Ansa pancreática: una causa poco frecuente de episodio agudo recurrente en la pancreatitis crónica

El sistema ductal pancreático normal incluye el conducto ventral conocido como conducto de Wirsung y el conducto dorsal también conocido como conducto de Santorini, se fusionan en la cabeza del páncreas. La mayor parte del drenaje se produce a través del conducto de Wirsung hacia la papila mayor, mientras que una pequeña porción de la secreción pancreática es drenada por el conducto de Santorini a través de la papila menor.2,4

Durante el desarrollo embriológico, la fusión de los dos conductos se produce alrededor de las 6 a 8 semanas de gestación,2,4 sin embargo, la fusión ductal anormal puede causar muchas variaciones anatómicas de los conductos pancreáticos como la ansa pancreática.

En 1961, Dawson y Langman fueron los primeros en describir la ansa pancreática en la literatura como una obliteración del conducto de Santorini donde se une al conducto de Wirsung.5 La unión de los dos conductos es sustituida por un bucle que conecta la rama inferior del conducto dorsal y la rama inferior del conducto ventral. La comunicación con el duodeno a través de la papila menor o mayor no siempre era patente, por lo que el drenaje de las secreciones pancreáticas no se permitía libremente.5,6

Adibelli et al establecieron un estudio en Turquía, incluyendo 1158 pacientes que se sometieron a CPRM en su institución. Llegaron a la conclusión de que sólo el 1,2% se definió como ansa pancreática.7 Otro estudio japonés realizado por Hayashi et al, en el que se incluyeron 587 pacientes sometidos a CPRM, también mostró que el 0,85% de los pacientes tenían ansa pancreática.8 Todavía la prevalencia de la ansa pancreática no está bien estudiada en la literatura debido a su rareza.

Nuestra paciente presentaba una variante ductal de ansa pancreática en la que el conducto de Santorini emite un bucle al unirse al conducto de Wirsung pero con una papila mayor no patente.

La ansa pancreática es un factor que predispone a la pancreatitis recurrente debido a la reducción del flujo de la secreción pancreática causada por el ángulo inclinado que conecta el conducto arqueado del conducto de Wirsung y el conducto accesorio. Especialmente en los pacientes con alcoholismo y estenosis funcional del esfínter de Oddi.3 Según Hayashi et al, el riesgo de pancreatitis aguda y recurrente es mayor en los pacientes con ansa pancreática (20%) frente a los que no la padecen (0,52%).8

El diagnóstico de pancreatitis crónica incluye «ataques recurrentes de dolor con o sin ≥3 veces el límite superior normal de los niveles de amilasa o lipasa» y al menos en dos de los siguientes criterios: «Evidencia radiológica que comprenda estenosis y dilatación en el interior de las ramas y/o del conducto pancreático principal y/o calcificaciones pancreáticas intraductales y/o parenquimatosas mediante TAC con contraste y colangiopancreatografía por resonancia magnética, y/o Prueba histológica de pancreatitis crónica a partir de muestras de biopsia realizadas mediante ultrasonografía endoscópica o de una muestra resecada quirúrgicamente».1 No obstante, si la evidencia histológica y/o radiológica está ausente, el diagnóstico sería de pancreatitis aguda recurrente en lugar de pancreática crónica.1

Según la gastroenterología europea (UEG), la ecografía endoscópica (EUS), la resonancia magnética y la tomografía computarizada son las mejores herramientas de imagen para diagnosticar la pancreatitis crónica. La CPRE es un procedimiento invasivo y, por tanto, no se considera un método de diagnóstico.9

La RMN es perfectamente capaz de establecer el diagnóstico etiológico y de detectar el asa pancreática en imágenes 3D-T2W.2

En nuestro caso, además de los episodios recurrentes de dolor abdominal y las evidencias bioquímicas, se diagnosticó pancreatitis crónica en la TC abdominal y la CPRM. El diagnóstico de ansa pancreática se basó en la CPRM. (Figura 2)

El tratamiento de la pancreatitis crónica consiste en apaciguar el dolor, y suplir la insuficiencia exocrina y endocrina, para prevenir las complicaciones y la progresión de la enfermedad.1

Según Ana Dugic et al10 , el papel de las variaciones ductales pancreáticas en la insuficiencia de la función exocrina pancreática es todavía controvertido.1 La función exocrina pancreática de nuestra paciente estaba conservada.

El tratamiento específico de la pancreatitis en pacientes con ansa pancreática no está bien descrito en la literatura1 Justin S Kosirog et al realizaron una esfinterotomía de la papila mayor y colocaron un stent de plástico de 5 French por 3 cm en el PD (conducto pancreático) aguas abajo del asa de ansa.3

Nuestro paciente recibió el tratamiento estándar que consiste en un breve período de reposo intestinal y una adecuada hidratación con líquidos i.v., con una mejora significativa de los síntomas.

La CPRE confirmó una importante dilatación en el conducto pancreático principal con un bucle de ansa en el conducto de Santorini cuando se une al conducto de Wirsung en la cabeza del páncreas, y se realizó una esfinterotomía de la papila menor. El procedimiento fue difícil y la colocación de una endoprótesis pancreática a largo plazo durante la CPRE fue imposible.

Se propuso una pancreatoyeyunostomía quirúrgica como tratamiento de una ansa pancreática con una papila mayor no patente.