Apendicitis pediátrica

Epidemiología:

La apendicitis es la afección quirúrgica aguda más común en los niños. Aproximadamente 70.000 niños se ven afectados cada año en Estados Unidos. El pico de incidencia de la apendicitis en los niños se sitúa entre los 12 y los 18 años. Los niños se ven afectados con más frecuencia que las niñas. La mortalidad es baja, pero la morbilidad es alta en relación con la apendicitis perforada. La perforación está presente en el 20-35% de los niños, con una frecuencia cada vez mayor en los niños más pequeños, acercándose al 100% en los lactantes.

Patofisiología:

Se cree que la apendicitis se debe a la obstrucción de la luz apendicular con fecalitos, cuerpos extraños ingeridos, parásitos, tumores y/o hiperplasia linfoide. Esta obstrucción acaba provocando un aumento de la presión intraluminal que causa congestión linfática y venosa, deterioro de la perfusión arterial y, finalmente, isquemia y necrosis del apéndice que conduce a la perforación.

Presentación típica:

El niño se presenta inicialmente con malestar y anorexia que puede progresar rápidamente a dolor abdominal y vómitos. El dolor abdominal inicialmente no está relacionado con la actividad, es de tipo cólico y de localización periumbilical debido a la inflamación visceral. Al cabo de 12-24 horas, el dolor se vuelve somático, localizándose en el cuadrante inferior derecho del abdomen. El dolor somático suele empeorar con el movimiento y se acompaña de anorexia. Las náuseas y los vómitos suelen seguir al dolor abdominal. La fiebre suele ser baja con taquicardia leve. Menos del 50% de los niños tendrán una presentación clásica de apendicitis, a pesar de tener apendicitis. Si el diagnóstico se retrasa más de 48 horas, la tasa de perforación supera el 65%. Después de la perforación, el niño suele tener menos dolor abdominal y síntomas agudos, pero con el tiempo desarrolla signos de sepsis y/o obstrucción del intestino delgado.

Examen físico:

Primero haga que el niño esté tranquilo, relajado y distraído. Observe al niño en busca de signos de fatiga o somnolencia. A continuación, palpar suavemente lejos de la zona del dolor. Percudir el abdomen. Puede administrarse una pequeña dosis de narcóticos para que el niño esté más cómodo sin cambiar el examen.
Punto de McBurney: Sensibilidad a la palpación a 1/3 de distancia entre el ombligo y la espina ilíaca anterosuperior derecha.
Signo de Rovsing: El dolor en el cuadrante inferior derecho con la palpación del cuadrante inferior izquierdo es un signo de dolor referido de apendicitis, ya que la inervación del intestino no se localiza bien
Signo del psoas: El dolor en el cuadrante inferior derecho con rotación externa del muslo derecho indica apendicitis o absceso del psoas y puede indicar que el apéndice es de localización retrocecal ya que el músculo iliopsoas es retroperitoneal
Signo del obturador: El dolor en el cuadrante inferior derecho con rotación interna del muslo derecho flexionado indica irritación del músculo obturador interno, que es otro indicador de apendicitis.
Estos signos pueden no presentarse en los niños.

Radiografía/Laboratorio:

Un hemograma puede mostrar inicialmente un recuento normal de leucocitos, pero con el tiempo evolucionará a leucocitosis con desviación a la izquierda. El análisis de orina es anormal en un 10-25% con glóbulos blancos o glóbulos rojos sin bacterias. Alrededor del cuarenta por ciento de las apendicitis pediátricas se pueden diagnosticar tras la exploración física y los análisis sin necesidad de más pruebas.
La ecografía suele ser la primera línea de evaluación de la apendicitis y tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 94%. El apéndice suele tener una apariencia de diana, tiene un diámetro > 6mm y no es compresible. Para descartar una apendicitis mediante ecografía es necesario visualizar un apéndice normal. La TC es más precisa, con una sensibilidad y especificidad del 95%, pero no se utiliza habitualmente en niños debido a la exposición a la radiación. Su uso se limita a los pacientes en los que el diagnóstico no se realiza mediante examen clínico/laboratorio o US. La TAC puede ser más útil en niños obesos y en niños con sospecha de perforación de larga duración en los que se sospecha la presencia de un absceso. Un apéndice distendido y de paredes gruesas, un estriado inflamatorio de la grasa mesentérica circundante y/o un absceso son signos preocupantes de apendicitis o de rotura del apéndice.
Los cirujanos pediátricos han encontrado una precisión de aproximadamente el 95% utilizando el examen, las pruebas de laboratorio y la observación selectiva con repetición del examen y las pruebas de laboratorio.

Diagnóstico diferencial:

El diagnóstico diferencial de la apendicitis en niños incluye la invaginación intestinal, el divertículo de Meckel, la gastroenteritis, el estreñimiento, la adenitis mesentérica, la pielonefritis, la nefrolitiasis, la enfermedad inflamatoria pélvica, el embarazo ectópico y la tiflitis.

Tratamiento:

El tratamiento tradicional de la apendicitis no perforada consiste en la apendicectomía y los antibióticos perioperatorios que cubren la piel y la flora colónica, como Cefoxitina o Piperacilina/Tazobactam. Hay datos iniciales que sugieren que muchos pacientes pueden ser tratados con éxito sólo con antibióticos, aunque esto no se considera un tratamiento estándar en este momento.
En el caso de una peritonitis franca, debe realizarse una exploración quirúrgica y una irrigación agresiva. En el caso de la apendicitis perforada con una cavidad de absceso madura, el drenaje IR y los antibióticos IV con o sin apendicectomía de intervalo retardado son objeto de debate, pero se emplean habitualmente.

Apendicectomía laparoscópica (AL):

Después de la colocación de un puerto trans-umbilical, se suelen colocar dos puertos adicionales de 3-5 mm en la parte inferior del abdomen. También se ha descrito la apendicectomía de puerto único a través de una entrada umbilical. El paciente se gira ligeramente para elevar el lado derecho. El apéndice se identifica siguiendo las tenias del ciego hasta su base. Se agarra el apéndice. Se crea una ventana en la base del mesenterio. La arteria apendicular y la base del apéndice se ligan y dividen. Se pueden emplear varias estrategias, como el cauterio, los bucles de endo, el Harmonic, etc. El apéndice se coloca entonces en una bolsa de muestras y se extrae a través de la herida del puerto umbilical. A continuación, se confirma la hemostasia.
En el postoperatorio, se ofrece a los pacientes una dieta si el apéndice no se ha perforado, junto con analgésicos perioperatorios. En los casos de apendicitis perforada, la American Pediatric Surgical Association recomienda un mínimo de cinco días de antibióticos intravenosos. La estancia media en el hospital de los niños sometidos a apendicectomía laparoscópica es de 1,6 días.

Apendicectomía laparoscópica frente a apendicectomía abierta (AO):

Las ventajas de la apendicectomía laparoscópica son una estancia hospitalaria más corta (AO: 1,6 días, AO: 2,0 días), lugares de incisión menos llamativos y la posibilidad de realizar una laparoscopia diagnóstica en caso de que el paciente no tenga apendicitis.
No se han notificado diferencias significativas en cuanto a las complicaciones postoperatorias entre la apendicectomía abierta y la laparoscópica, incluidas tasas similares de absceso intraabdominal, absceso de sutura, infección de la herida y obstrucción del intestino delgado.