Anticoagulantes: para qué sirven y quién debe tomarlos
«Debido a esta arritmia necesitará tomar anticoagulantes». «Pero yo ya tomo Adiro, además desde hace mucho». Esta conversación entre médico y paciente no es literal, pero podría estar sacada de cualquier consulta de cardiología de España en la actualidad.
Este 18 de noviembre se celebra el día del paciente anticoagulado. Cerca de un millón de personas toman anticoagulantes en nuestro país. Muchos de ellos los toman porque padecen fibrilación auricular, una arritmia especialmente frecuente a medida que cumplimos años (1 de cada 5 mayores de 80 años la padecen). La fibrilación auricular multiplica por 5 veces el riesgo de tener un ictus. Para reducir este riesgo se utilizan los medicamentos anticoagulantes.
Anticoagulantes y antiagregantes
Entre los distintos medicamentos que se utilizan para prevenir y tratar enfermedades cardiovasculares están, por un lado, los antiagregantes plaquetarios como el ácido acetilsalicílico, la popular aspirina de toda la vida, y por otro lado, los anticoagulantes, por ejemplo las inyecciones de heparina que se administran con un pinchazo, habitualmente en el abdomen.
No son lo mismo porque no actúan igual y, por lo tanto, no pueden utilizarse para lo mismo. Es frecuente que hayamos oído hablar de ellos como medicamentos «para tener la sangre más líquida».
Las plaquetas y la coagulación
Cuando nos hacemos una herida, nuestras plaquetas, que van nadando en la sangre como los glóbulos rojos, pero son mucho más pequeñas, se activan y se asocian entre ellas para formar un tapón. Los fármacos que evitan que las plaquetas formen estos agregados reciben el nombre de antiagregantes.
Si solamente hubiese plaquetas disueltas en la sangre, estos tapones provisionales se desprenderían con mucha facilidad y volveríamos a sangrar. Hace falta que se sujeten con una especie de malla, que se construye sobre las plaquetas y que da más estabilidad. Esta malla la componen las proteínas de la coagulación. Los fármacos que interfieren con estas proteínas reciben el nombre de anticoagulantes.
Las trombosis
Cuando en la circulación se producen de forma indebida acúmulos de plaquetas y proteínas de la coagulación que obstaculizan el flujo sanguíneo, estamos ante lo que se conoce como trombosis. Simplificando, las trombosis se originan por dos mecanismos:
- Porque se rompen placas de ateroma en las arterias y las plaquetas forman un trombo encima como si de una herida se tratase. Las trombosis arteriales se forman por depósitos de grasas en personas que tienen factores de riesgo cardiovascular, como por ejemplo diabetes, tabaquismo, hipertensión arterial, exceso de colesterol, o bien insuficiencia renal. Estos depósitos pueden romperse por una subida de tensión arterial o porque se inflamen por la diabetes y los componentes del tabaco.
- Porque la sangre circula por zonas donde se remansa, circula lentamente o se estanca, como por ejemplo son las venas dilatadas e inflamadas de las personas que tienen varices. Esos trombos se pueden desprender y circular por las venas de vuelta al corazón. Una vez ahí pueden continuar a las arterias pulmonares y pueden producir una embolia pulmonar al obstruir la circulación pulmonar. Las trombosis venosas se relacionan con la obesidad, el sedentarismo, el cáncer o fármacos como los anticonceptivos.
La fibrilación auricular
Hay que destacar que la sangre puede quedar remansada dentro del corazón en las personas que padecen fibrilación auricular. Esta alteración del ritmo cardiaco es causada por el envejecimiento, la hipertensión arterial y la diabetes fundamentalmente, pero también puede estar provocada por alteraciones del tiroides, consumo de drogas excitantes o alcohol, entre otras causas.
Estos trombos se generan dentro de la aurícula izquierda y pueden migrar desde esta cavidad cardiaca a través de las arterias a la circulación cerebral, provocando ictus, es decir, interrupciones del flujo sanguíneo en el cerebro. Aproximadamente uno de cada tres ictus se deben a fibrilación auricular y, además, los causados por esta arritmia son generalmente más graves e incapacitantes.
Tratamiento anticoagulante de la fibrilación auricular
Los trombos en la fibrilación auricular se forman porque la sangre se queda estancada en la aurícula izquierda, que por culpa de la arritmia pierde su capacidad para vaciarse. Las trombosis venosas y las causadas por la fibrilación auricular se evitan con los anticoagulantes.
Los anticoagulantes disponibles son inyectables, como las heparinas, pero también los hay que se pueden tomar en pastillas como el acenocumarol o la warfarina. Estos dos medicamentos se conocen desde hace años y en España particularmente está más extendido el uso del acenocumarol, más conocido por su nombre comercial, Sintrom. También existen otros nuevos anticoagulantes, denominados anticoagulantes de acción directa, que son rivaroxabán, dabigatrán, apixabán y edoxabán.
Las trombosis arteriales por aterotrombosis o ruptura de placas de ateroma se tratan evitando que las plaquetas inicien la formación de trombo. Así es como se inician los infartos agudos de miocardio, por ejemplo. En estos casos utilizamos los antiagregantes, que son la aspirina, conocida por su nombre comercial como Adiro, el clopidogrel, el prasugrel o el ticagrelor, entre otros. También los ictus que no son debidos a fibrilación auricular se pueden tratar con antiagregantes.
Sin embargo, para la prevención del ictus por fibrilación auricular los antiagregantes no han demostrado tener eficacia. El único tratamiento eficaz contra la trombosis venosa y las trombosis producidas por la fibrilación auricular son los anticoagulantes. Muchos pacientes en la consulta me preguntan por qué necesitan anticoagulantes si ya están tomando aspirina, y la explicación es esta: la aspirina no les protege contra los ictus que les puede ocasionar una fibrilación auricular.
Anticoagulantes y hemorragias
Como efecto no deseado de estos tratamientos podemos sufrir hemorragias, ya que estamos alterando los mecanismos de defensa naturales de nuestro organismo para defenderse del sangrado. Si tomamos estos medicamentos y tenemos una úlcera en nuestro tubo digestivo podemos tener una hemorragia digestiva, por ejemplo.
El consumo de alcohol, tener la tensión mal controlada o tomar para el dolor una excesiva cantidad de antiinflamatorios (ibuprofeno, dexketoprofeno, etc.) son factores que favorecen las hemorragias y que podemos controlar. Está en nuestra mano reducir a cero nuestro consumo de alcohol. Mejorar el control de nuestras cifras tensionales depende de que nos la midamos y consultemos para ver si se puede ajustar el tratamiento. Por último, podemos tomar analgésicos como paracetamol para el control del dolor y evitar en la medida de lo posible tomar antiinflamatorios, sobre todo sin conocimiento de nuestro médico de cabecera.
De todas las hemorragias, la más grave con diferencia por su elevada mortalidad es la hemorragia cerebral o intracraneal. Otras hemorragias suelen ser leves, como por ejemplo pequeños sangrados nasales, o las derivadas de cortes accidentales, como al afeitarse o utilizar utensilios de cocina, herramientas, etc.
Por este motivo, hay que sopesar bien riesgos y beneficios de estos tratamientos en cada caso. Para ello, los médicos intentamos estimar el riesgo de sangrado y de trombosis con determinadas herramientas de cálculo. También nos basamos en los antecedentes de trombosis previas, como ictus o infarto de miocardio que haya habido, o la presencia de fibrilación auricular con determinados factores de riesgo.
Anticoagulantes de acción directa versus acenocumarol
Los anticoagulantes de acción directa (rivaroxabán, dabigatrán, apixabán y edoxabán) tienen un mecanismo diferente al del acenocumarol, por lo que presentan una serie de ventajas. La posología es más cómoda, sin requerir controles rutinarios, y tienen menor cantidad de interacciones con medicamentos y determinados alimentos, por lo que su actividad es más predecible. Además han demostrado ser más eficaces para prevenir ictus con un perfil de seguridad favorable, sobre todo porque reducen a la mitad el riesgo de hemorragia intracraneal, que es la más peligrosa porque provoca una elevada mortalidad.
Por ello, en la fibrilación auricular las distintas sociedades científicas los consideran fármacos de primera línea por delante del tradicional Sintrom. Solamente estarían contraindicados en pacientes con prótesis valvulares mecánicas, con enfermedad de la válvula mitral de tipo reumático y en casos de insuficiencia renal muy grave. En el resto de casos serían casi siempre de primera elección los anticoagulantes de acción directa. Sin embargo, el informe de posicionamiento terapéutico de la Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios (Aemps) restringe su uso a determinados casos.
Además, cada comunidad autónoma ha elaborado un visado distinto. Un documento que hay que rellenar para ver si se cumplen determinados requisitos para no prescribir Sintrom. Esto provoca desigualdades entre regiones que las distintas sociedades médicas y de pacientes vienen denunciando desde hace años. Son también de elección en la enfermedad tromboembólica venosa; sin embargo, en España no está financiado su uso para ello.
La mejor opción terapéutica disponible para la fibrilación auricular es, por lo tanto, la anticoagulación oral, preferiblemente con anticoagulantes de acción directa y nunca con aspirina u otros antiagregantes.