 1,89, IC del 95%: 1,40-2,54; P<0,0001, aHR: 3,06, IC del 95%: 1,90-4,92). Los pacientes que recibían fármacos para la diabetes con edades comprendidas entre los 40 y los 50 años y entre los 61 y los 70 años tenían un mayor riesgo de cirrosis hepática que los que no recibían fármacos para la diabetes después de ajustar los datos (P<0,0001, aHR: 2,14, IC del 95%: 1,49-3,07; P=0,0020, aHR: 2,44, IC del 95%: 1,39-4,30). Los pacientes que recibían fármacos cardiovasculares con edades comprendidas entre 40 y 50, 51 y 60, 61 y 70, >70 años tenían un mayor riesgo de cirrosis hepática que los que no recibían fármacos cardiovasculares una vez ajustados los datos (P<0.0001, RHa: 6,49, IC 95%: 5,06-8,32; P=0,0031, RHa: 3,31, IC 95%: 1,5-7,34; P<0,0001, RHa: 5,14, IC 95%: 3,39-7,81; P<0,0001, RHa: 10,43, IC 95%: 6,73-16,18). Además, los pacientes que recibían estatinas con edades comprendidas entre los 40 y los 50 años y los 61 y los 70 años tenían un menor riesgo de cirrosis hepática que los que no recibían estatinas una vez ajustados los datos (P=0,0031, aHR: 0.58, IC 95%: 0,40-0,83; P=0,0235, aHR: 0,48, IC 95%: 0,26-0,91).
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Tabla 3 Análisis de subgrupos del riesgo de cirrosis en ambas cohortes: Análisis del modelo de riesgos de regresión de Cox para la predicción de la aparición de cirrosis en el grupo de edad de 40 a 50 años |
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Tabla 4 Análisis de subgrupos del riesgo de cirrosis en ambas cohortes: Análisis del modelo de riesgos de regresión de Cox para la predicción de la aparición de cirrosis en el grupo de edad de 51 a 60 años |
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Tabla 5 Análisis de subgrupos del riesgo de cirrosis en ambas cohortes: Análisis del modelo de riesgos de regresión de Cox para la predicción de la aparición de cirrosis en el grupo de edad de 61-70 años |
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Tabla 6 Análisis de subgrupos del riesgo de cirrosis en ambas cohortes: Análisis del modelo de riesgos de regresión de Cox para la predicción de la aparición de cirrosis en el grupo de edad >70 |
Discusión
Nuestro principal hallazgo mostró que la incidencia de cirrosis hepática fue mayor en la cohorte de amiodarona sin alto riesgo de cirrosis hepática que en la cohorte sin amiodarona (1.21% vs 0,95%; P=0,030, Tabla 1), con un RHa de 1,16 (IC 95%: 0,93-1,44; P=0,1856, Tabla 2), tras ajustar por posibles factores de confusión. La amiodarona induce cirrosis hepática, que es una complicación poco frecuente del tratamiento crónico con amiodarona por vía oral.14,15 Con el progreso del tratamiento de la insuficiencia cardiaca y el aumento del envejecimiento de la población, muchos pacientes de edad avanzada reciben tratamiento con amiodarona debido a su papel insustituible en la disfunción ventricular izquierda. La interacción cardiohepática en la insuficiencia cardíaca da lugar a una lesión hepática cardiogénica en el metabolismo del fármaco.16 Sin embargo, se carece de estudios a gran escala sobre esta importante cuestión. El presente estudio incluyó una cohorte a gran escala (se identificaron 8.081 casos en la cohorte de amiodarona) con un largo tiempo de seguimiento (hasta 10 años). Se excluyó el diagnóstico de cirrosis hepática en ambas cohortes antes de este estudio y se incluyeron varias comorbilidades importantes posiblemente relacionadas con la cirrosis hepática. Nuestro resultado coincide con el de Mattar et al,17 que examinaron el uso de amiodarona en una población de 409 pacientes con síndrome metabólico o insuficiencia cardíaca. No encontraron ningún caso de hepatitis clínica, cirrosis o muerte relacionados con el uso terapéutico de la amiodarona en esa población durante un periodo medio de observación de 3 años.17 En nuestra cohorte de amiodarona, el 10,95% (885 casos) tenía insuficiencia cardiaca, el 28,52% tenía diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), el 72,69% tenía hipertensión y el 3,05% tenía HSC y HCC. Nuestro resultado mostró que el uso crónico de amiodarona no aumentó significativamente el riesgo de cirrosis hepática en los diferentes grupos de edad. En términos poblacionales, el uso de amiodarona correctamente gestionado no presentaba un riesgo excesivo de cirrosis hepática en comparación con los pacientes que no recibían amiodarona. Dada la prevalencia de transaminasas anormales en la población, una medición de referencia es clave para interpretar si los niveles de transaminasas aumentan en respuesta a la amiodarona. Además, dado el lento cambio en la exposición a la amiodarona con el cambio de dosis y el entorno del paciente, determinar el cambio de ALT cada 3 meses durante el primer año debería ser adecuado para identificar problemas de toxicidad. Más adelante, deberían realizarse pruebas adecuadas cada 6 meses. También es importante una titulación descendente precisa hasta la dosis efectiva más baja para cualquier fármaco, incluida la amiodarona.18
Otro hallazgo importante fue que los pacientes con insuficiencia cardíaca con un alto riesgo de desarrollar cirrosis hepática mostraron un RAP de 1,89 en todos los sujetos del estudio (IC del 95%: 1,40-2,54; P<0,0001, Tabla 2). Estas observaciones fueron significativas en los pacientes más jóvenes (de 40 a 50 años y de 61 a 70 años) con un alto riesgo de cirrosis hepática y con un RAP de 1,89 y 3,06 (IC del 95%: 1,40-2,54; P<0,0001, Tabla 3; IC del 95%: 1,90-4,92; P<0,0001, Tabla 5, respectivamente), pero no en los pacientes mayores de 70 años. Este resultado puso de manifiesto la importancia de la interacción cardiohepática en los pacientes con insuficiencia cardíaca, que está menos descrita clínicamente. Además, los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden presentar síntomas relacionados con el hígado, como distensión abdominal, molestias intermitentes en el cuadrante superior derecho, náuseas, saciedad precoz o anorexia16 . Estos hallazgos pueden ocurrir en ausencia de ascitis manifiesta o edema de las extremidades inferiores (particularmente en pacientes jóvenes). Así pues, los médicos deben tener un alto grado de concienciación sobre las interacciones cardiohepáticas relacionadas con la insuficiencia cardíaca para disminuir la morbilidad y la mortalidad asociadas a la misma.7,16 Sugerimos que los pacientes con insuficiencia cardíaca que presenten una función hepática anormal sean evaluados primero para detectar una posible obstrucción del tracto biliar y/o una patología hepática primaria antes de atribuir las irregularidades a una enfermedad cardíaca.
El presente estudio reveló que los pacientes con ICC y CCH tenían un alto riesgo de desarrollar cirrosis hepática (RHa: 3,24; IC del 95%: 2,11-4,98; P<0,0001; RHa: 10,23; IC del 95%: 7,45-14,04; P<0,0001, respectivamente). Nuestros resultados coinciden con el hallazgo anterior de que la HSC y el CHC son las principales causas de enfermedad hepática crónica, especialmente de cirrosis.19 El análisis de subgrupos en diferentes grupos de edad mostró que el CHC en edades avanzadas puede acelerar la progresión de la fibrosis. El RHa del CHC para la cirrosis hepática en edades superiores a 71 años fue mayor que en los grupos de edad más jóvenes (40-50 y 61-70 años). Los individuos con infección por el VHC suelen ser asintomáticos y no son conscientes de su enfermedad hasta que se producen enfermedades hepáticas graves y progresan hacia la cirrosis hepática.20 Esta observación puede ser la razón por la que los pacientes con una alta RH de CHC corren el riesgo de padecer cirrosis hepática. Además, en el presente estudio se observó que los pacientes que recibían fármacos para la diabetes tenían más probabilidades de padecer cirrosis hepática que los que no recibían fármacos para la diabetes (P<0,0001, RHa: 2,14, IC del 95%: 1,49-3,07, respectivamente). Estudios anteriores han demostrado que la enfermedad del hígado graso no alcohólico (HGNA) y la DMT2 son afecciones comunes que coexisten con regularidad y pueden actuar de forma sinérgica para provocar resultados adversos.21 Además, en una serie de 432 pacientes con HGNA comprobada mediante biopsia, la presencia de DMT2 coexistente puede aumentar el riesgo de progresión de la HGNA hacia la fibrosis.22 Nuestros resultados coinciden con el hallazgo anterior de que la DMT2 es un factor de riesgo independiente para la fibrosis. Además, el uso de estatinas se asoció a una reducción significativa del 42% en el riesgo de cirrosis, lo que coincide con el hallazgo de un reciente metaanálisis sobre las estatinas y el riesgo de cirrosis en pacientes con HBSC o HCC.23 Sin embargo, en el presente estudio, estos efectos protectores fueron más evidentes en las edades de 40-50 y 61-70 años que en otros grupos de edad (P=0,0031, RHa: 0,58, IC 95%: 0,40-0,83; P=0,0235, RHa: 0,48, IC 95%: 0,26-0,91, respectivamente, Tablas 3-6).
Limitaciones
Este estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, el diagnóstico de cirrosis hepática se identificó a través de los códigos CIE-9, en lugar de la biopsia hepática confirmatoria. Se desconoce la validez de los códigos CIE-9 para definir la cirrosis. Sin embargo, en la práctica diaria, los profesionales sanitarios rara vez recurren a la biopsia hepática. Para aumentar la precisión del diagnóstico de cirrosis, se incluyeron pacientes con al menos tres registros de un código de diagnóstico de cirrosis hepática realizado por un gastroenterólogo en un plazo de 6 meses, o uno o más ingresos hospitalarios con diagnóstico de cirrosis hepática. En el presente estudio, el 88,34% de los pacientes de la cohorte con amiodarona y el 77,40% de los pacientes de la cohorte sin amiodarona se habían sometido a una ecografía hepática. Además, la concordancia entre el NHIRD y los datos autoinformados de 15.660 sujetos osciló entre el 82,5% y el 97,3%.24 Aunque a través de la base de datos administrativa, los datos de los pacientes son anónimos, no podemos identificar los síntomas de la cirrosis hepática descompensada y no podemos determinar con precisión la gravedad de la cirrosis hepática, pero podemos identificar las complicaciones de la cirrosis hepática como un indicador de la gravedad de la enfermedad. En el presente estudio, alrededor del 80% de los pacientes con cirrosis presentaban complicaciones relacionadas. En segundo lugar, en el presente estudio no disponíamos de información sobre la carga viral del VHB o la función hepática del paciente. Sin embargo, el programa NHI de Taiwán tiene una normativa estricta respecto al reembolso de los análogos de nucleósidos. Sólo las poblaciones de alto riesgo, incluidos los pacientes con una mayor carga viral del VHB en la línea de base, un mayor nivel de ALT en suero o una mayor prevalencia de descompensación hepática son elegibles para el reembolso. En nuestro estudio, el 74% de los pacientes con HB en la cohorte con amiodarona frente al 70% de los pacientes con HB en la cohorte sin amiodarona eran elegibles para el reembolso del tratamiento (P=0,3515). Además, los criterios para el reembolso del tratamiento contra el VHC son la seropositividad para el VHC y el ARN del VHC durante >6 meses con un nivel elevado de ALT. En nuestro estudio, el 42% de los pacientes con CHC en la cohorte con amiodarona frente al 44% de los pacientes con CHC en la cohorte sin amiodarona fueron elegibles para el reembolso del tratamiento. Estos datos nos proporcionaron información sobre la proporción de pacientes virémicos del VHC con función hepática anormal en ambas cohortes. En tercer lugar, la base de datos carece de información personal, que puede afectar al riesgo de cirrosis, como el estilo de vida, el peso corporal, el índice de masa corporal, el hábito de fumar y la información sobre el consumo de alcohol. En cuarto lugar, este estudio tenía un diseño de cohorte retrospectivo, y los resultados son propensos a un sesgo de selección inherente. Son necesarios más estudios prospectivos para confirmar nuestras observaciones.
Conclusión
En la población taiwanesa, se comparó a los pacientes de la cohorte de amiodarona sin alto riesgo de cirrosis hepática con los pacientes de la cohorte sin amiodarona. Los pacientes con enfermedades comórbidas específicas, como la DMT2, la HSC, la HCC y la insuficiencia cardíaca, tenían probablemente un alto riesgo de desarrollar cirrosis hepática. Se sugirió la vigilancia a largo plazo de la toxicidad hepática en pacientes de alto riesgo con tratamiento con amiodarona. El uso de estatinas se asoció con una reducción significativa del 42% en el riesgo de cirrosis hepática.
Divulgación
Los autores no informan de ningún conflicto de intereses en este trabajo.
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Material suplementario
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Tabla S1 Análisis del modelo de riesgos de regresión de Cox para la predicción de aparición de cirrosis en la cohorte de amiodarona y en la cohorte de no amiodarona |