Analeptic

Dependencia psíquica

Aún conociendo la frecuencia y la sintomatología de la dependencia física de las drogas y la capacidad de sustituirlas mutuamente, no se puede determinar qué efecto de la droga motiva al hombre a tomarla compulsiva y continuamente. En los experimentos con animales la dependencia psíquica sólo puede imitarse en ensayos analógicos. Partiendo de la hipótesis de que el deseo de tomar una droga de forma no médica se inicia y se mantiene por factores psíquicos inducidos farmacodinámicamente, que también pueden reproducirse en los experimentos con animales, se ha comprobado si los animales se autoadministran drogas, continúan e incluso aumentan esta autoaplicación, y en qué condiciones.

Prácticamente todas las sustancias que hacen que los animales perpetúen o aumenten la autoaplicación son capaces de evocar la dependencia psíquica en el hombre. Así, mediante la aplicación de este tipo de pruebas, se puede predecir, en principio, la existencia de una responsabilidad por abuso. Sin embargo, estos procedimientos sólo producen una gama muy limitada de datos cuantitativos sobre el potencial de dependencia psíquica, aunque el potencial de abuso de los fármacos sedantes y los tranquilizantes menores es claramente menos significativo que el de los opioides y los estimulantes.

Otras consideraciones parten de la tesis de que todas las sustancias de las que se abusa, incluso las que sólo producen dependencia psíquica, tienen acciones farmacodinámicas claramente definidas que producen dependencia. Pensamos que el «gusto», el «ansia» o la «búsqueda» es la expresión psíquica de una perturbación inducida farmacológicamente en las funciones cerebrales, que aún no puede ser localizada con certeza.

Aunque la calidad de las sensaciones subjetivas causadas por los fármacos sedantes, o por los fármacos que actúan como depresores en ciertas dosis (pentobarbital, clorpromazina y alcohol -PCAG) difiere de la de la morfina y la anfetamina (MBG) (Haertzen, 1966), es necesario examinar si, después de todo, tienen algunos efectos farmacológicos comunes, que podrían explicar su capacidad de causar dependencia.

Las sensaciones de color positivo después de tomar una droga no son obviamente esenciales para su uso continuado. Más bien, la dependencia psíquica puede desarrollarse a partir de sustancias que producen reacciones que en un principio son consideradas como desagradables por los consumidores no adictos. En este contexto, las investigaciones de Martin (1977) son muy interesantes. Encontró que las personas sin experiencia en drogas generalmente perciben los efectos de la anfetamina y el pentobarbital como agradables, pero no los de la morfina y la heroína, mientras que los ex consumidores no sólo perciben la anfetamina y el pentobarbital como agradables, sino también la morfina y la heroína. Hallazgos similares han sido publicados por Lasagna y colaboradores ya en 1955.

Además, en las pruebas de autoaplicación bajo ciertas condiciones, los monos continúan o incluso aumentan los estímulos aversivos como el electrochoque (Kelleher y Morse, 1968). También el postulado de que sólo el temor a los síndromes de abstinencia obliga a los consumidores a continuar el uso de drogas, parece ser dudoso, especialmente porque al menos la «búsqueda» aparece muchas horas antes de que comiencen los síntomas de abstinencia.

En animales es fácil demostrar que el patrón de acción de las drogas que producen dependencia cambia después del tratamiento crónico. Tanto en los ratones como en las ratas, la tolerancia a los diferentes efectos depresivos de la morfina no se desarrolló ni al mismo ritmo ni en la misma medida. Además, se ha observado un desplazamiento mucho menor de la curva dosis-respuesta hacia la derecha en el caso de varios síntomas de estimulación determinados en el procedimiento de campo abierto (Fernandes y otros, 1977a; 1977 b). Nosotros hemos comunicado observaciones similares utilizando otra disposición experimental. Cuando la morfina se administra crónicamente a las ratas, el desarrollo de la tolerancia a la catalepsia se acompaña de un aumento de las estereotipias y, en los animales con lesiones cerebrales, de la aparición de una rotación intensiva. También la tolerancia a dos efectos del diazepam y del fenobarbital (anticonvulsivo e incoordinación en la prueba del rotarod) se desarrolla en diferentes grados (Fuxe y otros, 1975).

Ya en 1950 Isbell y colaboradores informaron de que los sujetos que recibían crónicamente dosis crecientes de barbitúricos, se volvían, después de un período inicial de euforia, desaliñados, confusos, irritables, pendencieros y beligerantes. Todos estos hallazgos llaman la atención sobre el hecho de que después del uso crónico en muchos casos las drogas sedantes ya no son sedantes sino estimulantes.

En resumen, bajo el uso crónico de drogas adictivas debe ponerse en marcha un mecanismo que modifica no sólo las reacciones vegetativas o la actividad motora sino los sentimientos. Estos cambios pueden ser responsables del mantenimiento del consumo, mientras que en el caso individual, no es decisivo, si los efectos se experimentan como positivos o no (revisión Mello, 1976).

Hasta ahora no se ha publicado ninguna revisión en la que se comparen las variaciones en el patrón de las cualidades particulares de las drogas después del tratamiento crónico con el potencial de dependencia de las respectivas sustancias.

Así, en cierto sentido, los barbitúricos, el metacualón, el meprobamato y las benzodiacepinas pronuncian una disociación de diferentes funciones cerebrales. Especialmente los usuarios de metacualón caracterizan la combinación de relajación y sensaciones de éxtasis como seductoramente agradable. Para disfrutar plenamente de este efecto, intentan con toda su energía luchar contra el sueño (Stille, 1976). En este contexto, llama la atención que un aumento similar de las frecuencias β se encuentre también en las sustancias anticolinérgicas centrales (Fink, 1964; Klett y Johnson, 1957; Saletu, 1976) y en los antihistamínicos (Goldstein y otros, 1968; Saletu, 1976). Después de los anticolinérgicos, el aumento de la vigilancia conduce en casos extremos a la inquietud acompañada de alteraciones de la conciencia y estados délirantes (Vojtechovsky y otros, 1966). Sorprendentemente, el Mandrax, una combinación de metacualón con difenhidramina, se consume con más frecuencia que el metacualón solo. Por lo tanto, una pregunta interesante es hasta qué punto los anticolinérgicos centrales intensifican los efectos estimulantes del metacualón y otros fármacos sedantes sobre la frecuencia β en el EEG. Los antipsicóticos, especialmente los neurolépticos, también poseen, sobre todo en pacientes no psicóticos, propiedades depresoras y anticolinérgicas. Sin embargo, la inhibición de la excitabilidad eléctrica de los sistemas límbicos y el aumento de las frecuencias β en el EEG están ausentes (Saletu, 1976; Schallek y Kuehn, 1965). Más bien se observa una disminución de la vigilancia. En su lugar, predomina una excitabilidad elevada del sistema estriado acompañada de acinesia, catalepsia y rigor (Stille, 1971). La depresión general con tal modo de inmovilización motora obviamente no conduce a una relajación percibida positivamente e incluso se experimenta como disfórica.

Dado que el aumento de la excitabilidad del sistema estriado después de los neurolépticos se basa en el bloqueo de las aferencias inhibitorias dopaminérgicas hay que considerar si este efecto está conectado con el abuso ausente de estas sustancias. También hay que tener en cuenta que las sustancias dopaminérgicas como la anfetamina o la cocaína tienen un alto potencial de dependencia psíquica. También la morfina tiene, aunque sea de forma oculta, efectos dopaminérgicos, especialmente con la aplicación repetida (Kuschinsky, 1977), un hallazgo que puede deducirse de las estereotipias y los círculos de las ratas lesionadas unilateralmente (Stille, 1978, inédito). Carlsson y colaboradores (1972), así como Bustos y Roth (1976), describieron un aumento del flujo de impulsos en el sistema nigroestriatal con un mayor recambio de dopamina con el etanol. Sólo las benzodiacepinas son incompatibles con este sistema. En un ensayo agudo disminuyen el recambio de dopamina en el cuerpo estriado (Taylor y Laverty, 1969). Probablemente, en el tratamiento crónico, el efecto sobre el sistema dopaminérgico nigroestriado se invierte.

En este contexto, es interesante que la pimozida, que bloquea fuertemente los receptores dopaminérgicos, provoque un aumento relacionado con la dosis (de 0,0625 a 0,5 mg/kg) de la frecuencia de la tasa de autoadministración de cocaína; a dosis más elevadas no se produjo la autoadministración. Estos efectos de la pimozida parecen ser paralelos a los de la reducción de la recompensa y la determinación de la recompensa en general, y por lo tanto, sugieren un importante papel de los mecanismos cerebrales dopaminérgicos en la mediación del reforzamiento de la cocaína (DeWit y Wise, 1977).

Sin embargo, con la sola intervención en los sistemas dopaminérgicos no se puede deducir un concepto convincente de todo el mecanismo de desarrollo de la dependencia psíquica. Pero el descubrimiento de un sistema de recompensa dopaminérgico en el haz medial del cerebro anterior aportó un argumento más a favor de la hipótesis dopaminérgica de la dependencia (Stille, 1977; Ungerstedt, 1971).

Aunque no se ha notado mucho, parece importante la observación clínica de que el potencial de dependencia psíquica de las drogas adictivas de los pacientes con enfermedades psíquicas endógenas es significativamente pequeño comparado con el de las personas sanas o, por ejemplo, en pacientes con cáncer.

Durante el período preneurótico, dentro del cual se produjo el tratamiento de pacientes psicóticos con dosis relativamente altas de un extracto de alcaloides del opio o de morfina, sólo se conoció un único caso de dependencia (Burchard. 1967; Schmitz, 1926).

Gelma (1952) pensó que podía interrumpir el autismo de los esquizofrénicos pesados de larga duración induciendo en ellos un ansia de morfina. Supuso que, al igual que los adictos «normales», debían verse obligados por su dependencia a suministrar morfina pase lo que pase. Pero, decepcionado, Gelma tuvo que darse cuenta de que esta presunción no podía ser corroborada. Además, comprobó que sus pacientes, en general, sólo mostraban pequeños síntomas de abstinencia tras la retirada de las dosis relativamente altas de morfina.

Este año estas observaciones han sido confirmadas por Schrappe. Algunos de sus pacientes alcanzaron dosis de 300 mg de morfina al día, una dosis que en los no esquizofrénicos provocaría graves síntomas de abstinencia tras una retirada inmediata. Hay que tener en cuenta que una de las características de los estados finales esquizofrénicos es la rigidez vegetativa y la torpeza; por lo tanto, las contrarregulaciones como las descritas en la teoría de Himmelsbach (1942; 1943) son difícilmente posibles. Sin embargo, Schrappe (1978) también ha tratado las depresiones cíclicas (antiguamente la principal indicación de los opiáceos) con metadona. En estos pacientes generalmente no se modifican las reacciones vegetativas y aparecen los síntomas de abstinencia esperados. Por otro lado, nunca mostraron comportamientos adictivos como la búsqueda y el craving, es decir, se produce una disociación de la dependencia psíquica y física. Parece, por lo tanto, que las enfermedades psíquicas, y en particular el parkinsonismo, están conectadas con una resistencia contra el desarrollo de la dependencia psíquica de las drogas adictivas.

Otra indicación sobre la conexión entre los sistemas dopaminérgicos y la adicción puede lograrse a partir de las observaciones en el tratamiento de alcohólicos y adictos dependientes de otras drogas con apomorfina (Amitai y otros, 1972; Beil y otros, 1977; Feldmann, 1952 a; 1952 b; Hedri, 1972; Schlatter y otros, 1972). Como informó Beil (1977) los efectos positivos del tratamiento con apomorfina son impresionantes: los síntomas de abstinencia que se producen al principio son tolerados por el paciente; la necesidad del fármaco (barbitúrico, diazepam, tilidina) o del alcohol desaparece después de 4 días, las ansiedades se reducen y se produce una tranquilidad general. La personalidad del paciente tiende a reconstruirse y todos los pacientes refieren una aversión contra el alcohol o las otras drogas, respectivamente. En la mayoría de los casos se recupera el sueño normal sin sedantes en el transcurso de las dos primeras semanas. Las dosis de apomorfina utilizadas están por debajo del umbral de las náuseas. La apomorfina estimula los receptores de dopamina. Al menos parece posible que en los pacientes con dependencia psíquica la apomorfina pueda sustituir algunos efectos dopaminérgicos de la anfetamina, el alcohol o la tilidina. Probablemente, con tal «saturación» del sistema de recompensa dopaminérgico, se atenúa el ansia por las drogas adictivas.

Nuestra persecución de la literatura farmacológica sobre el mecanismo del desarrollo de la dependencia psíquica de las drogas sedantes nos llevó al sistema dopaminérgico. Todavía no se han encontrado pruebas de su participación. Por el contrario, parece poco probable que las causas somáticas de la dependencia se basen en la influencia de un solo sistema transmisor. En la mediación y el procesamiento de los impulsos y, por tanto, de la información en el cerebro, intervienen varios transmisores que están complejamente interrelacionados entre sí. Así, nuestra hipótesis debe entenderse como un estímulo para confirmar, modificar o incluso contradecir tales ideas.