Anemia del prematuro

¿Está seguro de que su paciente tiene anemia del prematuro? Cuáles son los hallazgos típicos de esta enfermedad?

Anemia en un prematuro de menos de 32 semanas de gestación

Cuento de reticulocitos inadecuadamente bajo para la gravedad de la anemia

Concentración de eritropoyetina circulante inadecuadamente baja para el grado de anemia

Hallazgos típicos de la exploración física

Palidez

Trastornos hemodinámicos (principalmente taquicardia)

Alargo

Poco crecimiento

Irregularidades respiratorias (e.g., apnea)

Hallazgos de laboratorio típicos

Niveles de hematocrito:

El hematocrito normal para los neonatos varía según la edad gestacional, y los neonatos prematuros suelen tener hematocritos más bajos al nacer que los neonatos a término. El hematocrito medio de un bebé de 32 semanas de gestación es del 50%, mientras que los bebés nacidos con menos de 28 semanas de gestación tienen un hematocrito medio del 40%. Los niveles de hemoglobina correspondientes son, de media, 3,3 g/dL más bajos en los bebés prematuros en comparación con los bebés a término. En los 3 meses posteriores al nacimiento, el hematocrito y la hemoglobina de todos los recién nacidos disminuyen.

En los recién nacidos a término sanos, esta disminución es fisiológica y permanecen asintomáticos. El hematocrito nadir en los recién nacidos a término se produce entre las 10 y 12 semanas de edad y rara vez desciende a menos del 30%, con concentraciones de hemoglobina de 10-12 g/dL. Después de las 10-12 semanas, el hematocrito y la hemoglobina aumentan lentamente hasta alcanzar los valores de un adulto a los 2 años de edad.

En los recién nacidos prematuros, el descenso del hematocrito y la hemoglobina es más rápido y profundo. El hematocrito nadir se produce entre las 4 y las 6 semanas de edad, con valores de hematocrito del 21% y del 28% que se observan comúnmente en bebés con pesos al nacer inferiores a 1,0 kg y a 1,5 kg, respectivamente. Este nivel de anemia se debe a una combinación de factores fisiológicos (disminución de la producción de eritropoyetina) y no fisiológicos, como la pérdida iatrogénica de sangre para las pruebas de laboratorio y la deficiencia de hierro.

Cuentos de reticulocitos:

El recuento de reticulocitos es un medio para evaluar la actividad eritropoyética de la médula ósea del paciente y suele expresarse como un porcentaje del total de glóbulos rojos. Al nacer, los niños prematuros suelen tener recuentos absolutos de reticulocitos más altos que los niños a término (400.000-555.000 frente a 200.000-400.000). Cuando el hematocrito es bajo, el porcentaje de reticulocitos no refleja con precisión la producción de reticulocitos relevante para el grado de anemia, por lo que se utiliza un factor de corrección. El recuento de reticulocitos corregido, que refleja la respuesta reticulocitaria en relación con el hematocrito, es el más informativo y se calcula mediante la siguiente fórmula:

Cuento de reticulocitos corregido = reticulocitos del paciente (%) x (hematocrito del paciente/hematocrito normal (se suele utilizar 45)

¿Qué otra enfermedad/condición comparte algunos de estos síntomas?

Anemia secundaria a la pérdida de sangre

Prenatal: desprendimiento de la placenta, placenta previa, rotura de los vasos placentarios relacionada con la vasa previa o la inserción del cordón velamentoso, rotura del cordón umbilical, hemorragia fetomaterna y fetoplacentaria, transfusión de gemelo a gemelo

Perinatal: Cefalohematoma, hemorragia subgaleal, hematoma subcapsular del hígado, hemorragia suprarrenal

Neonatal: hemorragia intracraneal, enterocolitis necrotizante, flebotomía iatrogénica

Anemia secundaria a causas hemolíticas

Inmunomediada: Incompatibilidades ABO, Rh y de grupos sanguíneos menores, enfermedad hemolítica materna autoinmune como el lupus

Sepsis adquirida (bacteriana, vírica, fúngica), coagulación intravascular diseminada, deficiencia de vitamina E, deficiencia de hierro

Trastornos hematológicos

Trastornos metabólicos: deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa

Trastorno de la membrana de los glóbulos rojos: esferocitosis, eliptocitosis

Hemoglobinopatías: α- y β-talasemias

Anemia secundaria a la disminución de la producción de glóbulos rojos

Infecciosas: rubéola, parvovirus, malaria

Inducidas por fármacos: cloranfenicol

Genéticas: Anemia de Diamond-Blackfan

¿Qué causó el desarrollo de esta enfermedad en este momento?

Fisiología transitoria:

Los cambios fisiológicos se producen a medida que el feto realiza la transición del entorno intrauterino relativamente hipóxico dependiente de la placenta al entorno rico en oxígeno dependiente del pulmón.

La eritropoyetina (Epo), una glucoproteína endógena, es el principal regulador de la producción de eritrocitos. Después del nacimiento, la producción de Epo disminuye debido al entorno extrauterino rico en oxígeno y a la transición de la producción de Epo hepática a la renal. Durante esta transición, que dura de 3 a 4 meses después del nacimiento a término, el organismo es menos sensible a la hipoxia tisular como estímulo para la producción de Epo. Esta disminución de la producción de Epo se traduce en una disminución del 20% de las células progenitoras eritroides en la médula.

El aclaramiento y el volumen de distribución de Epo también son elevados en los neonatos en relación con los adultos, y esto probablemente contribuye a las bajas concentraciones circulantes. El hecho de que los progenitores eritrocitarios sean bastante sensibles a la Epo, y que la producción endógena de Epo sea baja, forma parte de la justificación del tratamiento con Epo de la anemia del prematuro.

Fisiología postnatal:

Endógena: Los lactantes prematuros y a término tienen una menor supervivencia de los glóbulos rojos en comparación con los adultos (70 días en comparación con 120 días en los adultos). Se cree que esta menor supervivencia contribuye a la anemia. El volumen de glóbulos rojos debe aumentar a medida que el bebé crece. Se calcula que deben producirse 5 x 109 glóbulos rojos al día para mantener un hematocrito estable en relación con el crecimiento. Esto no incluye la reposición de las pérdidas por flebotomía.

Exógena: Las pérdidas por flebotomía para los estudios de laboratorio en el neonato extremadamente prematuro pueden variar hasta varios volúmenes de sangre, dependiendo de la gravedad de la enfermedad y de la facilidad de acceso vascular. La mayoría de estas pérdidas se producen en las primeras 2 semanas de vida, periodo en el que se producen la mayoría de las transfusiones de sangre. La deficiencia de hierro se produce por la pérdida por flebotomía y la disminución de la ingesta postnatal. La mayor parte de la transferencia de hierro al feto se produce en el tercer trimestre. Aunque la mayoría de los recién nacidos prematuros no nacen con deficiencia de hierro, pueden llegar a tenerla si tienen una ingesta inadecuada a lo largo del tiempo (2-4 mg/kg/día). Las pautas de transfusión restrictivas pueden contribuir a la deficiencia de hierro en el lactante prematuro.

¿Qué estudios de laboratorio debe solicitar para ayudar a confirmar el diagnóstico? ¿Cómo debe interpretar los resultados?

Un recuento completo de células sanguíneas mostrará valores bajos de hemoglobina y hematocrito. El recuento de reticulocitos será bajo. Para mantener un hematocrito estable en un bebé prematuro en crecimiento con mínimas pérdidas por flebotomía, el recuento de reticulocitos corregido debe ser del 3% o más.

Un frotis de sangre debe mostrar glóbulos rojos normocíticos y normocrómicos sin evidencia de hemólisis. Esto es menos útil después de que el bebé haya sido transfundido.

Se debe evaluar el equilibrio de hierro. Los dos métodos más utilizados son la ferritina sérica y la relación entre la protoporfirina de zinc y el hemo (ZnPP/H). Ambos valores cambian con el aumento de la edad gestacional, lo que refleja el aumento de la transferencia de hierro que se produce a lo largo del tercer trimestre.

Si un bebé nace prematuramente, se interrumpe la transferencia normal de hierro en el tercer trimestre. Por lo tanto, si no se administra la reposición de hierro, el bebé se vuelve progresivamente más deficiente en hierro. El percentil 5 para los niveles de ferritina en bebés a término y prematuros es de 40 y 35 g/mL respectivamente. Los niveles de ferritina de 75 o menos se han asociado a reflejos neurológicos anormales o ABR. Debe mantenerse el hierro suplementario si los valores de ferritina son superiores a 500 ng/mL.

En presencia de una deficiencia de hierro, el zinc se incorpora al anillo de protoporfirina en lugar del hierro Fe. Si la relación ZnPP/H se eleva, existe una deficiencia de hierro. Para los lactantes de 26 semanas de edad gestacional + edad postnatal (PMA) o menos, el ZnPP/H debe ser inferior a 155. Para los lactantes de 27-29 semanas de PMA, el ZnPP/H debe ser inferior a 120; para los lactantes de 30 semanas de PMA, el ZnPP/H debe ser <95. (Los valores normales en adultos oscilan entre 30 y 80).

La prueba de Coombs debe ser negativa.

¿Podrían ser útiles los estudios de imagen? Si es así, ¿cuáles?

No hay estudios de imagen que sean diagnósticos de la anemia del prematuro, pero la imagen puede utilizarse para excluir otras causas de anemia. Si se sospecha una hemorragia, se debe realizar una ecografía craneal para buscar una hemorragia intracraneal. La ecografía abdominal puede detectar sangre intraabdominal, como un hematoma subcapsular de hígado o una hemorragia suprarrenal.

Si se sospecha de hemólisis en asociación con un lactante en estado crítico, debe realizarse una radiografía abdominal para buscar evidencias de ECN.

Confirmación del diagnóstico

La anemia en el lactante prematuro puede clasificarse en función de si hay pérdida de sangre, aumento del consumo (hemólisis) o disminución de la producción. La anemia del prematuro es un problema de producción disminuida/inadecuada. Una vez realizado el diagnóstico de anemia del prematuro, las opciones de tratamiento incluyen el tratamiento con Epo humana recombinante para estimular la producción de eritrocitos o las transfusiones de glóbulos rojos para reemplazar la pérdida.

Los tratamientos con Epo se han estudiado en estudios controlados aleatorios durante más de 25 años con más de 3000 bebés inscritos. Las dosis de epo, los intervalos de dosificación y la duración de la terapia en estos estudios han variado mucho. En los primeros estudios se utilizaron dosis por kilogramo que eran más comparables a las utilizadas en adultos. Estos mostraron poco beneficio porque los recién nacidos tienen un volumen de distribución de Epo y una tasa de eliminación que es de dos a cuatro veces mayor que la medida en adultos. Las dosis de 200 U/kg/día (IV) o 400 U/kg por vía subcutánea tres veces a la semana utilizadas con 6-8 mg/kg de hierro suplementario oral al día o 1 mg/kg de hierro sacarosa IV son generalmente eficaces para aumentar la eritropoyesis.

Se ha estudiado el uso de epinefrina en lactantes prematuros durante períodos limitados a 2 semanas o durante duraciones más prolongadas, como desde los 2 días de edad hasta las 35 semanas de edad postmenstrual. Ha sido bastante seguro, sin ninguna de las complicaciones observadas en los adultos. Al principio existía la preocupación de que el tratamiento temprano con Epo pudiera aumentar el riesgo de retinopatía del prematuro, pero esto no se ha confirmado.

Los resultados demuestran que la Epo aumenta clara y definitivamente la eritropoyesis y disminuye el volumen y el número de transfusiones a las que se expone el lactante. El hematocrito de los lactantes tratados con Epo también tiende a ser unos 5 puntos mayor que el de los lactantes transfundidos. A pesar de ello, se cuestiona el valor de esta intervención porque, dependiendo de la cantidad de flebotomía que experimente un lactante y de si se utiliza sangre alicuotada, es posible que la Epo no elimine todas las transfusiones y que no disminuya el número de exposiciones a los donantes.

Se han publicado dos grandes ensayos controlados prospectivos y aleatorizados de directrices de transfusión restrictivas frente a liberales para lactantes prematuros. No se evidenciaron diferencias en los resultados clínicos en función de las prácticas de transfusión.

El estudio de un solo centro de 100 lactantes publicado por Bell et al. sugirió un aumento de la hemorragia intraventricular (HIV) más leucomalacia periventricular (LPV) con prácticas de transfusión restrictivas en una evaluación post hoc, pero no se obtuvo una ecografía de la cabeza antes de la inscripción, por lo que no está claro si este hallazgo fue el resultado de las prácticas de transfusión. Un estudio de seguimiento de esta población mostró mayores volúmenes cerebrales en el subgrupo de niños que fueron asignados aleatoriamente al brazo restrictivo del estudio.

El estudio PINT (Kirpalani et al), un ensayo multicéntrico de 451 lactantes, no mostró diferencias en la Hiv o la LPV. Ninguno de los dos estudios documentó diferencias en otras medidas de la gravedad de la enfermedad, incluida la displasia broncopulmonar (DBP) y la duración de la estancia.

No se han realizado ensayos que comparen las transfusiones frente a la ausencia de transfusiones en neonatos. En adultos, estos estudios han demostrado un mayor riesgo de insuficiencia orgánica multisistémica, infección, inmunodepresión y muerte en los brazos transfundidos. Los estudios retrospectivos de las prácticas de transfusión en neonatos han sugerido un aumento de la DBP, del uso de diuréticos, de la ECN y de la muerte en los bebés a los que se les transfundió más generosamente.

Si puede confirmar que el paciente tiene anemia del prematuro, ¿qué tratamiento debe iniciarse?

La anemia del prematuro se produce gradualmente y no debería requerir un tratamiento emergente. Esto contrasta con la anemia por hemorragia aguda, la pérdida intensiva por flebotomía o la hemólisis en un lactante en estado crítico, para la que podrían estar indicadas las transfusiones emergentes. El manejo debe ser el siguiente:

Tratamiento preventivo: practicar el pinzamiento retardado del cordón o la extracción del cordón.

Utilizar la sangre del cordón para la prueba de laboratorio inicial.

Limitar la pérdida iatrogénica de sangre.

Instituir prácticas de transfusión restrictivas (ver más abajo).

Puede utilizarse Epo (400 U/kg/dosis por vía subcutánea 3 veces a la semana o 200 U/kg/dosis diaria por vía intravenosa) para estimular la eritropoyesis; la darbepoietina alfa 10 µg/kg una vez a la semana por vía subcutánea es un agente eritropoyético alternativo que puede utilizarse.

Monitorear y mantener un balance de hierro adecuado. Si se utiliza Epo recombinante o Darbepoetina alfa, deben administrarse suplementos terapéuticos de hierro por vía oral (6-8 mg/kg/día). Si el paciente no puede tomar suplementos orales, puede administrarse 1 mg/kg/día de dextrano de hierro o sacarosa de hierro por vía intravenosa. Para evaluar el balance de hierro se puede utilizar la ZnPP/H o la ferritina sérica. Esto debe hacerse cada 2-4 semanas.

Las indicaciones para la transfusión de neonatos prematuros varían según la etapa de desarrollo y la gravedad de la enfermedad. A continuación se muestra un ejemplo de pautas de transfusión de sangre restrictivas que tienen en cuenta ambos factores (recomendadas por los autores).

Transfundir 15-20 mL/kg de glóbulos rojos durante 3-4 horas (el volumen necesario dependerá del hematocrito de la sangre transfundida) si el hematocrito es inferior al 35% en la primera semana de vida y el lactante es inestable (la inestabilidad se define como un mayor riesgo de suministro deficiente de oxígeno, p. ej, episodios prolongados de desaturación de oxígeno o hipotensión que requiera tratamiento ); si el hematocrito es inferior al 28% en la primera semana de vida o el lactante es inestable; si el hematocrito es inferior al 20% y si el lactante es mayor de 1 semana y está estable.

Si se instituyen pautas de transfusión restrictivas, los bebés recibirán menos hierro en forma de glóbulos rojos transfundidos, y pueden requerir suplementos adicionales para mantener la suficiencia de hierro.

Las pautas de transfusión más liberales son descritas por Strauss:

Transfundir PRBC durante 3-4 horas para mantener el hematocrito (las palabras en cursiva deben definirse localmente)

Superior al 40% para la enfermedad cardiopulmonar grave

Superior al 30% para la enfermedad cardiopulmonar moderada (p. ej, presión arterial pulmonar continua nasal u oxígeno suplementario)

Superior al 30% en caso de cirugía mayor

Superior al 20%-25% en el caso de lactantes con anemia estable, especialmente si hay trastornos respiratorios inexplicables, taquicardia o crecimiento deficiente

Los lactantes deben recibir concentrados de glóbulos rojos irradiados, negativos al citomegalovirus o leucocitos negativos a la hemoglobina S, tipificados y examinados.

Los profesionales deben conocer el conservante utilizado para la sangre que van a transfundir: la sangre conservada en el conservante citrato-fosfato-adenina (CPDA) tiene un hematocrito de aproximadamente el 70% (almacenamiento permitido de 35 días), mientras que la sangre conservada en soluciones AS-1, AS-3 o AS-5 (almacenamiento permitido de 42 días) tiene un hematocrito del 55%-60%.

Los tratamientos a más largo plazo incluyen hierro de mantenimiento diario, vitamina E, vitamina B12 y folato

¿Cuáles son los efectos adversos asociados a cada opción de tratamiento?

Los efectos adversos de la transfusión de sangre incluyen infección por productos sanguíneos contaminados, sobrecarga de líquidos, alteraciones electrolíticas y del calcio, reacciones adversas inmunomediadas (por ejemplo, reacción hemolítica aguda, reacción febril no hemolítica a la transfusión, enfermedad de injerto contra huésped, lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión, inmunodepresión), reacciones alérgicas y transfusión de otras sustancias tóxicas contenidas en la sangre como plomo, mercurio y plastificantes.

Recientemente, se ha planteado la preocupación de una ECN relacionada con la transfusión, pero esta asociación no ha sido probada. Puede producirse una sobrecarga de hierro si se administran múltiples transfusiones con volúmenes de sangre que son significativamente mayores que la pérdida de sangre por flebotomía. Esto podría ocurrir en la situación de hemólisis o coagulación intravascular diseminada. Es poco frecuente en el caso de las transfusiones en recién nacidos prematuros. Un mililitro de sangre almacenada en CPD contiene aproximadamente 0,5 mg de hierro, por lo que una transfusión de 20 mL/kg contiene 10 mg/kg de hierro, que se libera durante una vida media de 30 días.

Los efectos adversos de la Epo humana recombinante y de la terapia con hierro parecen ser mínimos en los bebés prematuros. Se han documentado muchos efectos secundarios adversos en adultos, incluyendo trombosis venosa mayor, derrame cerebral, policitemia, hipertensión, convulsiones, anemia inmunomediada y muerte inesperada. Ninguno de ellos se ha observado en los más de 3.000 neonatos estudiados en estudios controlados aleatorios.

Un posible efecto adverso de la administración precoz de Epo (<8 días) exclusivo de los neonatos prematuros puede ser un mayor riesgo de retinopatía del prematuro (ROP), aunque en la revisión Cochrane de 2014, este efecto no fue significativo. La información de seguridad adicional de un estudio suizo de dosis altas de Epo temprana tampoco mostró un aumento de los efectos secundarios adversos, incluida la retinopatía del prematuro.

Los efectos adversos de la administración de suplementos de hierro incluyen la intolerancia a la alimentación y la sobrecarga de hierro si no se controla el equilibrio de hierro y se producen múltiples transfusiones simultáneamente. La sobrecarga de hierro puede aumentar el riesgo de lesiones tisulares mediadas por oxidantes.

Los efectos adversos de los suplementos de vitamina E no son frecuentes. Se han asociado grandes dosis con una mayor incidencia de ECN, que se cree que se debe a la hiperosmolaridad del preparado. También se ha notificado un aumento de la incidencia de sepsis y se cree que es secundario a una disminución farmacológica del suero de la vitamina E relacionada con la muerte intracelular dependiente del oxígeno, lo que da lugar a un aumento de la susceptibilidad a la infección en los bebés prematuros.

¿Qué le dirá a la familia sobre el pronóstico?

La anemia del prematuro es un proceso fisiológico transitorio que es normal para los bebés prematuros. La anemia se ve agravada por problemas de prematuridad que requieren extracciones de sangre para su control en el laboratorio. Por este motivo, los bebés prematuros son una de las poblaciones de pacientes con más transfusiones. Afortunadamente, el suministro de sangre en Estados Unidos y Europa es muy seguro. La epo es una alternativa de tratamiento razonable que puede ayudar a evitar las transfusiones.

A medida que los neonatos prematuros maduran, la anemia del prematuro se resuelve. Puede ser necesario un hematocrito de seguimiento tras el alta, pero con una suplementación adecuada de hierro, la anemia no debería persistir.

¿Qué le dirá a la familia sobre los riesgos/beneficios de las opciones de tratamiento disponibles?

Los riesgos de una transfusión de glóbulos rojos para tratar la anemia neonatal son bajos debido a los avances en las prácticas de los bancos de sangre. Los riesgos de las transfusiones de sangre que deben discutirse incluyen el potencial de reacciones adversas inmunomediadas (por ejemplo, reacción hemolítica aguda, reacción transfusional febril no hemolítica), reacciones alérgicas y complicaciones infecciosas.

El tratamiento con agentes estimulantes eritropoyéticos (Epo o darbepoetina), que tienen menos efectos secundarios adversos potenciales que la transfusión de sangre, disminuirá el volumen y el número de transfusiones, pero puede que no elimine la exposición a la sangre por completo. El lado negativo de los tratamientos con Epo es que las inyecciones subcutáneas son necesarias tres veces por semana. La darbepoetina alfa, que se dosifica una vez a la semana, es una alternativa excelente.

¿Qué causa esta enfermedad y qué frecuencia tiene?

La prematuridad subyace al desarrollo de la anemia del prematuro por las razones descritas anteriormente. Dado que el nacimiento no acelera la transición a la producción renal de Epo, cuanto más extrema sea la prematuridad, mayor será el retraso en la producción de Epo y más grave será la anemia del prematuro. Las enfermedades concurrentes empeoran la anemia.

Hay nuevas pruebas de que el grado de respuesta de los bebés a la Epo puede estar mediado genéticamente. Por lo tanto, puede haber un grupo de lactantes que respondan más sólidamente a la Epo que otros. La investigación en esta área está en curso.

¿Qué complicaciones podría esperar de la enfermedad o del tratamiento de la misma?

Complicaciones de la anemia del prematuro:

Mal crecimiento, apnea, inestabilidad cardiovascular si es grave

Complicaciones del tratamiento de la anemia del prematuro:

Transfusiones de glóbulos rojos:

Complicaciones agudas:

Posibles reacciones adversas a una transfusión de sangre, que incluyen infección por productos sanguíneos contaminados, sobrecarga de líquidos, alteraciones de electrolitos y calcio, reacciones adversas inmunomediadas (e.g., reacción hemolítica aguda, reacción febril no hemolítica a la transfusión, enfermedad de injerto contra huésped, lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión, inmunosupresión), reacciones alérgicas y transfusión de otras sustancias tóxicas contenidas en la sangre como plomo, mercurio y plastificantes.

Complicaciones a largo plazo:

Las transfusiones de glóbulos rojos se han asociado con un mayor riesgo de displasia broncopulmonar, NEC y uso de diuréticos. Tanto la displasia broncopulmonar como la ECN se asocian a un mayor riesgo de un mal desarrollo neurológico (retraso mental, parálisis cerebral, sordera, ceguera). El uso de diuréticos también se asocia a efectos adversos como sordera, pérdida de calcio y osteopenia.

Las transfusiones de glóbulos rojos pueden afectar negativamente al resultado a largo plazo de los bebés prematuros, tal y como indican los volúmenes cerebrales reducidos en los estudios de imagen por resonancia magnética a los 12 años de edad para los neonatos que recibieron transfusiones siguiendo las directrices liberales de transfusión.

Tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyetina (AEE):

Complicaciones agudas:

En adultos, la policitemia, la erupción cutánea, las convulsiones, la hipertensión y el accidente cerebrovascular son complicaciones conocidas. No se ha notificado ninguno de estos efectos adversos en neonatos tratados con Epo.

Complicaciones a largo plazo:

En adultos, se ha identificado un acortamiento del tiempo hasta la muerte, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva y progresión de tumores con la terapia a largo plazo. No se ha notificado ninguno de estos efectos adversos en neonatos tratados con Epo. Además, ningún estudio prospectivo sobre el tratamiento de neonatos con Epo ha informado de diferencias de grupo en la incidencia de morbilidades neonatales, incluyendo hemorragia intraventricular, ROP, NEC, enfermedad pulmonar crónica o sepsis de inicio tardío.

Aunque no se ha demostrado en ensayos en humanos, hay datos en animales y en humanos preliminares que sugieren que el tratamiento con AEE es neuroprotector a dosis altas. Se están realizando estudios para comprobarlo en humanos.

¿Cómo se puede prevenir la anemia del prematuro?

Son importantes las medidas que disminuyen las pérdidas por flebotomía. Estas pueden incluir la toma de muestras de sangre del cordón umbilical para pruebas de laboratorio postnatales inmediatas (por ejemplo, tipo y coincidencia cruzada), la micromuestra, la agrupación y el uso juicioso de las pruebas de laboratorio, el uso de dispositivos de pruebas de laboratorio en el punto de atención y la rápida retirada de los catéteres arteriales y venosos centrales que proporcionan un fácil acceso a la sangre.

El hierro paterno tiene un pequeño efecto en la mejora de la eritropoyesis en los niños prematuros tratados con Epo humana recombinante, pero no hay pruebas de que el tratamiento con hierro sea beneficioso en ausencia de deficiencia de hierro.

La ingesta inadecuada de proteínas puede contribuir a la anemia del prematuro. El descenso postnatal normal de la hemoglobina puede mejorar en 1-1,5 g/dL en los recién nacidos prematuros de muy bajo peso que reciben ingestas diarias de proteínas de 3,5-3,6 g/kg en comparación con los que reciben ingestas de 1,8 a 1,9 g/kg diarios. Una vez que la producción endógena de Epo es adecuada, el hierro, el folato, la vitamina E y la vitamina B12 deben ser suficientes para apoyar la eritropoyesis

¿Cuál es la evidencia?

La Epo temprana reduce el riesgo de que los bebés necesiten una o más transfusiones de glóbulos rojos 0.75-0,86); 16 estudios, 1825 lactantes].

Nivel de evidencia: ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios de inicio temprano (<8 días de edad) del tratamiento con EPO frente a placebo o ninguna intervención en neonatos prematuros y/o de bajo peso al nacer. Referencia: Ohlsson A, Aher SM. 2014. Eritropoyetina temprana para la prevención de la transfusión de glóbulos rojos en recién nacidos prematuros y/o de bajo peso. Cochrane Database Syst Rev 2014;4:CD004863.

La suplementación con vitamina E aumenta significativamente la concentración de hemoglobina en una pequeña cantidad (diferencia media ponderada, 0,46; IC, 0,24-0,69).

Nivel de evidencia: ensayos clínicos aleatorios. Referencia: Brion LP, Bell EF, Raghuveer TS. Suplementos de vitamina E para la prevención de la morbilidad y la mortalidad en recién nacidos prematuros. Cochrane Database Syst Rev 2003; 4:CD003665.

Las directrices de transfusión sanguínea neonatal para la anemia en recién nacidos prematuros se basan en la opinión de los expertos.

Los niveles óptimos de hemoglobina/hematocrito en sangre antes de la transfusión, basados en la evidencia, siguen sin estar definidos en los recién nacidos prematuros.

El beneficio de las transfusiones de glóbulos rojos en la mejora de las irregularidades respiratorias no está bien respaldado por la evidencia.

El efecto de las transfusiones de glóbulos rojos en la mejora del aumento de peso en recién nacidos prematuros estables no está bien respaldado por la evidencia.

No hay evidencia suficiente para determinar si la respuesta hemodinámica a la anemia tiene o no importancia clínica.

Referencias recomendadas sobre la anemia del prematuro

Aher, SM, Ohlsson, A. «Eritropoyetina tardía para la prevención de la transfusión de glóbulos rojos en recién nacidos prematuros y/o de bajo peso». Cochrane Database Syst Rev. vol. 4. 2014. pp. CD004868

Bell, EF, Strauss, RG, Widness, JA. «Ensayo aleatorio de pautas liberales versus restrictivas para la transfusión de glóbulos rojos en bebés prematuros». Pediatrics. vol. 115. 2005. pp. 1685-91.

Brion, LP, Bell, EF, Raghuveer, TS. «Suplementos de vitamina E para la prevención de la morbilidad y la mortalidad en recién nacidos prematuros». Cochrane Database Syst Rev. vol. 4. 2003. pp. CD003665

Fauchere, JC, Koller, BM, Tschopp, A. «Safety of early high-dose recombinant erythropoietin for neuroprotection in very preterm infants». J Pediatr. vol. 167. 2015. pp. 52-7.

García, MG, Hutson, AD, Christensen, RD. «Efecto de la eritropoyetina recombinante en las transfusiones «tardías» en la unidad de cuidados intensivos neonatales: un meta-análisis». J Perinatol. vol. 22. 2002. pp. 108-11.

Haiden, N, Schwindt, J, Cardona, F. «Effects of a combined therapy of erythropoietin, iron, folate, and vitamin B12 on the transfusion requirements of extremely low birth weight infants». Pediatrics. vol. 118. 2006. pp. 2004-13.

Kirpalani, H, Whyte, RK, Andersen, C. «The Premature Infants in Need of Transfusion (PINT) study: a randomized, controlled trail of restrictive (low) versus liberal (high) transfusion threshold for extremely low birth weight infants». J Pediatr. vol. 149. 2006. pp. 301-7.

Neelakantan, S, Widness, JA, Schmidt, RL. «El análisis farmacocinético/farmacodinámico de la eritropoyetina sugiere dosis más altas en el tratamiento de la anemia neonatal». Pediatr Int. vol. 51. 2009. pp. 25-32.

Nopoulos, PC, Conrad, AL, Bell, EF. «2011 Resultado a largo plazo de la estructura cerebral en bebés prematuros: efectos de las transfusiones de glóbulos rojos liberales vs restringidas». Arch Pediatr Adolesc Med. vol. 165. 2011. pp. 443-50.

Ohls, RK, Christensen, RD, Kamath-Rayne, BD, Rosenberg, A, Wiedmeier, SE. «A randomized, masked, placebo-controlled study of darbepoetin alfa in preterm infants». Pediatrics. vol. 132. 2013. pp. e119-27.

Ohls, RK, Ehrenkranz, RA, Wright, LL. «Efectos de la terapia de eritropoyetina temprana en las necesidades de transfusión de los bebés prematuros de menos de 1250 gramos de peso al nacer: un ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado». Pediatrics. vol. 108. 2001. pp. 934-42.

Ohls, RK, Kamath-Rayne, BD, Christensen, RD. «Cognitive outcomes of preterm infants randomized to darbepoetin, erythropoietin, or placebo». Pediatrics. vol. 133. 2014. pp. 1023-30.

Ohlsson, A, Aher, SM. «Eritropoyetina temprana para la prevención de la transfusión de glóbulos rojos en recién nacidos prematuros y/o de bajo peso». Cochrane Database Syst Rev. vol. 4. 2014. pp. CD004863

Valieva, OA, Strandjord, TP, Mayock, DE. «Efectos de las transfusiones en recién nacidos de peso extremadamente bajo: un estudio retrospectivo». J Pediatr. vol. 155. 2009. pp. 331-37.

Widness, JA, Madan, A, Grindeanu, LA. «Reducción de las transfusiones de glóbulos rojos entre los recién nacidos prematuros: resultados de un ensayo aleatorio con un monitor de gases y química sanguínea en línea». Pediatrics. vol. 15. 2005. pp. 1299-306.

Controversias actuales en cuanto a la etiología, el diagnóstico y el tratamiento

Los niveles óptimos de hemoglobina y hematocrito en sangre en los bebés prematuros siguen sin estar definidos.

La relación riesgo/beneficio de las transfusiones de sangre para los bebés prematuros requiere una definición. Utilizando las directrices actuales (restrictivas o liberales) para las transfusiones no urgentes, no hay pruebas claras de beneficio en términos de crecimiento, apnea, parámetros respiratorios a corto o largo plazo, o duración de la estancia hospitalaria. Tampoco hay datos adecuados sobre los efectos a largo plazo de las transfusiones en el neurodesarrollo.

No se ha definido la preparación óptima de Epo, la dosis, el intervalo de dosificación y la duración del tratamiento.

El retraso del pinzamiento del cordón umbilical en el momento del parto puede ayudar a prevenir la anemia asociada a la prematuridad. Se necesitan evaluaciones de los resultados tanto a corto como a largo plazo.

Es necesario estudiar la transfusión de sangre autóloga extraída en el momento del parto.

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