Ansiedad en el paciente médico

Aunque las posibilidades son numerosas, es importante recordar que la ansiedad puede representar simplemente un síntoma y que sólo después de un cuidadoso examen se puede determinar su significado diagnóstico. Un examen físico completo, así como estudios de laboratorio y un ECG cuando sea apropiado, es esencial para descartar causas médicas y evitar el diagnóstico erróneo de una enfermedad psiquiátrica primaria. Dada su potencial morbilidad y mortalidad, los trastornos endocrinos, las afecciones cardíacas y pulmonares agudas y los trastornos neurológicos merecen un escrutinio particular.

La ansiedad no sólo puede ser una manifestación de una enfermedad médica, sino que a menudo se produce como consecuencia de ciertas afecciones médicas. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en particular, parece conducir al desarrollo de trastornos de ansiedad. El trastorno de pánico y el trastorno de ansiedad generalizada aumentan en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva. 1 El trastorno de pánico también aumenta en los pacientes sometidos a un trasplante de pulmón. Otras afecciones son la cardiomiopatía, cuya prevalencia se observó en un 83% en pacientes con trastorno de pánico, 2 y la insuficiencia cardíaca congestiva o el cáncer. En el mismo estudio, el 16% de los pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio padecían un trastorno de pánico, una prevalencia significativamente mayor que la de la población general. El trastorno de estrés postraumático también aumenta en los meses posteriores al ingreso de los pacientes en un hospital por síndromes coronarios agudos 3, así como en muchos casos de lesiones traumáticas.

No siempre está claro qué fue primero, pero la experiencia clínica indica que la condición médica precede al desarrollo de la ansiedad en muchos casos. Un ejemplo destacado son los pacientes con desfibriladores cardioversores automáticos (AICD). Las descargas de los AICD a menudo provocan sentimientos de nerviosismo y palpitaciones y desencadenan una ansiedad anticipada con respecto a futuras descargas, que puede conducir a ataques de pánico y a un comportamiento de evitación. 4 De hecho, algunos observadores han visto esto como una especie de modelo condicionado para el trastorno de pánico.

Los pacientes con diversas afecciones potencialmente mortales suelen experimentar una intensa ansiedad y preocupación e hipervigilancia respecto a las sensaciones somáticas. Los pacientes con tumores cerebrales más agresivos, aneurismas cerebrales o aórticos conocidos, o tumores malignos, a menudo experimentan una ansiedad intensa para adaptarse a sus enfermedades. También hay informes de pacientes con lesiones cerebrales, causadas por tumores o traumatismos, en los que se han desarrollado signos clínicos que recuerdan al trastorno obsesivo-compulsivo. Además, circunstancias específicas, como la inminente intervención quirúrgica, suelen desencadenar una intensa ansiedad. La mayoría de los observadores señalan que la educación preoperatoria suele ser un antídoto eficaz contra la ansiedad excesiva.

Ansiedad inducida por medicamentos o fármacos
Los efectos secundarios de los medicamentos son otra causa común de síntomas de ansiedad en pacientes médicos. La Tabla presenta una visión general de los medicamentos y otros compuestos que son más propensos a inducir ansiedad. Algunos pacientes anticipan los efectos negativos de un nuevo medicamento hasta tal punto que experimentan un fenómeno denominado respuesta nocebo.

La ansiedad como suplantadora de la enfermedad médica
En medicina de atención primaria, la ansiedad se presenta a menudo de forma encubierta con síntomas somáticos que parecen representar una enfermedad médica y son interpretados como tal por el paciente. Esta presentación puede surgir por una variedad de razones, incluyendo las influencias sociales y culturales, así como las necesidades psicológicas. Dado que existe un estigma persistente asociado a las enfermedades mentales, a menudo puede ser más aceptable socialmente que se desarrollen síntomas físicos que psiquiátricos. Las manifestaciones somáticas comunes de la ansiedad, a menudo asociadas con el aumento del tono autonómico, incluyen taquicardia, palpitaciones, sudoración, rubor, sequedad de boca, mareos y temblores. La tensión muscular, las cefaleas y la fatiga, aunque menos específicas, también son manifestaciones comunes.

Muchos estudios han demostrado la alta prevalencia de los trastornos de ansiedad en la práctica de la atención primaria. 5 Los pacientes con trastornos de ansiedad son especialmente usuarios de la atención médica, no sólo en las consultas de los médicos sino también en los servicios de urgencias. La ansiedad es especialmente prominente en los pacientes que presentan patrones somáticos en síndromes poco definidos. No es de extrañar que los pacientes con trastornos somatomorfos, incluyendo la hipocondría, el trastorno de somatización y el trastorno de dolor somatomorfo, tengan altos niveles de ansiedad que impulsan la presentación de síntomas somáticos. Las variables de personalidad como la amplificación somática y la sensibilidad a la ansiedad son probablemente parte del proceso de somatización.

La ansiedad y el curso de la enfermedad médica
La ansiedad también puede empeorar el curso de una enfermedad médica, aumentar el uso de la atención sanitaria, deteriorar la función, conducir a la evitación y aumentar el sufrimiento. En un extremo del espectro, la ansiedad, como el dolor, es una respuesta adaptativa a la amenaza. En muchas situaciones médicas graves, la ansiedad prepara a la persona para identificar la amenaza real y afrontarla con mayor eficacia. Sin embargo, cuando la ansiedad es excesiva y provoca un comportamiento disfuncional, puede complicar o acelerar el curso normal de una enfermedad. En el Estudio de Resultados Médicos, se realizó un seguimiento de los pacientes de atención primaria durante 2 años. 6 Aquellos con ansiedad comórbida y una condición médica tenían una función física y emocional significativamente peor. Los datos del National Medical Expenditure Study mostraron que la presencia de un trastorno de ansiedad contribuyó de forma independiente a 3,8 días de cama adicionales en pacientes con enfermedades médicas. 7

Hay ejemplos clínicos evidentes de pacientes con trastornos de ansiedad que tienen dificultades para recibir una atención médica adecuada. Los pacientes con fobias relacionadas con el mundo médico, como el miedo a la sangre, a las agujas o a los médicos y dentistas en general, evitan el mantenimiento ordinario de la salud. Cuando las circunstancias les obligan por fin a recibir tratamiento, estos pacientes suelen tener afecciones que pueden estar muy avanzadas y ser menos remediables. Puede ser especialmente difícil para los pacientes que necesitan inyectarse, como los que tienen diabetes mellitus. Las personas con fobias sociales y malestar pueden ser reacias a buscar la atención necesaria en el entorno público de un hospital.

La ansiedad y la vulnerabilidad a la enfermedad médica
Si los trastornos de ansiedad están asociados a una mayor morbilidad y mortalidad sigue siendo una cuestión intensamente investigada. Un estudio anterior mostró una mayor mortalidad en pacientes con trastornos de ansiedad. 8 Datos más recientes han relacionado la ansiedad con un mayor riesgo de mortalidad en pacientes cardíacos. En hombres con enfermedad arterial coronaria, la ansiedad fóbica y de tipo pánico predijo un riesgo 3 veces mayor de enfermedad coronaria (EC) mortal en un seguimiento de 7 años en comparación con la ausencia de ansiedad. 9 En el Estudio de Envejecimiento Normativo, 10 que también incluyó sólo a hombres, los niveles más altos de ansiedad se asociaron con casi el doble de riesgo de cardiopatía coronaria mortal.

La causa del aumento de la mortalidad en estos estudios comunitarios a gran escala parece estar relacionada con la muerte cardíaca súbita más que con el infarto de miocardio. En las mujeres que eran amas de casa, los síntomas de ansiedad se asociaron con un aumento de las tasas de infarto de miocardio y de muerte relacionada con las enfermedades coronarias durante un período de 20 años. 11 En un estudio más reciente, las mujeres que presentaban un aumento de la ansiedad tenían una tasa de mortalidad más elevada que las mujeres sanas. 12

Los datos longitudinales de una enorme muestra comunitaria de hombres y mujeres de edad avanzada en los Países Bajos con un seguimiento de 7,5 años revelaron que, en los hombres, el riesgo de mortalidad ajustado era de 1,78 en aquellos que tenían trastornos de ansiedad diagnosticados al inicio. 13 En este estudio, no se encontró ninguna asociación significativa con la mortalidad en las mujeres. Las interesantes diferencias entre sexos no se comprenden bien en la actualidad.

No obstante, es importante señalar que un estado de ánimo ansioso, independientemente de su causa primaria, puede producir amplios efectos en todo el organismo. La neurofisiología de la ansiedad implica no sólo un aumento de la actividad simpática sino también la activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. La amígdala, el locus caeruleus y sus neuronas conectadas desencadenan la descarga simpática de epinefrina y norepinefrina desde la médula suprarrenal y activan el hipotálamo y la hipófisis para aumentar la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), la prolactina y la hormona del crecimiento humano. Con el aumento de la ACTH, la corteza suprarrenal libera cortisol, inhibiendo la insulina y elevando la glucosa en sangre. Aunque estos cambios no siempre son clínicamente aparentes, las posibilidades de que se produzcan anormalidades fisiológicas son numerosas.

Los posibles mecanismos de las tasas de mortalidad más elevadas en pacientes con niveles de ansiedad aumentados o, de forma más genérica, en pacientes con un aumento del estrés y de los cambios vitales, incluyen la activación simpática excesiva, la activación neuroendocrina, la activación plaquetaria y las alteraciones de la función inmunitaria. 14 La ansiedad puede aumentar la producción de citoquinas proinflamatorias, como la IL-6, que pueden predisponer a los pacientes a un mayor riesgo para la salud. Además, los cambios inducidos por la ansiedad en los comportamientos relacionados con la salud, como el tabaquismo o la indiscreción alimentaria, pueden influir en los resultados de salud de los pacientes.

Implicaciones para el manejo de la ansiedad en el paciente médico
Existen 5 implicaciones prácticas en la evaluación y el manejo de la ansiedad en el enfermo médico.

En primer lugar, es importante realizar el diagnóstico y la evaluación adecuados. Aunque la mayoría de los estados de ansiedad son manifiestos, algunos están relativamente ocultos, como la ansiedad social y el trastorno obsesivo-compulsivo. Los clínicos deben preguntar directamente a los pacientes sobre la presencia de fobias, conductas de evitación y rituales compulsivos. Esto es especialmente importante para los pacientes con enfermedades pulmonares y cardíacas, que son más propensos a tener trastornos de ansiedad, así como para los pacientes con quejas somáticas mal explicadas. La evaluación debe diferenciar los trastornos de ansiedad de los trastornos de adaptación con ansiedad. En muchas situaciones, la ansiedad puede ser adaptativa y no excesiva hasta el punto de perjudicar la capacidad de afrontamiento del paciente.

En segundo lugar, como regla general, la ansiedad suele surgir en situaciones en las que las personas sienten una falta de control. Esto puede ser especialmente cierto en entornos médicos que son desconocidos y aterradores. La educación y las explicaciones sobre lo que el paciente puede esperar tienden a reducir la ansiedad. Para muchos, la preparación más eficaz está orientada a la probable experiencia real del paciente. Además, se puede aliviar la ansiedad dando al paciente todo el control posible, por ejemplo, permitiendo que se tome un descanso o que señale que un procedimiento se ha vuelto abrumador.

En tercer lugar, el simple reconocimiento de la ansiedad del paciente de forma empática puede ayudar a reducirla. Uno de los renombrados educadores psiquiátricos, el difunto Dr. Elvin Semrad, resumió la esencia de la psicoterapia como el hecho de ayudar al paciente a reconocer, soportar y luego poner en perspectiva los afectos dolorosos.

En cuarto lugar, el uso juicioso de medicamentos ayuda a aliviar la ansiedad. Las benzodiacepinas son de acción rápida, relativamente seguras y eficaces, especialmente en situaciones agudas. Las excepciones son el delirio y los antecedentes de abuso de sustancias. Los ISRS y la venlafaxina son particularmente útiles para los pacientes con claros trastornos de ansiedad, especialmente si hay evidencia de depresión comórbida. Entre los ISRS, a menudo se prefieren la sertralina y el citalopram debido a su efecto relativamente menor sobre la P-450, una ventaja para muchos pacientes médicos que pueden estar tomando múltiples medicamentos.

En quinto lugar, los pacientes con trastornos de ansiedad deben ser tratados activamente por su condición psiquiátrica. Como ya se ha señalado, es probable que las condiciones psiquiátricas comórbidas exacerben el curso de muchos trastornos médicos. La mayoría de los pacientes también deberían recibir terapia cognitivo-conductual, que muchos estudios han demostrado que es eficaz y está infrautilizada en el tratamiento de los trastornos de ansiedad.

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