Apendicitis

Autor: Matthew Fannell MD, John Solms MD, J. Scott Wieters MD, Texas A&M College of Medicine, Baylor Scott & White Hospital

Editor: Eric Blazar, Inspira Vineland Medical Center, Rowan School of Medicine, 2019

Última actualización: Noviembre, 2019

Estudio de caso

Varón de 19 años se presenta con una historia de 2 días de dolor abdominal intermitente en el cuadrante inferior derecho. Informa que el dolor ha empeorado progresivamente y se ha desplazado lentamente desde justo debajo del ombligo y ahora es más intenso en el cuadrante inferior derecho. También informa de que el dolor empeora al caminar y al ir en coche a urgencias. Se queja de un episodio de vómitos y náuseas intermitentes. No hay otros antecedentes médicos significativos. En la exploración, la temperatura es de 100,4, la FC de 95, la RR de 18, la PA de 110/73 y la SpO2 de 99% en la AR. El paciente parece incómodo y está sentado tranquilamente en la camilla. La exploración es pertinente por la sensibilidad en el cuadrante inferior derecho del abdomen con sensibilidad de rebote. No hay otros hallazgos anormales en el examen.

Objetivos

Al finalizar este módulo, el alumno será capaz de:

1. Identificar a los pacientes con sospecha de apendicitis
2. Describir la historia clínica y los hallazgos del examen físico clásicos en la apendicitis, así como las presentaciones atípicas
3. Discutir el papel de las pruebas de laboratorio y de imagen en el diagnóstico de la apendicitis
4. Describir las opciones de tratamiento de la apendicitis

Introducción

La apendicitis aguda es una de las urgencias quirúrgicas atraumáticas más frecuentes. Puede afectar a pacientes de cualquier edad, sin embargo la incidencia alcanza su máximo alrededor de la segunda y tercera décadas de la vida. Los informes sobre el predominio de hombres y mujeres son contradictorios, ya que algunas fuentes citan a cualquiera de los dos sexos con una ligera mayoría. En el embarazo, la apendicitis es la urgencia quirúrgica no obstétrica más frecuente. Aunque la incidencia alcanza un máximo en las primeras etapas de la vida, la apendicitis puede presentarse en cualquier momento de la vida. Así, el diagnóstico debe considerarse en pacientes de todas las edades con dolor abdominal atraumático.

Acciones iniciales y estudio primario

Como con cualquier paciente que se presente en el servicio de urgencias, el estudio primario debe preceder al resto del manejo. La gran mayoría de los pacientes a los que se les diagnostica finalmente una apendicitis se presentan con las constantes vitales estables y las vías respiratorias y la circulación intactas. Sin embargo, cualquier compromiso en estas áreas debe ser tratado primero. Si es necesario, la reanimación debe comenzar con líquidos intravenosos para tratar la hipotensión y antipiréticos para tratar la fiebre. También debe tratarse adecuadamente el dolor

Presentación

La presentación clásica de la apendicitis es la siguiente:

• Dolor epigástrico o periumbilical vago.
• Náuseas, vómitos y anorexia.
• Ternura abdominal, que migra y se localiza en el cuadrante inferior derecho.
• Fiebre
• Leucocitosis

Esta presentación clásica, sin embargo, es muy variable, especialmente en los extremos de edad y debido a la variación anatómica de la localización del apéndice. Una apendicitis retrocecal puede presentarse de diversas maneras, incluyendo dolor lumbar, dolor en el lado izquierdo e incluso dolor en el cuadrante superior derecho.

El dolor en el cuadrante inferior derecho y la guardia generalmente tienen una alta sensibilidad (81%) para la apendicitis, pero son poco específicos (53%). La rigidez abdominal también es altamente específica (83%) pero tiene una baja sensibilidad (27%). Los signos clásicos del psoas, del obturador y de Rosving son relativamente malos predictores de apendicitis. No se debe utilizar ningún hallazgo del examen para descartar la enfermedad.

Las presentaciones atípicas pueden ocurrir en cualquier paciente, pero son más probables en los extremos de edad, y en las pacientes embarazadas. Los niños pueden suponer un mayor reto diagnóstico debido a las barreras de comunicación y a los síntomas vagos. En los niños menores de cuatro años, las tasas de perforación pueden alcanzar el 90%.

Otra población de alto riesgo son los pacientes de edad avanzada que presentan signos sutiles y comorbilidades importantes. A menudo también pueden presentarse tarde. Los pacientes inmunodeprimidos probablemente tendrán una menor respuesta inflamatoria y pueden presentar signos más sutiles, de forma similar a la población de edad avanzada.

Mantener un alto nivel de sospecha de apendicitis es importante. Sin embargo, es vital considerar también un amplio diferencial. Un examen genital es primordial en ambos sexos. Se debe realizar un examen testicular en los varones para evaluar una posible torsión u otra etiología GU masculina que se presentaría con dolor abdominal RLQ. Las mujeres en edad fértil requieren una atención especial para descartar una patología ginecológica u obstétrica que pueda diagnosticarse erróneamente como apendicitis. Estas etiologías patológicas incluyen el embarazo ectópico, la torsión ovárica y el absceso tubo-ovárico. La paciente embarazada también puede presentar molestias atípicas secundarias a un útero grávido.

Pruebas de diagnóstico

Estudios de laboratorio

No existe ninguna prueba de laboratorio específica para el diagnóstico de apendicitis. Muchos pacientes con apendicitis tendrán leucocitosis, sin embargo, el 10-20% de los pacientes tendrán un recuento normal de glóbulos blancos. Lo contrario también es cierto. Muchos pacientes con leucocitosis no tendrán apendicitis, ya que muchas otras patologías causan una elevación de los glóbulos blancos. Otro marcador inflamatorio, la proteína C reactiva, puede utilizarse junto con el recuento de glóbulos blancos para apoyar o descartar la apendicitis. Tanto la PCR como el recuento de glóbulos blancos elevados tienen una sensibilidad combinada del 98%, y si ambas pruebas están dentro de los límites normales, el diagnóstico es menos probable.

Se deben obtener estudios urinarios. Son útiles para determinar el embarazo, y evaluar la infección y la hematuria. La piuria sin presencia de bacterias puede ser causada por la inflamación del apéndice en la proximidad del uréter o la vejiga. La hematuria sin otros hallazgos podría sugerir un cálculo ureteral como causa del dolor. Una vez más, el análisis de orina aislado no puede descartar la apendicitis.

La ecografía

Se está convirtiendo rápidamente en una herramienta de diagnóstico más popular en el servicio de urgencias. Es la modalidad de imagen preferida en niños y pacientes embarazadas con sospecha de apendicitis debido a la ausencia de radiación. Un estudio de cohortes multicéntrico descubrió que la ecografía tiene una sensibilidad del 72,5-86% y una especificidad del 96% para la apendicitis en niños. La precisión diagnóstica es variable dependiendo de las habilidades del ecografista y del tamaño del paciente. La ecografía suele ser mucho menos sensible en los adultos que en los niños. Un apéndice normal en la ecografía suele ser inferior a 6 mm y comprimible. Un apéndice de más de 6-7 mm de diámetro y no comprimible es indicativo de apendicitis. Otros hallazgos que apoyan el diagnóstico son el aumento del grosor de la pared, los fecalitos y el aumento de la vascularidad. El flujo Doppler puede utilizarse para demostrar el aumento de la vascularidad de un apéndice inflamado. Un excelente recurso para aprender esta habilidad es el Ultrasoundpodcast.com. (http://www.ultrasoundpodcast.com/2011/08/appendix/)

Tomografía computarizada

La TC es actualmente el estudio de imagen preferido para evaluar la apendicitis aguda en varones adultos y mujeres no embarazadas. La TC del abdomen/pelvis también es más útil para evaluar diagnósticos alternativos y diagnosticar complicaciones de la apendicitis (perforación, absceso, etc.). Al igual que con la ecografía, un apéndice agrandado más de 6-7 mm, el aumento del grosor de la pared, los fecalitos y el encallamiento peri-apendicular pueden apoyar el diagnóstico. La sensibilidad global de la TC con contraste intravenoso oscila entre el 95 y el 100%, lo que es considerablemente mejor que la ecografía. Asimismo, la especificidad se sitúa en torno al 96%. Un estudio demostró que la TC sin contraste (90% de sensibilidad y 86% de especificidad) era inferior a la TC con contraste administrado sólo por vía rectal (93% de sensibilidad y 95% de especificidad) y a la TC con contraste intravenoso y oral (100% de sensibilidad y 89% de especificidad). Sin embargo, dado el ligero aumento de la morbilidad asociado al contraste oral y rectal, junto con la mejora de la resolución de los nuevos escáneres de TC, la mayoría de los clínicos utilizan sólo el contraste IV. Aunque el contraste intravenoso se recomienda para la evaluación de la sospecha de apendicitis, la TC sin contraste sigue teniendo una excelente sensibilidad, que oscila entre el 89,5% y el 96% según el estudio. La capacidad de utilizar con precisión los estudios de TC sin contraste es útil en pacientes con contraindicaciones relativas, como la insuficiencia renal y la alergia al contraste. Las TC sin contraste también son más rápidas de obtener.

Imagen 1. Imagen de TC de apendicitis que demuestra un apéndice dilatado con varamiento periapendicular. Imagen original proporcionada por J. Scott Wieters MD. Atribución 4.0 Internacional (CC BY 4.0)

Resonancia Magnética

La utilización de la RM para diagnosticar la apendicitis suele reservarse para las pacientes embarazadas tras una ecografía no diagnóstica. La resonancia magnética tiene una precisión diagnóstica similar a la de la TC; sin embargo, la resonancia magnética de urgencia suele tener una disponibilidad limitada, es cara y requiere más tiempo. Al igual que con la ecografía, la RM evita la exposición a la radiación; sin embargo, el medio de contraste utilizado en el estudio, el gadolinio IV, es un teratógeno potencial. Al igual que el uso de contraste IV con la TC, el gadolinio IV no se utiliza tradicionalmente en pacientes con insuficiencia renal.

¿Cómo hacer el diagnóstico?

Como se ha mencionado anteriormente, la mayoría de los casos de sospecha de apendicitis requieren pruebas de laboratorio y de imagen.

• En adultos, el recuento sanguíneo completo, el panel metabólico básico, la PCR y el análisis de orina son un buen punto de partida. Debe obtenerse orina para todas las mujeres en edad fértil.
• Si el paciente es un varón o una mujer no embarazada, una TC sería la modalidad de imagen de elección, preferiblemente con contraste intravenoso.
• Si la paciente es niña, está embarazada o se tiene una alta sospecha de enfermedad ginecológica, entonces la ecografía sería una modalidad de imagen inicial más apropiada.
• Para pacientes pediátricos de bajo riesgo con una ecografía indeterminada se justifica la observación para realizar exámenes en serie para evitar la radiación y/o el contraste. Otra opción razonable en un paciente de bajo riesgo sería que volviera al servicio de urgencias en 12 a 24 horas para repetir el examen. Esta opción de volver también es aplicable a los pacientes con TC negativo y síntomas persistentes.

Todos los pacientes dados de alta a casa después de un estudio negativo deben ser asesorados sobre las precauciones de retorno muy específicas. Ninguna prueba diagnóstica es perfecta.

Las herramientas de decisión clínica, como la puntuación de Alvarado, pueden ser útiles al considerar el diagnóstico de apendicitis. Puede encontrar una calculadora para la puntuación de Alvarado aquí. Una puntuación baja, <1-4, tiene aproximadamente un 96% de sensibilidad para descartar la apendicitis. En un metaanálisis, la puntuación de Alvarado fue inconsistente en los niños y tendió a predecir en exceso la apendicitis en las mujeres, pero estuvo bien calibrada en los hombres adultos.

Tratamiento

La apendicitis aguda se trata tradicionalmente de forma quirúrgica. La apendicectomía inmediata ha sido el tratamiento estándar durante décadas. Dicho esto, ha habido estudios recientes que cuestionan la confianza en la cirugía para la apendicitis no complicada, dada la morbilidad asociada a la apendicectomía abierta. En entornos en los que existe tecnología laparoscópica, como la gran mayoría de los Estados Unidos, el consenso sigue siendo que la intervención quirúrgica es superior; sin embargo, en entornos con recursos limitados hay estudios convincentes que sugieren que los antibióticos intravenosos, o incluso en algunos casos los antibióticos orales, pueden producir un éxito suficiente en el tratamiento para superar el riesgo asociado a la apendicectomía abierta. En este momento, se necesitan estudios con mayor potencia para la aplicación generalizada de un enfoque de «primero los antibióticos». Tratamiento no quirúrgico de la apendicitis por parte de RebelEM. Guía de los escépticos sobre el tratamiento no quirúrgico de la apendicitis pediátrica. Cabe destacar que algunos casos complicados, como la perforación con un absceso tapiado, pueden requerir el drenaje mediante radiología intervencionista. La toma de decisiones en estos escenarios debe ser discutida con un equipo interdisciplinario para la coordinación de la atención.

Una vez que se confirma el diagnóstico, se debe dejar al paciente en reposo y comenzar a administrarle antibióticos por vía intravenosa en el servicio de urgencias. Ejemplos de antibióticos apropiados para la apendicitis no complicada incluyen ampicilina-sulbactam, o cefoxtina, o una combinación de metronidazol y ciprofloxacina.

Para la apendicitis complicada (perforación, absceso, inmunocompromiso, etc.) se puede utilizar un carbapenem, como meropenem o imipenem, o una penicilina de espectro extendido con un inhibidor de betalactamasas, como piperacilina/tazobactam.

No olvidar la reanimación con líquidos intravenosos, el control del dolor y los antieméticos. La analgesia con dosis razonables de opioides no ha demostrado alterar el examen abdominal.

Disposición del servicio de urgencias

• O para apendicectomía
• Radiología intervencionista para drenaje percutáneo del absceso
• Observación en el hospital para exploraciones seriadas
• Volver en 12-24 horas para repetir la exploración

Resolución del caso

El paciente es tratado con morfina IV, ondansetrón, y un bolo de 1 litro de Ringers Lactato. Los análisis demuestran una elevación de los glóbulos blancos a 13,9k. El TAC de abdomen/pelvis demuestra un apéndice inflamado con varamiento en el cuadrante inferior derecho consistente con apendicitis no complicada. No hay evidencia de perforación. Se administró una dosis única de cefoxitina y se consultó al cirujano de guardia para la extirpación quirúrgica. El paciente tuvo un curso operatorio sin complicaciones y fue dado de alta a casa más tarde esa noche.

Perlas y escollos

• Mantener un amplio diagnóstico diferencial
• Un paciente afebril con un recuento de glóbulos blancos normal no descarta la apendicitis
• No hay un solo signo, síntoma, o laboratorio que descarte completamente la apendicitis
• La urticaria con piuria o hematuria puede ser apendicitis debido a un apéndice inflamado junto a la vejiga y la hematuria puede representar nefrolitiasis.
• La localización del dolor puede ser atípica debido a la posición anatómica del apéndice y al dolor referido.
• La ecografía debe utilizarse como primer estudio de imagen en niños y mujeres embarazadas
• Los extremos de la edad tienen presentaciones atípicas que requieren un alto índice de sospecha
• En las mujeres que presentan dolor y sensibilidad en el QR, asegúrese de que se han considerado adecuadamente las enfermedades ginecológicas, incluyendo el embarazo ectópico, la torsión ovárica o el absceso tubo-ovárico.
• ¡Compruebe los testículos! No pase por alto la torsión.
• Toda paciente dada de alta a casa después de un examen negativo debe recibir las precauciones apropiadas para el regreso. Ninguna prueba es perfecta.
• Ver perlas y escollos adicionales aquí

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