Ancylostoma duodenale como causa de hemorragia digestiva alta: reporte de un caso | Revista Brasileña de Enfermedades Infecciosas
La anquilostomiasis en el ser humano es causada generalmente por los nematodos helmintos Necator americanus y Ancylostoma duodenale.1-3 Se encuentra en aproximadamente el 25% de la población mundial, especialmente en zonas tropicales y subtropicales pobres.1-3 En el Perú se reporta una prevalencia del 14%, la mayoría de los casos se encuentran en Madre de Dios, Amazonas, Loreto y Cusco.1 Cifras similares se han reportado en Colombia y Bolivia.1-3 La infección se adquiere por contacto directo de la piel con suelo contaminado y por vía fecal-oral.3
La mayoría de los pacientes infectados permanecen asintomáticos y la anemia por deficiencia de hierro debido a las pérdidas crónicas a través del tracto digestivo es la principal complicación.4 Ambas especies se adhieren a la mucosa del intestino delgado, absorben sangre, causan erosiones, úlceras y favorecen la pérdida de sangre por la secreción de sustancias anticoagulantes y enzimas. La cantidad de pérdida de sangre causada por los anquilostomas en un adulto es de aproximadamente 0,05 a 0,3 ml para el Ancylostoma duodenale y de 0,01 a 0,04 ml para el Necator americanus.4-6 La anemia resultante puede ser leve, moderada o severa, dependiendo de la carga parasitaria (número de huevos eliminados por gramo de heces).3 Sin embargo, la hemorragia gastrointestinal manifiesta es rara.4
Aquí presentamos el caso de un agricultor de 91 años, de Amazonas, sin antecedentes médicos ni familiares relevantes. Refiere dos semanas de astenia y dificultad respiratoria a esfuerzos moderados. Un día antes de su ingreso presentó hematemesis, mareo y síncope. En la exploración física las constantes vitales del paciente eran inestables con taquicardia e hipotensión, estaba pálido, sin adenopatías, tenía ruidos cardíacos rítmicos con soplo sistólico multifocal, abdomen blando, depresible sin visceromegalias, con desorientación en tiempo y espacio.
Las pruebas de laboratorio revelaron una hemoglobina de 1,9 g/dL, un hematocrito del 8%, leucocitos de 3,5 × 103/uL (eosinófilos del 10%) y plaquetas de 232 × 103/uL, urea de 63 y creatinina de 2, perfil hepático completo y de coagulación dentro de los rangos normales, test rápido para el VIH y ELISA para HTLV-1 negativos. La endoscopia superior mostró múltiples gusanos cilíndricos de aproximadamente 20 mm en bulbo y segunda porción duodenal adheridos a la mucosa (Fig. 1).
1a-1b Múltiples gusanos cilíndricos de aproximadamente 20 mm en bulbo y segunda porción duodenal.
El examen fecal por sedimentación rápida de Lumbreras mostró huevos de anquilostoma y pocos parásitos adultos (Fig. 2). Se realizó una colonoscopia en la que se encontraron parásitos muertos sin lesiones neoplásicas.
El examen por sedimentación rápida de Lumbreras mostró huevos de anquilostoma y pocos parásitos adultos.
La paciente fue tratada con Albendazol 400 mg q24 h durante tres días, mebendazol 100 mg q24 h durante cinco días y múltiples transfusiones de sangre. El paciente evolucionó favorablemente y dos semanas después el examen parasitológico en heces fue negativo.
Estos anquilostomas viven en el intestino delgado, ponen huevos que son eliminados en las heces que, en condiciones óptimas, maduran y producen larvas que al entrar en contacto con la piel, la penetran y son transportadas a través de los vasos sanguíneos hasta el corazón y luego a los pulmones. Penetran en los alvéolos, ascienden por el árbol bronquial hasta la faringe y se tragan. Las larvas llegan al intestino delgado, completando su ciclo en el intestino.4-7
El diagnóstico se basa en la identificación de huevos en las heces de pacientes con anemia microcítica hipocrómica y eosinofilia.4-6 Sin embargo, a veces no hay un aumento del recuento total de eosinófilos, como en este caso. Aunque los huevos de las dos especies no pueden diferenciarse mediante microscopía óptica básica, los gusanos adultos sí presentan diferencias: el ancilostoma es más grande y la estructura de su abertura bucal tiene dos pares de dientes o ganchos de igual tamaño, y el necator un par de placas cortantes.3-6
La presentación clínica varía en función de la fase del parásito y de la intensidad de la infección, encontrándose desde hallazgos cutáneos, respiratorios, digestivos inespecíficos como náuseas, vómitos y diarrea, hasta retraso en el desarrollo en el caso de los niños por malabsorción y desnutrición.2,8
En el Perú, sólo se han reportado dos casos de hemorragia gastrointestinal como forma de presentación de esta infección: en un paciente de 27 días de edad con anemia severa y melena9 y en un paciente masculino de 34 años de la selva con hemorragia digestiva baja. Ambos casos fueron diagnosticados también mediante evaluación endoscópica10. Este es el primer caso de uncinariasis reportado en el país de un paciente adulto mayor con manifestación clínica de hemorragia digestiva alta con anemia severa y demostración endoscópica del gusano adulto.
La mayoría de los reportes de hemorragia digestiva secundaria a Ancylostoma duodenale provienen de áreas endémicas como China, donde Tan et al. reportaron un caso de hemorragia masiva por ancylostoma duodenal diagnosticado por cápsula endoscópica.11 Además, Wei et al. informaron de 424 pacientes chinos con hemorragia gastrointestinal oscura manifiesta diagnosticada por endoscopia, colonoscopia, cápsula endoscópica o enteroscopia de doble balón, todos ellos con buena respuesta al tratamiento médico.12
El tratamiento recomendado es una dosis oral única de albendazol de 400 mg. Sin embargo, se han descrito fracasos, por lo que se recomienda administrar 400 mg de albendazol durante tres días consecutivos o como dosis única de 800 mg.3 Nuestro paciente persistió con análisis de heces positivos, por lo que recibió un tratamiento más prolongado con mebendazol durante cinco días más y se consiguió la respuesta clínica y de laboratorio esperada.
En conclusión, la infección por Ancylostoma duodenale suele manifestarse clínicamente como anemia ferropénica en zonas tropicales, pero la presentación como hemorragia digestiva asociada a infestación masiva y es infrecuente.9,10
Es importante considerar esta patología dentro del diagnóstico diferencial en casos de hemorragia gastrointestinal de pacientes de zonas endémicas. El tratamiento antihelmíntico es muy eficaz con una rápida mejoría clínica como la observada en nuestra paciente.9
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.