Anatomía quirúrgica abierta y artroscópica del tobillo

Abstract

Las dolencias relacionadas con el tobillo se encuentran entre los problemas más frecuentes para los clínicos musculoesqueléticos. La patología del tobillo es muy variable, e incluye, entre otras, fracturas, deformidades, infecciones, enfermedades oncológicas, afecciones neuromusculares y artritis. Si bien el tratamiento no quirúrgico con modificación de la actividad, ortesis y/o modificaciones del calzado y medicamentos suele estar indicado como primera línea de tratamiento, la intervención quirúrgica puede llegar a ser necesaria. Para reducir las complicaciones y obtener buenos resultados quirúrgicos es importante conocer a fondo la compleja anatomía y biomecánica del tobillo y, en particular, las posibles estructuras neurovasculares que pueden encontrarse. El propósito de esta revisión es discutir las exposiciones abiertas y artroscópicas más comunes del tobillo con un enfoque en la anatomía quirúrgicamente relevante para cada enfoque.

1. Introducción

Los síntomas y las quejas relacionadas con el tobillo son algunos de los problemas más frecuentes que ven los proveedores de atención musculoesquelética. Las lesiones de tobillo abarcan una amplia gama de patologías que incluyen traumatismos, deformidades, reconstrucciones y medicina deportiva. En el caso de las lesiones no traumáticas, los médicos suelen ofrecer modalidades de tratamiento no quirúrgico para empezar, como la modificación de la actividad, el reposo, la inmovilización, el uso de ortesis, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, las inyecciones intraarticulares y la fisioterapia. Cuando los síntomas del paciente empeoran y empiezan a afectar negativamente a su calidad de vida, suele ser necesaria la intervención quirúrgica para el tratamiento definitivo. Los pacientes con lesiones traumáticas, incluidas las fracturas y/o dislocaciones, suelen requerir una intervención quirúrgica inmediata. Independientemente de la técnica quirúrgica específica que se realice, todos estos procedimientos requieren una visualización adecuada de la patología del tobillo para poder realizarlos correctamente.

Un conocimiento exhaustivo de la anatomía de la articulación del tobillo, incluidas las estructuras óseas, musculares, ligamentosas, tendinosas y neurovasculares, es fundamental para realizar una cirugía de tobillo segura y eficaz. Las exposiciones quirúrgicas abiertas permiten una visualización completa de la superficie articular tibiotalar y son los enfoques quirúrgicos más empleados para el tobillo. En los últimos años, las técnicas menos invasivas para el tobillo, incluidos los enfoques miniabiertos y la artroscopia de tobillo, se han utilizado con mayor frecuencia. El propósito de esta revisión es discutir las exposiciones abiertas y artroscópicas más comunes utilizadas en el tratamiento quirúrgico de la patología del tobillo con un enfoque en la anatomía quirúrgicamente relevante.

2. Visión general

La articulación del tobillo se compone de tres huesos incluyendo la tibia, el peroné y el astrágalo (Figuras 1 y 2). La tibia distal forma una superficie cuadrilátera inferior que se articula con el astrágalo y el peroné para formar una articulación constreñida. El peroné tiene una rotación externa de 25-30° con respecto a la tibia distal en la incisura fibularis, y el astrágalo es más ancho por delante que por detrás. Varias estructuras de tejidos blandos proporcionan estabilidad estática y dinámica al tobillo. Entre ellas se encuentran las estructuras ligamentosas laterales, las estructuras ligamentosas mediales, la sindesmosis y las limitaciones dinámicas proporcionadas por los músculos y tendones circundantes.

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2.1. Ligamentos

Las estructuras ligamentosas laterales incluyen el ligamento talofibular anterior (ATFL), que resiste la traslación anterior con el tobillo en plantarflexión, la inclinación del astrágalo y la rotación interna, y el ligamento calcaneofibular (CFL), que resiste la inversión del tobillo cuando está en posición neutra o en dorsiflexión. El ligamento talofibular posterior (LPT) es el más fuerte de los ligamentos laterales y desempeña un papel complementario en la estabilidad del tobillo cuando el complejo ligamentoso lateral está intacto. El PTFL limita el desplazamiento posterior del astrágalo y la rotación externa y es el que está sometido a mayor tensión en dorsiflexión. El ATFL es el más débil de los ligamentos laterales y se extiende desde el borde antero-inferior del peroné y se inserta en el siguiente del astrágalo. El PTFL se origina en el borde posterior del peroné y se inserta en el tubérculo posterolateral del astrágalo. El LFC se extiende desde el borde anterior del peroné hasta insertarse en el calcáneo, aproximadamente 13 mm distal a la articulación subastragalina y profundo a las vainas de los tendones peroneos.

La sindesmosis está formada por el ligamento tibiofibular anterior-inferior (LTAF), el ligamento tibiofibular posterior-inferior (LTPI), el ligamento tibiofibular transversal y el ligamento y la membrana interóseos. La sindesmosis tiene la función de mantener la estabilidad y la integridad de la mortaja del tobillo. Es importante tener en cuenta varias características anatómicas específicas de la articulación del tobillo al considerar las lesiones sindesmóticas y la fijación de la sindesmosis. En concreto, el peroné gira externamente entre 25 y 30° con respecto a la tibia distal en la incisura fibularis. Durante la dorsiflexión, el peroné se mueve proximalmente y rota externamente para acomodar la porción anterior más ancha del astrágalo. Mientras se realiza la fijación de la sindesmosis, es teóricamente importante mantener el tobillo en dorsiflexión mientras se dirige la broca en una dirección ligeramente posterior a anterior para mantener la relación anatómica normal de la sindesmosis entre la tibia y el peroné.

El complejo ligamentoso medial del tobillo está formado por el ligamento deltoideo. El ligamento deltoideo tiene dos componentes (profundo y superficial) y es la principal restricción a la inclinación en valgo del astrágalo. Ambas capas resisten la eversión del retropié y estabilizan el tobillo durante la flexión plantar, la rotación externa y la pronación. La porción profunda del ligamento deltoideo es el principal estabilizador del tobillo medial y resiste el desplazamiento lateral del astrágalo sobre la tibia; se origina en el colículo posterior y se inserta en las caras medial y posteromedial del astrágalo. La porción superficial del ligamento deltoideo resiste la eversión subtalar y la rotación externa del astrágalo; se origina en el colículo anterior y se inserta en el cuello navicular del astrágalo, el sustentáculo tali y el tubérculo talar posteromedial. La porción tibiocalcánea del ligamento deltoideo superficial es el componente más fuerte de esta capa y resiste la eversión del calcáneo.

2.2. Músculos/Tendones

Los tendones del peroneo brevis, longus y tertius recorren la cara lateral del tobillo, proporcionando estabilidad dinámica a la articulación. El peroneo corto se inserta en la base del quinto metatarsiano y tiene la función de evertir el pie. El peroneo largo se inserta en la base del primer metatarsiano, así como en el cuneiforme medial, y tiene la función de plantar y flexionar el pie. A nivel de la articulación del tobillo, el peroneo largo es directamente posterior al peroneo corto. El peroneo terciario se inserta en la base dorsal del quinto metatarsiano y actúa en la dorsiflexión, la eversión y la abducción del pie. Cabe destacar que el tibial anterior (TA) es un antagonista funcional directo del peroneo largo, ya que invierte y dorsiflexiona el tobillo.

En la cara medial del tobillo, varias estructuras importantes, como el tibial posterior, el flexor digitorum longus (FDL), la arteria y vena tibial posterior, el nervio tibial y el flexor hallucis longus (FHL), pasan por detrás del maléolo medial de anterior a posterior. El tendón tibial posterior se inserta en todos los huesos tarsianos y metatarsianos, excepto en el primer metatarsiano, mediante la confluencia con estructuras ligamentosas. El FHL se encuentra profundo y dorsal al FDL en el Nudo de Henry y funciona para flexionar el hallux. Las localizaciones anatómicas específicas de estos tendones son fundamentales para entender una serie de patologías del tobillo. Estos tendones no sólo se irritan/inflaman/lesionan a menudo y requieren una intervención quirúrgica, sino que también pueden quedar atrapados dentro y alrededor de la articulación del tobillo en casos de traumatismo. Por ejemplo, en las luxaciones subastorales laterales, el pie queda bloqueado en supinación y a menudo puede ser difícil reducir la luxación debido al atrapamiento de las estructuras tendinosas mediales (tibial posterior, FDL y FHL). Por el contrario, con la luxación subastragalina medial, el pie está bloqueado en inversión, y las barreras para la reducción suelen incluir los tendones peroneos y/o el extensor del dedo gordo (EDB).

Se necesita una comprensión completa de la compleja anatomía de la articulación del tobillo para tratar eficazmente a los pacientes que presentan una patología del tobillo. Un número considerable de estructuras fundamentales para la estabilidad de la articulación del tobillo se encuentran en un área relativamente pequeña y muy cerca de los haces neurovasculares. Como se verá más adelante, múltiples vasos y nervios vitales recorren los aspectos lateral, medial y anterior del tobillo. La cirugía suele estar dirigida a fijar o corregir estas estructuras anatómicas (ligamentos, tendones y estructuras neurovasculares) cuando se lesionan o inflaman. Otras veces, la cirugía no se dirige directamente a estas estructuras (es decir, fractura, artroplastia, etc.) y, en cambio, deben identificarse, protegerse y preservarse adecuadamente a lo largo de todo el caso quirúrgico. Por lo tanto, la apreciación de la intrincada anatomía de la articulación del tobillo es fundamental para realizar con seguridad y éxito los procedimientos quirúrgicos. En las secciones siguientes se analizarán los abordajes quirúrgicos más comunes del tobillo, haciendo hincapié en la anatomía quirúrgica pertinente.

3. Abordajes quirúrgicos abiertos

3.1. Lateral

El abordaje lateral del tobillo es el enfoque común utilizado en la cirugía de fracturas . Este enfoque permite el acceso directo y la visualización completa del maléolo lateral, la sindesmosis y los aspectos anterior y posterior del peroné. El abordaje lateral del tobillo es útil en los procedimientos de fijación interna por reducción abierta (ORIF) del maléolo lateral, el peroné distal y la sindesmosis. Con este enfoque no se encuentra ningún plano internervoso o intermuscular. Los puntos de referencia utilizados para guiar la colocación de la incisión incluyen la palpación de la punta y el cuerpo del maléolo lateral, así como la visualización de la vena safena corta, que normalmente se encuentra a lo largo del borde posterior del maléolo lateral.

La incisión se realiza de forma lineal a lo largo del peroné centrado en el lugar de la fractura en los casos de cirugía de fractura. La incisión puede extenderse distalmente a la punta del maléolo lateral y también proximalmente si se necesita una exposición extensible. La disección se continúa superficialmente, teniendo cuidado de crear colgajos de piel de espesor total. Es importante proteger la vena safena corta y el nervio sural, ambos situados posteriormente al maléolo lateral. El nervio peroneo superficial (NPS) suele encontrarse aproximadamente entre 7 y 10 cm proximal al maléolo lateral, ya que cruza desde los compartimentos laterales a los anteriores de la parte inferior de la pierna (Figura 3). Si se encuentra el NPS, se debe tener cuidado de proteger el nervio y retraerlo anterior o posteriormente, dependiendo del curso del nervio y de la exposición necesaria.

Figura 3

Fotografía intraoperatoria que demuestra la ubicación del nervio peroneo superficial aproximadamente 7-10 cm proximal al maléolo lateral.

Se continúa la disección profunda en línea con la incisión cutánea a través del periostio que cubre la cara lateral del peroné. Se debe tener cuidado de preservar la mayor parte posible del periostio para permitir el suministro ininterrumpido de sangre al hueso; sin embargo, se debe despojar de suficiente periostio para exponer el foco de la fractura. Tras una exposición adecuada, la disección puede continuar en sentido anterior para visualizar la sindesmosis. Además de la cirugía de fracturas, el abordaje lateral del tobillo puede utilizarse y modificarse para el tratamiento de la subluxación del tendón peroneo (figura 4), la inestabilidad lateral del tobillo, la artrodesis del tobillo y otras patologías del tobillo. A través de esta misma incisión, si es necesario, se puede acceder a la tibia posterolateral entre los tendones peroneos y el flexor largo (FHL), como se describe en detalle a continuación.

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3.1.1. Estructuras en riesgo

Aunque este abordaje no implica un verdadero plano internervoso, varias estructuras neurovasculares siguen estando en riesgo. Las estructuras incluyen el nervio sural, la vena safena corta, las ramas terminales de la arteria peronea y el NPS.

3.2. Posterolateral

El abordaje posterolateral del tobillo también es útil para los procedimientos de ORIF del maléolo lateral y el maléolo posterior . Este enfoque utiliza un plano internervoso entre el FHL, que está inervado por el nervio tibial, y los músculos peroneos, que están inervados por el SPN. Para este enfoque, los pacientes suelen colocarse en decúbito lateral o en decúbito prono, y los puntos de referencia son el calcáneo, el tendón de Aquiles y el maléolo lateral. La incisión se realiza de forma lineal a lo largo del borde posterolateral del peroné. La disección se continúa superficialmente hasta el borde posterolateral del peroné, teniendo cuidado de crear colgajos de piel de espesor total. El NPS puede visualizarse en el campo operatorio aproximadamente 7-10 cm proximal al maléolo lateral y debe retraerse con seguridad. Para conseguir una exposición completa del peroné distal, se utilizan retractores para desplazar posteriormente los músculos y tendones peroneos. Para acceder al maléolo posterior, se entra en el intervalo entre los peroneos y el FHL. Se utilizan retractores para desplazar anteriormente los músculos y tendones peroneos. La disección continúa en este intervalo, y la FHL se eleva fuera de la tibia distal posterior, seguida de una retracción medial. En este punto, hay que tener cuidado para evitar desvitalizar el fragmento del maléolo posterior y desestabilizar la sindesmosis al liberar inadvertidamente el PITFL del maléolo posterior distal.

3.2.1. Estructuras en riesgo

Con la correcta identificación y utilización del plano anatómico entre el FHL y los músculos peroneos utilizado en el abordaje posterolateral, la mayoría de las estructuras neurovasculares deberían estar bien protegidas. Específicamente, los músculos tibiales posteriores y el nervio tibial deben estar adecuadamente protegidos detrás de la FHL y retraídos medialmente.

3.3. Medial

El abordaje medial del tobillo es un enfoque muy común utilizado en la cirugía de fracturas y en el injerto osteocondral del astrágalo . Este abordaje permite un excelente acceso y una completa visualización del maléolo medial, la superficie articular tibiotalar y el ligamento deltoideo. El abordaje medial del tobillo es útil en los procedimientos de ORIF del maléolo medial y puede modificarse para abordar las lesiones del plafón tibial y del ligamento deltoideo para su reparación y/o reconstrucción. Con este enfoque no se encuentra ningún plano internerval o intermuscular. Los puntos de referencia utilizados para guiar la colocación de la incisión incluyen la palpación del maléolo medial, así como la visualización de la vena safena larga.

La incisión se realiza directamente sobre el maléolo medial, normalmente de 7 a 10 cm de longitud de forma curvilínea con el vértice de la curva orientado hacia atrás en el maléolo medial. Se continúa con la disección superficial y se hace todo lo posible por crear colgajos de piel de grosor completo para facilitar el cierre y evitar complicaciones en la cicatrización de la herida. Durante la disección, la vena safena larga suele encontrarse justo antes del maléolo medial y debe conservarse y retraerse medialmente. Del mismo modo, el nervio safeno largo viajará junto a la vena y, si se identifica, también debe conservarse; en ocasiones, el nervio es demasiado pequeño para ser visualizado. La disección continuará directamente hasta el periostio del maléolo medial, punto en el que, en los casos de cirugía de fractura, se puede elevar el periostio para exponer mejor el lugar de la fractura. A través de este enfoque, se puede examinar el ligamento deltoideo extendiendo la incisión distalmente, y la cápsula articular anteromedial también se puede incidir cuidadosamente para permitir la visualización de la superficie articular de la articulación tibiotalar. Además de la cirugía de fracturas, el abordaje medial del tobillo puede utilizarse y modificarse para el tratamiento de la tendinitis del tibial posterior (figura 5), el síndrome del túnel del tarso (figura 6), la inestabilidad medial del tobillo, las lesiones osteocondrales y otras patologías mediales del tobillo.

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3.3.1. Estructuras en riesgo

El abordaje medial del tobillo es relativamente seguro en lo que respecta a evitar lesiones en las estructuras neurovasculares. Sin embargo, el nervio safeno y la vena safena larga suelen ir por delante del maléolo medial y pueden bloquear la visualización durante la exposición quirúrgica. Por lo general, ambas estructuras pueden protegerse simultáneamente si se crea cuidadosamente un colgajo cutáneo anterior y grueso durante la disección superficial.

3.4. Anterior

El abordaje anterior del tobillo se emplea habitualmente para una amplia exposición de la tibia distal, la articulación tibiotalar y la cúpula del astrágalo . Los procedimientos comunes que utilizan este enfoque incluyen la artroplastia total de tobillo (Figura 7), la artrodesis de tobillo, la ORIF de fracturas de pilón, la irrigación abierta y el desbridamiento de infecciones, y la extracción de cuerpos sueltos intraarticulares. Este enfoque utiliza un plano intermuscular entre el extensor hallucis longus (EHL) y el extensor digitorum longus (EDL), ambos inervados por el nervio peroneo profundo (DPN). Los puntos de referencia para este procedimiento incluyen la identificación del tendón del AT, el maléolo medial, el maléolo lateral y la línea articular.

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La incisión para este abordaje se realiza sobre el tobillo anterior, comenzando aproximadamente 10 cm proximal a la línea articular, y se extiende distalmente de forma lineal entre los maléolos medial y lateral. La incisión puede ampliarse distalmente según sea necesario para visualizar el astrágalo anterior y la articulación talonavicular. La disección inicial debe ser superficial para evitar lesiones iatrogénicas en las ramas del NPS que cruzan la cara anterior del tobillo de lateral a medial a este nivel. Se continúa la disección y se incide la fascia en línea con la incisión. A continuación, se incide el retináculo extensor en línea con la incisión de la piel. Se identifica el intervalo intermuscular entre la EHL y la EDL 2-3 cm proximal a la línea articular, y la EHL se retrae medialmente, mientras que la EDL se retrae lateralmente. Cabe destacar que la arteria tibial anterior y la DPN pasan por esta zona y deben identificarse directamente, protegerse cuidadosamente y retraerse medialmente con la LEH. En este punto, la cápsula anterior de la articulación del tobillo está claramente expuesta y se puede incidir para acceder a las articulaciones y completar el procedimiento previsto. La disección subperióstica medial y lateral puede permitir la exposición de toda la articulación del tobillo junto con las canaletas y la sindesmosis inferior.

Las variaciones anteromedial y anterolateral del abordaje anterior han sido bien descritas y se utilizan a menudo para la exposición de las fracturas del pilón. El abordaje anteromedial es similar al anterior; sin embargo, la incisión se realiza por delante del maléolo medial y, tras incidir en la fascia profunda hasta el lado medial del tendón del AT, éste se retrae lateralmente. La cara anteromedial del tobillo tiene una envoltura de tejido blando pequeña y, por lo tanto, es más propensa a las complicaciones de la herida después de la cirugía. La variante anterolateral implica una incisión colocada más lateralmente a lo largo del curso del peroneo terciario en línea con el cuarto rayo. Tras la disección profunda de la fascia y el retináculo extensor, los tendones del compartimento anterior se elevan y se retraen medialmente. Esta variante hace que el NPS corra más riesgo, pero tiene una mayor envoltura de tejido blando para la curación.

3.4.1. Estructuras de riesgo

Las estructuras de mayor riesgo durante el abordaje anterior del tobillo incluyen las ramas cutáneas del NPS, que están en riesgo durante la incisión cutánea inicial, así como el NDP y la arteria tibial anterior, que están en riesgo durante la disección más profunda, ya que discurren entre la EDL y la EHL. Cabe destacar que este haz neurovascular cruza por detrás de la EHL a nivel de la articulación tibiotalar y debe protegerse en todo momento.

4. Abordaje artroscópico

La artroscopia de tobillo se ha convertido en un abordaje quirúrgico muy popular para tratar muchas patologías intraarticulares del tobillo, incluido el tratamiento de defectos del cartílago articular, la extracción de cuerpos sueltos, el tratamiento del pinzamiento y la reparación de lesiones de tejidos blandos. También se han descrito recientemente procedimientos asistidos por artroscopia y totalmente artroscópicos para la artrodesis tibiotalar y la reducción de fracturas articulares. Un conocimiento profundo de la anatomía superficial y profunda de la articulación del tobillo es fundamental para llevar a cabo una intervención artroscópica satisfactoria y segura sin causar lesiones iatrogénicas en las estructuras neurovasculares circundantes. A diferencia de la cirugía abierta, en la que la mayoría de las estructuras se pueden ver directamente, en la artroscopia el cirujano debe conocer las ubicaciones exactas de las estructuras en riesgo para evitar causar lesiones.

La patología más comúnmente abordada con la artroscopia incluye el tratamiento de los defectos osteocondrales del astrágalo, el desbridamiento de la sinovitis y la resección de las estructuras que impactan, como los espolones óseos, la eliminación de los cuerpos sueltos y una variedad de procedimientos de reparación y restauración del cartílago articular. Los puntos de referencia para la artroscopia del tobillo incluyen la palpación de los maléolos medial y lateral y la palpación del tendón del AT y los tendones peroneos. Durante la artroscopia del tobillo se utilizan varios portales artroscópicos, incluidos los portales anteromedial (AM), anterolateral (AL), posterolateral (PL) y posteromedial (PM) (Figura 8). Los portales AM y AL son los dos más utilizados para los procedimientos artroscópicos estándar del tobillo, incluida la artroscopia de diagnóstico.

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El portal AM es el portal de visualización primario y se establece primero tras la insuflación de la articulación con una aguja de calibre 18. Este portal se establece justo medial al tendón de la AT, normalmente entre el tendón de la AT y la vena safena. Los portales se realizan mediante una incisión en la piel con un bisturí del nº 11. A continuación, se utiliza una pinza hemostática para realizar una disección roma hasta la cápsula. A continuación se utiliza un trocar afilado para penetrar en la articulación del tobillo. Una vez que se ha establecido el portal AM y se ha insertado el artroscopio, se puede realizar el portal AL bajo visualización directa. Este portal se establece justo al lado del tendón del peroneo terciario, medial al maléolo lateral. Hay que tener cuidado de hacer este portal lateral al NPS, ya que el nervio está aproximadamente a 1-2 mm del portal. Uno de los procedimientos más comunes realizados utilizando los portales AM y AL es el desbridamiento de los defectos osteocondrales de la cúpula del astrágalo (Figura 9).

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Los portales posteriores, incluidos el portal PL y el portal PM, no se establecen cuando se necesita acceder a la superficie articular posterior, como en los casos de lesiones osteocondrales posteriores, os trigonum sintomático y pinzamiento de tejidos blandos. El portal PL se establece aproximadamente 2 cm proximal a la punta del maléolo lateral, medial a los tendones peroneos y lateral al tendón de Aquiles. En cambio, el portal PM se establece a este nivel pero justo medial al tendón de Aquiles.

4.1. Estructuras en riesgo

Diversas estructuras neurovasculares y tendones están en riesgo durante la artroscopia de tobillo . Estas mismas estructuras están en riesgo durante los procedimientos abiertos; sin embargo, durante las exposiciones abiertas, las estructuras se visualizan mejor y, por lo tanto, es más fácil evitar lesiones iatrogénicas. Durante el establecimiento del portal AL, la rama cutánea intermedia dorsal del NPS está en riesgo y es la lesión más común que se produce durante la creación de este portal. Como se ha señalado anteriormente, el nervio safeno y la vena safena mayor están en riesgo durante la creación del portal ML, el nervio sural y la vena safena pequeña pueden lesionarse durante el establecimiento del portal PL, y la arteria tibial posterior puede dañarse durante la creación del portal PM.

5. Conclusión

Se pueden utilizar diversos enfoques quirúrgicos en el tratamiento de la patología del tobillo. Aunque las exposiciones son relativamente sencillas y directas a la zona de interés, es necesario tener una base sólida de la anatomía del tobillo para realizar estos procedimientos de forma segura y eficiente para evitar lesiones iatrogénicas en las estructuras cercanas. El daño a algunas de estas estructuras, como el NPS y la arteria dorsalis pedis, puede ser devastador para el paciente, provocando morbilidad y discapacidad permanentes. Si se comprende la anatomía típica y a veces variable del tobillo, independientemente del enfoque quirúrgico específico que se elija, se pueden realizar con seguridad tanto los procedimientos abiertos como los artroscópicos necesarios.

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