Anticuerpos antifosfolípidos

Los anticuerpos antifosfolípidos (APLA) son proteínas que pueden estar presentes en la sangre y que pueden aumentar el riesgo de sufrir coágulos de sangre o pérdidas de embarazo. Si tiene antecedentes de coágulos sanguíneos o pérdidas recurrentes de embarazos, es posible que le hayan hecho pruebas para detectar la presencia de APLA en la sangre. El objetivo de esta página de pacientes de cardiología es proporcionar información a las personas con APLAs sobre el trastorno y el tratamiento adecuado.

¿Qué son los APLAs?

Definición

Las sustancias de la sangre, denominadas fosfolípidos, son necesarias para que la sangre coagule. En algunas personas, el cuerpo identifica erróneamente los fosfolípidos, o las proteínas unidas a los fosfolípidos, como sustancias extrañas y forma anticuerpos contra ellas. Esta reacción puede considerarse una confusión del sistema inmunitario, denominada proceso autoinmune. Estos anticuerpos se denominan APLA. Su presencia puede provocar coágulos sanguíneos y/o la pérdida del embarazo. Sin embargo, en algunas personas no causan ningún problema. Sólo si una persona ha tenido un coágulo de sangre o una pérdida de embarazo y una prueba de APLAs que ha sido positiva más de una vez, medida con un intervalo de al menos 6 semanas, se habla de que la persona tiene el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (síndrome APLA) (Tabla 1).

Hay muchos subgrupos de APLA (Tabla 2). Los más relevantes para nuestra discusión son los anticuerpos anticardiolipina (ACA) y el anticoagulante lúpico. La presencia de estos anticuerpos conlleva un mayor riesgo de coágulos y/o de pérdida del embarazo. No está claro el significado de los demás APLA que figuran en la tabla 2. Por lo tanto, no forman parte de los criterios (llamados criterios de Sapporo) para el síndrome APLA (Tabla 1). Aunque algunos profesionales de la salud realizan pruebas a sus pacientes para detectar estos últimos anticuerpos, no está claro qué significa para el paciente la positividad de estos anticuerpos.

¿Cómo se analizan los APLA?

Hay dos formas de analizar la sangre para detectar la presencia de APLAs. Una prueba es una medición directa de la cantidad de anticuerpos presentes. Dado que el sistema inmunitario puede producir APLAs contra una variedad de fosfolípidos diferentes o proteínas unidas a fosfolípidos (por ejemplo, cardiolipina, beta2-glicoproteína-I), se puede realizar una variedad de pruebas (Tabla 2). Además, dado que nuestro sistema inmunitario puede fabricar tres formas diferentes de anticuerpos, denominados inmunoglobulinas (inmunoglobulina G=IgG, M=IgM y A=IgA), pueden realizarse tres pruebas diferentes para cada fosfolípido. Estas pruebas están poco estandarizadas, lo que provoca problemas a la hora de interpretar los resultados o de comparar los resultados de un laboratorio con los de otro.

La otra forma de buscar la presencia de APLAs es midiendo el efecto que los anticuerpos tienen sobre el sistema de coagulación en el tubo de ensayo (prueba del anticoagulante lúpico). Para ello se utilizan diversas pruebas de coagulación, siendo las más habituales la prueba basada en la DRVVT y la prueba basada en la LA-PTT. Los anticoagulantes lúpicos se detectan mezclando la sangre del paciente con fosfolípidos y midiendo el tiempo que tarda la sangre en coagularse en el tubo. La prueba del anticoagulante lúpico es una de las más propensas a errores que se realizan en los laboratorios de coagulación. Un enfoque prudente ante un informe de una prueba positiva puede ser obtener copias de los resultados de la prueba y hacer que los revise un médico con conocimientos sobre los APLA.

Una persona puede ser positiva para APLA con una sola subcategoría de las pruebas de APLA, dos categorías o varias, como indican los círculos individuales y la superposición de los círculos en la Figura 1. Aunque los anticuerpos anticardiolipina son más comunes que los anticoagulantes lúpicos, la presencia de un anticoagulante lúpico pone a una persona en mayor riesgo de tener un coágulo que la presencia de anticuerpos anticardiolipina solamente. En el caso de una persona que tenga anticuerpos anticardiolipina, cuanto mayor sea el nivel de anticuerpos, mayor será el riesgo de desarrollar un coágulo de sangre.

Historia

Hay que tener en cuenta que el término «anticoagulante lúpico» se acuñó porque estos anticuerpos se descubrieron originalmente en personas con lupus. Sin embargo, no es un nombre apropiado, porque al menos el 50% de las personas con anticoagulantes lúpicos no tienen lupus. Además, el uso de la palabra anticoa-gulante (que significa diluyente de la sangre) haría pensar que las personas con anticoagulantes lúpicos sangran, pero en realidad tienden a desarrollar coágulos de sangre.

¿Cómo se coagula la sangre normalmente?

Las pequeñas lesiones en los vasos sanguíneos se producen muchas veces cada día. El método del cuerpo para responder a las pequeñas lesiones en los vasos sanguíneos es formar pequeños coágulos para evitar las hemorragias. Los coágulos se forman cuando las proteínas y las plaquetas de la sangre interactúan entre sí y con la pared del vaso sanguíneo en el lugar de la lesión. Ciertas sustancias, como los fosfolípidos, también deben estar presentes en la sangre para que las proteínas coagulantes funcionen correctamente y formen un coágulo. El cuerpo forma pequeños coágulos de sangre en los vasos sanguíneos todo el tiempo, y existe un delicado equilibrio que evita la formación de coágulos abrumadores y, al mismo tiempo, permite que el cuerpo descomponga los pequeños coágulos que se forman para que no causen problemas.

¿Cómo conducen los APLA a los coágulos de sangre?

Sabemos que los APLA en un tubo de ensayo hacen que la sangre tarde más de lo normal en coagularse. Esto se debe a que los anticuerpos disminuyen el número de fosfolípidos disponibles para ayudar a las proteínas de la coagulación a formar un coágulo. Sobre la base de esta información, se podría pensar que las personas con APLA tendrían problemas para formar coágulos (es decir, tendrían un trastorno hemorrágico). Sin embargo, los APLA en el organismo provocan en realidad la reacción contraria y aumentan la tendencia a la coagulación.

Los mecanismos por los que los APLA provocan coágulos de sangre no se conocen bien. Los APLA pueden interactuar con las células de la superficie interna de los vasos sanguíneos, haciéndolas más propensas a formar coágulos. Pueden interactuar con las plaquetas de la sangre, haciéndolas más pegajosas y más propensas a causar coágulos. Además, los APLA pueden impedir la capacidad natural del organismo para deshacer los coágulos sanguíneos al interferir con las sustancias de la sangre que normalmente evitan la coagulación excesiva (proteínas C y S).

¿Quiénes padecen APLA?

¿Con qué frecuencia se producen los APLA positivos?

La frecuencia de los APLA no se conoce bien. Sin embargo, en la población general, entre el 1% y el 5% de las personas tienen APLA positivos. De las personas con coágulos sanguíneos espontáneos en las venas (trombosis venosa profunda o embolia pulmonar ), hasta el 10% tienen APLA elevados en el momento del coágulo. De las personas que sufren un ictus o un infarto de miocardio, hasta el 42% y el 17%, respectivamente, pueden tener algún nivel de APLA positivo en el momento del suceso. En muchas personas, el anticuerpo en su sangre desaparece (por razones poco claras) durante las semanas siguientes, y por lo tanto no tienen el síndrome APLA.

Síndromes APLA primarios y secundarios

Los APLA pueden estar presentes en personas con trastornos autoinmunes, como el lupus o la artritis reumatoide. Aproximadamente entre el 12% y el 34% de las personas con lupus también tienen APLA. Sin embargo, sólo una fracción de ellos desarrollará coágulos de sangre o pérdida de embarazo. Cuando las personas con trastornos autoinmunes tienen APLA y coágulos o pérdida del embarazo, se dice que tienen el síndrome de APLA secundario.

Algunas personas sin trastornos autoinmunes conocidos pueden tener APLA. Si estas personas desarrollan coágulos o pérdida del embarazo, se dice que tienen el síndrome APLA primario. Se desconocen las razones por las que estas personas desarrollan APLA.

Componente hereditario

Los APLA no suelen heredarse de los miembros de la familia. En cambio, son adquiridos, lo que significa que el cuerpo simplemente comienza a producir anticuerpos en algún momento, posiblemente en respuesta a algún tipo de desencadenante o a una alteración del sistema inmunitario. Los hijos de alguien con APLA no tienen más probabilidades de desarrollarlos que los hijos de personas sin APLA. Sin embargo, se ha informado de algunas familias en las que los APLA parecen ser hereditarios. No se sabe nada sobre el mecanismo genético asociado a dicha herencia.

¿Qué problemas causan los APLA?

Coágulos venosos

Una de las complicaciones de los APLA puede ser la formación de coágulos en las venas, más comúnmente una TVP en la pierna o una EP en el pulmón. Las localizaciones menos comunes de los coágulos venosos incluyen las venas superficiales (tromboflebitis superficial), el ojo, el abdomen, en o alrededor del cerebro, y en o alrededor del hígado.

Coágulos arteriales

Los APLA también pueden causar coágulos en las arterias, como derrames cerebrales, ataques cardíacos y coágulos en las arterias del brazo, la pierna, el ojo, el riñón o el abdomen. La sospecha de la presencia de APLAs en una persona con un coágulo arterial es mayor si la persona no tiene ningún factor de riesgo evidente de enfermedad arterial (como diabetes, presión arterial alta, colesterol alto), no fuma o es relativamente joven.

Complicaciones del embarazo

Los APLAs están presentes en aproximadamente el 10% al 20% de las mujeres con abortos recurrentes. Las mujeres con APLA tienen un mayor riesgo de pérdida del embarazo a las 10 semanas de gestación o después. Esto contrasta con la pérdida del embarazo en la población general, que se produce con mayor frecuencia antes de las 10 semanas de embarazo. Además, los APLA se asocian a otras complicaciones del embarazo, como la eclampsia, la preeclampsia y la insuficiencia placentaria.

Se considera que una mujer ha tenido un evento clínico que cumple los criterios de Sapporo (Tabla 1) si ha tenido uno de los siguientes: (1) tres o más pérdidas antes de la 10ª semana de embarazo, (2) una o más pérdidas en o después de la 10ª semana de embarazo, y (3) uno o más partos prematuros en o antes de la 34ª semana de embarazo debido a eclampsia, preeclampsia o insuficiencia placentaria. Deben excluirse otras posibles causas de pérdida del embarazo o de parto prematuro antes de comprobar la presencia de APLA.

Otras presentaciones clínicas

Muchos estudios demuestran que los APLA pueden asociarse con una variedad de otros hallazgos clínicos, como plaquetas bajas, anemia, valvulopatía cardíaca, erupciones cutáneas, minicolonias, dolor articular, inflamación de las articulaciones, sequedad de ojos y sequedad de boca.

Síndrome de APLA catastrófico

La mayoría de los pacientes con APLA que desarrollan coágulos los desarrollarán como eventos individuales y posiblemente tendrán coágulos recurrentes en un momento posterior. Sin embargo, un grupo muy pequeño de personas con APLA desarrolla múltiples coágulos en diferentes sistemas de órganos de todo el cuerpo en cuestión de días. Esto se denomina síndrome de APLA catastrófico. Los coágulos pueden aparecer al mismo tiempo en el riñón, el cerebro, el corazón, las extremidades, los pulmones y/u otros órganos, con el consiguiente fallo multiorgánico y un alto riesgo de muerte. Los tratamientos son anticoagulantes, esteroides, intercambio de plasma y, posiblemente, supresión del sistema inmunitario.

El individuo asintomático con APLA

Algunas personas con APLA nunca desarrollarán coágulos sanguíneos ni experimentarán pérdidas de embarazo. Se dispone de pocos datos sobre el riesgo de que se produzca un coágulo de sangre o una pérdida de embarazo en un individuo asintomático con APLA. El 1% de las personas puede desarrollar un coágulo de sangre cada año. Actualmente no hay recomendaciones que apoyen el uso rutinario de anticoagulantes en personas asintomáticas. Sin embargo, una aspirina al día parece ser beneficiosa.

Las personas asintomáticas deben tomar las siguientes precauciones: (1) Informar al personal sanitario de que tienen APLA; (2) considerar el uso de anticoagulantes a corto plazo para prevenir un coágulo durante situaciones que aumentan el riesgo de desarrollar un coágulo (como la cirugía o la inmovilización); (3) conocer los síntomas de la TVP (hinchazón y dolor en toda la pierna, calor en la pierna y decoloración) y de la EP (dolor repentino en el pecho y falta de aire); (4) buscar atención médica inmediatamente si aparecen síntomas de TVP o EP e informar a los médicos de la presencia de APLA en su sangre; y (5) modificar sus otros factores de riesgo de coágulos arteriales y venosos, incluyendo evitar la terapia hormonal, no fumar, normalizar el peso y controlar la presión arterial, el colesterol y el azúcar en sangre.

¿Quién debe hacerse la prueba de APLA y con qué frecuencia?

Las personas que hayan tenido uno de los acontecimientos clínicos enumerados en los criterios de Sapporo (Tabla 1) y que no tengan otras razones identificables para la formación de coágulos o la pérdida de embarazos deben someterse a una prueba de APLA. Si se comprueba que tienen APLA, la prueba debe volver a realizarse al menos 6 semanas después. Si la segunda prueba vuelve a ser positiva, se puede considerar que tienen el síndrome APLA.

No se sabe si las personas que han tenido un coágulo sanguíneo asociado a APLA pierden el riesgo de un coágulo recurrente si los APLA desaparecen con el tiempo o si su anticoagulante puede suspenderse si los APLA desaparecen. Si una persona tiene una prueba de APLA positiva seguida de una prueba de APLA negativa 6 semanas después, la prueba debe repetirse de nuevo en 3 a 6 meses. Si la prueba es negativa dos veces, la persona no tiene el síndrome de APLA, y se puede considerar la posibilidad de suspender los anticoagulantes (dependiendo de las demás circunstancias clínicas que rodean al coágulo de sangre).

En la persona con síndrome de APLA (por pruebas repetidamente positivas), los autores de este artículo adoptan el enfoque de volver a comprobar los APLA una vez cada 6 a 12 meses. Si los APLAs son negativos en dos pruebas consecutivas, entonces se puede discutir sobre la interrupción de los anticoagulantes, dependiendo de las otras circunstancias que rodean el coágulo anterior. Esta es siempre una decisión individualizada.

En general, si la prueba de APLA en el momento del acontecimiento clínico es negativa, no es necesario volver a comprobar los APLA a menos que la persona tenga posteriormente otro acontecimiento clínico.

Curso temporal de los anticuerpos y los síntomas

El organismo puede producir más o menos anticuerpos con el tiempo. Por ejemplo, el número de APLA en la sangre puede disminuir con el tiempo y llegar a ser indetectable, o puede aumentar y disminuir con el tiempo. La presencia de APLA no significa que una persona vaya a desarrollar lupus u otros trastornos autoinmunes. Las personas con APLA pueden experimentar una progresión o regresión de sus síntomas relacionados con los APLA, pero a menudo permanecen constantes en su complejo de síntomas desde el momento de la detección de los APLA (Figura 2).

Tratamiento

Anticoagulantes (diluyentes de la sangre)

El tratamiento para los coágulos sanguíneos en personas con síndrome APLA es similar al tratamiento para los coágulos en personas sin APLAs. Los coágulos venosos suelen tratarse con anticoagulantes. La heparina intravenosa o las heparinas subcutáneas de bajo peso molecular pueden utilizarse en el momento del coágulo agudo y, en algunos casos, para la anticoagulación a largo plazo.

La mayoría de las personas que toman anticoagulantes toman medicamentos orales denominados cumarinas (warfarina=Coumadin; fenprocumón= Marcumar, Falithrom; acenocumarol= Sinthrome). Cuando se toman estos fármacos, es necesario vigilar estrechamente el adelgazamiento de la sangre con un valor sanguíneo llamado relación internacional normalizada (INR). En el pasado, se pensaba que todas las personas con APLA y antecedentes de coágulos debían mantenerse con un INR superior a 3,0. Sin embargo, dos ensayos clínicos sugieren ahora que, en la mayoría de las personas con APLA y coágulos venosos, el valor del INR debe mantenerse entre 2,0 y 3,0.

En algunas personas con APLA, los anticuerpos pueden interferir con el método de medición del INR. Por esta razón, el INR puede no ser un método fiable para controlar el tratamiento con warfarina en estas personas. En esos casos, puede ser necesario que su profesional sanitario solicite pruebas especiales como la actividad del factor II, la actividad del factor X cromogénico o el tiempo de protrombina-proconvertina para medir el nivel de adelgazamiento de la sangre.

El riesgo de tener otro coágulo en personas con APLAs es mayor que en personas sin APLAs. Con los anticoagulantes, las personas con APLAs tienen un riesgo del 3% al 10% en tres años de tener otro coágulo. Si se suspenden los anticoagulantes, las personas con APLA tienen un riesgo del 10% al 29% al año de tener otro coágulo. Por este motivo, los anticoagulantes suelen continuar a largo plazo en personas con APLA que han tenido un coágulo venoso.

Agentes antiplaquetarios

Los coágulos arteriales suelen tratarse con medicamentos que interfieren con las plaquetas en la sangre. Estos medicamentos hacen que la sangre sea menos pegajosa y pueden reducir el riesgo de futuros coágulos en las arterias. Ejemplos de estos medicamentos son la aspirina, el clopidogrel (Plavix) y la aspirina combinada con dipiridamol (Aggrenox). Los medicamentos antiplaquetarios deben continuarse a largo plazo en personas con APLA que hayan tenido un coágulo arterial previo. No está claro si las personas con síndrome de APLA y coágulos arteriales tienen menos coágulos recurrentes con aspirina o warfarina a largo plazo. También deben modificarse otros factores de riesgo de coágulos arteriales, como controlar la presión arterial y el colesterol, perder peso y dejar de fumar.

Prevención de la pérdida del embarazo

Las mujeres con APLA que tienen pérdidas recurrentes del embarazo pueden recibir anticoagulantes con aspirina durante el embarazo. Esto incluiría inyecciones de heparina o heparina de bajo peso molecular (como enoxaparina o dalteparina ) más dosis bajas de aspirina durante el futuro embarazo. El tratamiento aumenta la tasa de nacimientos vivos hasta aproximadamente el 80%. Las mujeres cuyo único acontecimiento clínico asociado al síndrome de APLA ha sido la pérdida del embarazo pueden beneficiarse de una terapia diaria de aspirina a largo plazo después del embarazo para disminuir el riesgo de futuros coágulos.

Inmunosupresores y otras terapias

Debido a que los APLA se producen por una reacción del sistema inmunitario, algunas personas han utilizado fármacos que interfieren con el sistema inmunitario para tratar a pacientes con APLA. Algunos ejemplos son la ciclofosfamida (Cytoxan), la azatioprina (Imuran), la hidroxicloroquina (Plaquenil), el rituximab (Rituxan) y los esteroides (por ejemplo, la prednisona). Este enfoque puede ser más beneficioso para las personas que padecen el síndrome APLA secundario, como el asociado al lupus.

La inmunoglobulina (IGIV) es un preparado de proteínas que se administra en forma de infusión directamente en las venas. Los beneficios de este tratamiento para las personas con APLA no han sido bien probados. Para algunas personas con síndrome de APLA difícil de manejar o en casos de síndrome de APLA catastrófico, puede ser necesario eliminar periódicamente los APLA de la sangre. Este proceso se denomina plasmaféresis.

Investigación y recursos

Se está investigando sobre los APLA y los coágulos de sangre en general. Esta investigación puede revelar nuevos conocimientos sobre el manejo clínico de las personas con APLA y coágulos sanguíneos. Por esta razón, es importante que las personas con APLA, especialmente las que toman anticoagulación a largo plazo, tengan un seguimiento regular con un médico para discutir los nuevos datos y los planes futuros para la terapia médica.

APSCORE

El Registro Colaborativo del Síndrome Antifosfolípido, o APSCORE, es un registro nacional de personas con APLA. Se inscribirán dos mil personas con síndrome APLA durante un período de 5 años para investigar las causas y el tratamiento del síndrome APLA. Participar en APSCORE es una buena manera de promover la investigación de este trastorno. Puede encontrar más información sobre el registro en http://www.apscore.org.

Consorcio de Enfermedades Trombóticas Raras

La Red de Investigación Clínica de Enfermedades Raras es un esfuerzo patrocinado por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) para facilitar la investigación de las enfermedades raras, incluido el síndrome de APLA. Se puede encontrar información sobre las actividades de investigación y más información en la web en http://www.rarediseasesnetwork. org/rtdc/learnmore/index.htm#aps.

Alianza Nacional para la Trombosis y la Trombofilia (NATT)

La Alianza Nacional para la Trombosis y la Trombofilia (NATT) es un grupo nacional sin ánimo de lucro de defensa del paciente que representa los intereses de las personas con coágulos de sangre y trastornos de la coagulación, incluidas las personas con el síndrome APLA. La misión de NATT es abordar los principales problemas de tratamiento, como la prevención de la trombosis y sus complicaciones, y la reducción de las muertes y enfermedades relacionadas con la trombosis. NATT quiere que los pacientes se involucren. Su página web es www.nattinfo.org.

Fármacos en desarrollo

Aunque las cumarinas (warfarina, etc.) son actualmente los únicos anticoagulantes orales disponibles, hay varios anticoagulantes orales en diversas fases de desarrollo y prueba (la warfarina es el único anticoagulante oral disponible actualmente en Estados Unidos). Se espera que algunos de estos fármacos resulten seguros y eficaces para el tratamiento de los coágulos sanguíneos y estén disponibles para su uso en pacientes, incluidos los que padecen APLA.

Abreviaturas utilizadas

• APLAs-anticuerpos antifosfolípidos

• DRVVT-tiempo de veneno de víbora de Russell

• DVT-trombosis venosa profunda

• INR-International Normalized Ratio

• NATT-National Alliance for Thrombosis and Thrombophilia

• PE-pulmonary embolism

Footnotes