Antisuero de veneno
Antiveneno
La única terapia probada específica de la envenenación por víbora de fosetas es el antiveneno. Los déficits de coagulación, la pérdida de fluidos, los cambios en el estado neurológico, las anomalías de la conducción cardíaca y el efecto necrotizante del veneno pueden revertirse drásticamente cuando se inicia adecuadamente el tratamiento con antiveneno.
En Norteamérica se utiliza el antiveneno polivalente, que es eficaz contra los venenos de todas las especies endémicas de víboras de fosetas. Este antiveneno polivalente de origen equino (Crotalidae) es fabricado y comercializado a la comunidad veterinaria por Fort Dodge Laboratories (Fort Dodge, IA). El antiveneno se produce inoculando a los caballos con los venenos recogidos de C. atrox (serpiente de cascabel de diamante occidental), Crotalus adamanteus (serpiente de cascabel de diamante oriental), Crotalus terrificus (serpiente de cascabel sudamericana) y Bothrops atrox (fer-de-lance). Los procesos utilizados para extraer estas proteínas dan como resultado un producto final que, aunque es rico en anticuerpos, es muy alto en contaminantes proteicos equinos y albúmina, a menudo en el rango del 50%. Estas proteínas son las principales responsables de las reacciones alérgicas que pueden asociarse a su uso.
Las pruebas cutáneas para las reacciones alérgicas al suero equino son difíciles de evaluar en pacientes veterinarios, y no se proporciona una dosis de prueba en el envase de los Laboratorios Fort Dodge. Generalmente, la administración lenta del antiveneno inicialmente identificará a aquellos pacientes que puedan tener una reacción alérgica.
El antiveneno debe ser reconstituido con el diluyente proporcionado; se puede añadir solución salina para llenar el vial completamente, asegurándose de que el antiveneno está totalmente sumergido para acelerar la reconstitución. No debe agitarse, pero puede agitarse para facilitar la reconstitución. Esto suele tardar entre 10 y 15 minutos. Calentar el vial a la temperatura corporal ayuda a la disolución en el estado líquido. La agitación o el sobrecalentamiento pueden destruir las proteínas y provocar la formación de espuma, lo que dificulta la recogida en una jeringa.
Antivenin debe diluirse en una proporción de un vial por cada 100 a 250 ml de líquidos cristaloides. En pacientes más pequeños, el clínico debe ajustar el volumen de infusión para evitar la sobrecarga de líquidos. La administración debe comenzar lentamente como una infusión intravenosa. Si no hay evidencias de una reacción alérgica (por ejemplo, náuseas, hiperemia del pabellón auricular interno, esponjamiento de la cola, prurito), se puede aumentar la velocidad de infusión. La dosis inicial completa debe administrarse en media hora. A continuación, se debe reevaluar al paciente para ver si el síndrome de envenenamiento sigue progresando utilizando los parámetros clínicos y de laboratorio adecuados.
La dosis de antiveneno se calcula en relación con la cantidad de veneno inyectado, la masa corporal de la víctima y el lugar de la mordedura. Las mordeduras en el torso, la lengua o las zonas intravasculares son envenenamientos graves que requieren una administración rápida y agresiva de antiveneno. Los pacientes más pequeños requieren dosis más altas porque la dosis de veneno por kilogramo de peso corporal de la víctima es mayor. Pueden ser necesarias varias ampollas para tratar adecuadamente las envenenaciones graves. La dosis media en perros y gatos es de uno a dos viales de antiveneno.
Cuanto antes se administre el antiveneno, más eficaz será. El prospecto aconseja utilizarlo en las primeras 4 horas. Sin embargo, el producto es eficaz mientras los componentes activos del veneno se encuentren en el torrente sanguíneo. La necrosis tisular no se revertirá una vez que se haya producido, pero se pueden prevenir daños adicionales.
Antivenin es extremadamente eficaz para revertir los defectos de coagulación inducidos por el veneno. Los defectos de coagulación pueden disminuir varios días después de la envenenación. Si los defectos de coagulación continúan manifestándose, debe administrarse antiveneno adicional. Los síndromes similares a la coagulación intravascular diseminada deben tratarse con antiveneno adicional. Las enzimas similares a la trombina del veneno de la serpiente de cascabel no son inhibidas por la heparina, y ésta no debe ser administrada. Las anomalías de coagulación secundarias a los envenenamientos son extremadamente difíciles de revertir con productos sanguíneos y transfusiones.
El antiveneno es extremadamente eficaz para revertir la mayoría de las trombocitopenias inducidas por el veneno de cascabel. Sin embargo, en las mordeduras de la serpiente de cascabel (Crotalus horridus) una proteína agregadora de plaquetas induce una trombocitopenia que es resistente al antiveneno, aunque se restablece el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina.
Los pacientes que presentan reacciones alérgicas al antiveneno pueden seguir recibiéndolo si es necesario en envenenamientos graves. Puede administrarse en forma de goteo intravenoso lento y combinado con difenhidramina y posiblemente epinefrina. Los datos de las bases de datos de envenenamiento humano y veterinario no han identificado una tasa de reacción significativamente mayor en los pacientes que han recibido antiveneno previamente. Algunos pacientes veterinarios han recibido antiveneno anualmente durante varios años consecutivos.
Las reacciones alérgicas, aunque raras, son posibles cuando se administra antiveneno. Éstas pueden manifestarse de una de estas tres maneras: por anafilaxia verdadera, reacción anafilactoide y enfermedad sérica retardada. La reacción más común al antiveneno es una reacción anafilactoide. Se trata de una reacción mediada por el complemento ante la administración rápida de una proteína extraña, como las que se observan en las transfusiones de sangre administradas rápidamente. Las reacciones anafilactoides normalmente pueden tratarse deteniendo la infusión de antiveneno, administrando difenhidramina por vía intravenosa (perros pequeños y gatos: 10 mg; perros grandes: 25 a 50 mg), esperando 5 minutos y reiniciando la infusión a un ritmo más lento.
La anafilaxia se trata deteniendo la infusión de antiveneno y administrando epinefrina, glucocorticoides y líquidos cristaloides. Los pacientes que reciben β-bloqueantes deben ser vigilados muy de cerca. Los β-bloqueantes pueden enmascarar el inicio temprano de la anafilaxia, que se vuelve más difícil de revertir a medida que la reacción progresa. La enfermedad sérica retardada es rara en perros y gatos. Esto puede deberse a que los volúmenes de antiveneno administrados son más pequeños que los de los pacientes humanos. La aparición de la enfermedad del suero retardada suele producirse entre 7 y 14 días después de la administración del antiveneno. Si se produce, el tratamiento consiste en antihistamínicos, a menudo inhibidores de tipo 1 y 2, o glucocorticoides, o ambos.
Un nuevo antiveneno (Crotalidae polyvalent immune Fab Ovine, Protherics, Brentwood, TN) fue aprobado para el uso humano por la U.S. Food and Drug Administration a finales de 2000. El nuevo antiveneno es una preparación purificada y liofilizada de fragmentos de inmunoglobina Fab ovina. Las moléculas de IgG ovina se escinden para descartar la porción Fc del anticuerpo que estimula la inflamación, conservando sólo las moléculas Fab. El producto se purifica por afinidad y contiene cantidades insignificantes de proteínas extrañas como la albúmina.
El antiveneno inmune polivalente Fab (ovino) de Crotalidae se prepara a partir de la sangre de ovejas sanas inmunizadas en grupos con uno de los siguientes venenos de crótalos norteamericanos: C. atrox (cascabel de espalda de diamante occidental), Crotalus adamanteus (cascabel de espalda de diamante oriental), Crotalus scutulatus scutulatus (cascabel de Mojave) y Agkistrodon piscivorus (boca de algodón o mocasín de agua). Se produce un antiveneno monoespecífico de cada grupo de ovejas, y estos cuatro antivenenos monoespecíficos se mezclan para preparar el producto final polivalente. Este antiveneno se ha utilizado con éxito en muchos perros y gatos.
Si el paciente está en shock hipovolémico grave, está indicada la expansión de volumen con cristaloides o coloides isotónicos. La hemoglobina glutamer-200 (bovina; Oxyglobin, Biopure, Cambridge, MA) puede administrarse como sustituto de volumen coloide y para aumentar el suministro de oxígeno a los tejidos dañados. La oxiglobina tiene la ventaja, frente a otros coloides, de que no corre el riesgo de inducir anomalías de coagulación adicionales en el paciente. Existe un debate sobre el uso de fluidos coloidales en pacientes envenenados por la víbora de fosetas, porque la fuga del coloide a través de las paredes vasculares dañadas puede sacar el líquido del espacio vascular y llevarlo a zonas con lechos capilares ricos, como los tejidos pulmonares.
Se recomiendan antibióticos de amplio espectro en pacientes veterinarios después de una envenenación debido al número de bacterias patógenas que se encuentran en la boca de las serpientes y a la cantidad de daño tisular local en el lugar de la mordedura.
El dolor suele controlarse con el antiveneno. Sin embargo, en los pacientes en los que no se administra antiveneno o se administran cantidades limitadas, el control del dolor puede requerir opioides intravenosos durante las primeras 24 horas. Se prefiere el fentanilo, que puede administrarse en infusión a ritmo constante (dosis de carga de 2 μg/kg, luego 0,5 μg/kg/hora). Debe evitarse la morfina debido a su actividad liberadora de histamina, que puede confundirse con la aparición de anafilaxia. Los medicamentos no esteroides aumentan el riesgo de discrasias sanguíneas y anomalías en la coagulación.
No se recomiendan los glucocorticoides para el tratamiento de la envenenación por víbora de fosetas. Se han recomendado repetidamente, pero la justificación de su uso es oscura y su valor terapéutico final es controvertido. Numerosos estudios han examinado los efectos del tratamiento de las mordeduras de serpiente venenosa con glucocorticoides. La mayoría de ellos informan de un empeoramiento o de ninguna mejora en el estado del paciente.4,5 Algunos estudios han mostrado un aumento drástico de la mortalidad. Los ensayos clínicos en humanos no han mostrado efectos beneficiosos de los glucocorticoides. Son poco útiles en una crisis hipotensiva y tienen poco o ningún efecto en la respuesta del tejido local al veneno de la víbora de fosetas.
La fasciotomía no está indicada en el perro y el gato. La justificación de este procedimiento es combatir el daño de los síndromes compartimentales, que son extremadamente raros en perros y gatos y no son comunes en los seres humanos.
El diagnóstico diferencial de las mordeduras de serpiente incluye traumatismos, angioedema (por ejemplo, mordeduras y picaduras de insectos), mordeduras de otros animales, abscesos drenantes y heridas penetrantes.