Aprendizaje basado en casos: trastornos de ansiedad

La ansiedad es una condición de salud mental común que afecta aproximadamente al 6,6% de la población en Inglaterra cada semana, junto con uno de cada seis adultos que experimentan o son identificados con una condición de salud mental común por semana,
. Los datos sugieren que las mujeres tienen casi el doble de probabilidades de ser diagnosticadas con ansiedad en comparación con los hombres; sin embargo, la razón de esto no está clara,
. Aunque un gran número de personas se ven afectadas por afecciones de salud mental (por ejemplo, ansiedad o depresión), sólo el 39% de los adultos de entre 16 y 74 años acceden a tratamiento para ellas
.

Las afecciones de salud mental suelen empeorar con el tiempo y pueden repercutir negativamente en las actividades sociales, las relaciones, el rendimiento profesional, el trabajo académico y la calidad de vida en general
. Por lo tanto, los pacientes que presentan afecciones, como el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), son atendidos con frecuencia en la comunidad, y los farmacéuticos tienen la oportunidad de influir significativamente en la calidad de vida del paciente al proporcionar información sobre las opciones de tratamiento disponibles
. Aunque la ansiedad ocasional es un aspecto normal de la vida cotidiana, los síntomas persistentes pueden indicar la posible presencia de un trastorno de ansiedad, que a menudo puede ser debilitante. También se sabe que la ansiedad precipita respuestas fisiológicas, como la taquicardia y la hiperhidrosis
. El «deterioro funcional» es un término que suele utilizarse para describir el grado en que una enfermedad puede limitar la capacidad de una persona para llevar a cabo algunas de sus tareas cotidianas normales; la ansiedad puede afectar a esto en diferentes grados
.

Existen múltiples factores que podrían predisponer o favorecer potencialmente la manifestación de la ansiedad, que suelen ser atribuibles a una combinación de factores genéticos y ambientales
. Además, los estudios sugieren que el consumo de alcohol y de drogas ilícitas, en particular el uso de estimulantes y alucinógenos, se asocian con mayores tasas de incidencia,
. Los casos de maltrato infantil y de abuso sexual también se identifican como posibles factores causales de la ansiedad y la depresión
. Sin embargo, existe una amplia gama de pacientes afectados por la ansiedad, para los que a menudo existe una causa desconocida.

Tipos de ansiedad

El trastorno de ansiedad es un término que incluye varios trastornos, entre los que se encuentran:

• Trastorno de ansiedad generalizada;
• Trastorno de pánico;
• Fobias;
• Mutismo selectivo;
• Ansiedad por separación;
• Trastorno de ansiedad social
  .

Los tipos más comunes de trastorno de ansiedad incluyen:

• Trastorno de ansiedad social: se considera la forma más común de ansiedad; en hasta el 50% de los casos, está presente en los individuos a la edad de 11 años
  . Los síntomas incluyen un miedo persistente a la actuación social, ataques de pánico y un gran temor a humillarse en público
  ;
• Trastorno fóbico: se refiere en general a un miedo a lugares, situaciones, objetos y animales. Por ejemplo, la agorafobia a menudo se considera simplemente un miedo a los espacios abiertos, pero es mucho más grave y puede incluir un miedo a estar en un lugar del que los individuos encontrarán difícil escapar o recibir ayuda si las cosas van mal
  .

El comportamiento de evitación es común tanto al trastorno de ansiedad social como al trastorno fóbico, con pacientes que intentan activamente no encontrarse con el estímulo temido (por ejemplo, evitando salir al exterior, como en los casos de agorafobia),
. Este comportamiento puede afectar enormemente a la capacidad funcional del paciente.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas pueden consistir en sensación de inquietud, palpitaciones, problemas de concentración, preocupación incontrolable, trastornos del sueño e irritabilidad general
.

El diagnóstico de la ansiedad sería realizado inicialmente por un médico de cabecera tras una revisión exhaustiva de lo siguiente:

• Presentación sintomática del paciente;
• Frecuencia de los síntomas;
• Grado de gravedad de la angustia;
• Deterioro funcional.

La historia de abuso de sustancias, las comorbilidades y los antecedentes médicos deben considerarse como parte de un enfoque holístico del diagnóstico
.

Además, deben considerarse los diagnósticos diferenciales antes de realizar un diagnóstico formal. La anemia y el hipertiroidismo son dos afecciones que deben descartarse y/o tratarse, ya que ambas pueden manifestar síntomas de trastornos de ansiedad,
. Pueden ser necesarios análisis de sangre y pruebas adicionales para garantizar un diagnóstico correcto,
. Tal y como indica el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), las herramientas de diagnóstico, como el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, pueden utilizarse para los trastornos de ansiedad
. Los criterios incluyen un mínimo de seis meses de preocupaciones incesantes e incontrolables, desproporcionadas con respecto al riesgo real, y tres de los siguientes síntomas:

• Fatigarse con facilidad;
• Irritabilidad;
• Tensión muscular;
• Poca concentración;
• Inquietud/nerviosismo;
• Alteración del sueño
  .

La ‘Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª revisión’, una herramienta de clasificación de enfermedades, ofrece un criterio similar
. También hay otros recursos disponibles para que los profesionales sanitarios trabajen con los pacientes, como el cuestionario GAD-7 para la ansiedad y el cuestionario de salud personal-9 (PHQ-9) para la depresión
. Las preguntas suelen referirse a la frecuencia con la que se han producido determinados síntomas en las dos semanas anteriores. Tanto el GAD-7 como el PHQ-9 permiten a los evaluadores distinguir entre ansiedad y depresión, y proporcionan una indicación de la gravedad de la presentación, lo que puede orientar la terapia. El médico de cabecera suele hacer estas preguntas durante la consulta inicial con el paciente y pueden incluir preguntas como las siguientes ‘Durante las dos últimas semanas, ¿con qué frecuencia le ha molestado sentirse nervioso, ansioso o al límite?’

El cuestionario GAD-7 también puede utilizarse como herramienta para determinar la gravedad de su presentación, con puntuaciones de 5 y más, 10 y más, y 15 y más (de un total de 21 posibles) que se refieren a ansiedad leve, moderada y grave, respectivamente
. Las puntuaciones más altas se asocian fuertemente con el deterioro funcional, aunque las características individuales de la presentación afectarán al tratamiento del paciente.

Tratamiento

Tratamiento farmacológico

Para los pacientes con ansiedad leve, no se recomienda la farmacoterapia. Sin embargo, según las directrices del NICE, se recomienda el tratamiento farmacológico cuando existe un deterioro funcional significativo
. El tratamiento farmacológico de primera línea incluye los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS; por ejemplo, sertralina o fluoxetina)
.

Los ISRS se utilizan ampliamente para el TAG y suelen ser bien tolerados. Además, se consideran más seguros en caso de sobredosis que la mayoría de los otros medicamentos de indicación similar, ya que conllevan un menor riesgo de anomalías de la conducción cardíaca y de convulsiones,
. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN; por ejemplo, duloxetina y mirtazapina) son una alternativa adecuada; la pregabalina es una opción terciaria si los otros no son adecuados o se toleran mal
.

Es importante manejar las expectativas de los pacientes con las terapias farmacológicas. Es esencial proporcionar un mensaje claro de que podrían pasar entre cuatro y seis semanas antes de que el paciente note un beneficio de su medicamento, ya que esto ayudará a garantizar que tomen su medicación según las indicaciones. Los pacientes también deben conocer los efectos secundarios y el proceso de retirada (por ejemplo, los efectos secundarios asociados) antes de comenzar la terapia
.

Los efectos secundarios comunes de los ISRS incluyen apetito anormal, arritmias, deterioro de la concentración, confusión, molestias gastrointestinales y trastornos del sueño
. Se ha informado de que la incidencia de efectos secundarios es mayor durante las dos primeras semanas de inicio del tratamiento
. Aunque los efectos secundarios más comunes tienden a mejorar con el tiempo, la disfunción sexual puede persistir
. Existe un mayor riesgo con los ISRS en ciertos grupos de pacientes (por ejemplo, adultos jóvenes, niños y pacientes con antecedentes de comportamiento suicida) de ideación suicida y autolesiones; por lo tanto, el inicio de los ISRS debe revisarse semanalmente en los menores de 30 años durante las primeras cuatro semanas de tratamiento. Si el riesgo de conductas suicidas recurrentes es preocupante, el profesional sanitario puede pedir consejo al equipo local de crisis o de tratamiento domiciliario; los ISRS generalmente tienen un mejor perfil de seguridad que otros fármacos utilizados para la ansiedad, pero pueden requerir un control frecuente en este caso,
.

Los ISRS son una de las varias clases de medicamentos que suponen un riesgo de síndrome de QT largo, que se produce como resultado de un intervalo QT prolongado en las mediciones del electrocardiograma del corazón. Esto puede provocar torsades de pointes (un tipo específico de ritmo cardíaco anormal) y una posible muerte cardíaca súbita
,
.

Es importante que los ISRS se retiren lentamente para minimizar la aparición del síndrome de discontinuación de los ISRS – una interrupción brusca del tratamiento que puede causar una combinación de síntomas psicológicos y fisiológicos; los más comunes incluyen náuseas, mareos, dolor de cabeza y letargo
. La disminución lenta de las dosis del fármaco durante varias semanas mitigará los efectos de la retirada y minimizará el reinicio innecesario del ISRS
.

Consideraciones para los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-noradrenalina

El síndrome de la serotonina es un efecto secundario grave que puede producirse con el uso de ISRS e IRSN. Se produce como resultado de la sobreactivación de los receptores 5-HT1A y 5-HT2A, precipitada por el uso de fármacos serotoninérgicos
. Los síntomas suelen ir desde la confusión y la agitación hasta síntomas más graves, como convulsiones, arritmias y pérdida de conocimiento
. El riesgo del síndrome es mayor si los pacientes están tomando otros medicamentos que pueden aumentar los niveles de serotonina en el cerebro, como el tramadol y la metoclopramida. Tomar agonistas 5-HT1F, que incluyen sumatriptán, o una combinación de medicamentos con el mismo efecto, también puede aumentar el riesgo
.

Si se toma la decisión de iniciar un ISRS, a pesar del riesgo asociado, se debe proporcionar a los pacientes información adecuada sobre el síndrome, que se puede encontrar en la página web del NHS
o imprimirla. Si un paciente experimenta síntomas del síndrome de la serotonina, se le debe aconsejar que se ponga en contacto con su médico de cabecera inmediatamente. Si éste no está disponible, debe llamar al NHS 111 para que le asesoren.

Además del síndrome de la serotonina, se sabe que los ISRS contribuyen a la secreción inapropiada de la hormona antidiurética, que está relacionada con la hiponatremia y presenta síntomas como dolor de cabeza, insomnio, nerviosismo y agitación
.

Los pacientes con trastornos de ansiedad deben ser controlados con la frecuencia que exija la gravedad del trastorno, lo cual es esencial para proteger a los pacientes y mejorar su calidad de vida. La guía del Formulario Nacional Británico establece que los pacientes que se inician con un ISRS deben ser revisados cada una o dos semanas después de la iniciación, evaluándose la respuesta a las cuatro semanas para determinar si la continuación del fármaco es adecuada
. Las directrices del NICE amplían este punto al fomentar las revisiones trimestrales del tratamiento farmacológico para evaluar la eficacia clínica
.

Tratamiento no farmacológico

Se debe aconsejar a los pacientes que reduzcan al mínimo el consumo de alcohol y que dediquen tiempo a las actividades que les resulten relajantes. También se les debe animar a hacer ejercicio todos los días, con el objetivo de realizar 150 minutos de ejercicio de intensidad moderada (por ejemplo, caminar o montar en bicicleta) a la semana, ya que se ha demostrado que el ejercicio mejora la salud mental,
. Un estudio ha demostrado que las personas que hacen ejercicio tienen un 43,2% menos de días de mala salud mental, y que los deportes de equipo son los que más se asocian a la reducción de la carga de salud mental
.

Tratamiento psicológico

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es un tratamiento psicológico habitual utilizado para las personas con ansiedad. Esta terapia tiene como objetivo transformar el pensamiento negativo en patrones de pensamiento más estructurados, que luego ayudan al paciente a realizar cambios en sus procesos de pensamiento para fomentar el pensamiento positivo. La TCC es adecuada para los pacientes que presentan una ansiedad continua y no tiene en cuenta los antecedentes del paciente
. Este tipo de tratamiento puede ser útil para pacientes con ansiedad leve, como complemento de los medicamentos o para aquellos que no desean tomarlos. Puede llevarse a cabo individualmente o como parte de un grupo.

La autoayuda guiada -un proceso por el que un paciente es capaz de trabajar a través de un curso con el apoyo de un terapeuta capacitado- y el asesoramiento son otros tratamientos disponibles a través del NHS que pueden beneficiar a los pacientes con ansiedad leve o como complemento de los medicamentos recetados
.

La derivación a un especialista y el riesgo de suicidio

Se debe considerar la derivación a un especialista si los pacientes:

• No han respondido a la terapia inicial;
• Tienen comorbilidades, como el abuso de alcohol o sustancias;
• Tienen un riesgo significativo de suicidio.

Los profesionales sanitarios deben evaluar siempre el riesgo de suicidio discutiendo abiertamente los sentimientos de los pacientes sobre la autolesión y considerando otros factores que contribuyen, como el uso de drogas prescritas o ilícitas. Los profesionales sanitarios deben aprovechar las oportunidades para intervenir, por ejemplo, remitiendo a los pacientes a una evaluación urgente de salud mental o, en el caso de preocupaciones graves, llamando a los servicios de emergencia
.

En el Reino Unido, los programas comunitarios específicos de la zona y la organización benéfica Anxiety UK pueden proporcionar a los pacientes más asesoramiento sobre el manejo de su ansiedad. Sin embargo, muchas redes de atención primaria están contratando ahora a prescriptores sociales, que tendrán la capacidad de dirigir a los pacientes para que asistan a grupos locales que se adapten mejor a las necesidades individuales. También es probable que los farmacéuticos comunitarios conozcan las redes de apoyo locales.

Estudios de caso

*Todos los casos son ficticios