Asteroide Hialosis (AH)

La hialosis asteroidea (AH) es una entidad clínica común (1 de cada 200 personas) en la que los complejos calcio-lípidos están suspendidos en las fibrillas de colágeno del vítreo.

Enfermedad

Benson, en 1894, fue el primero en describir con precisión y diferenciar la AH de los escintilos de sínquisis. Debido a que las partículas vítreas parecían «estrellas en una noche clara», denominó a la enfermedad hialitis asteroidea, pero Luxenberg y Sime sugirieron posteriormente el término «hialosis asteroidea» en vista de la ausencia de cambios inflamatorios. Clínicamente, los gránulos de AH se mueven con el movimiento del ojo y no gravitan hacia abajo como los escintilos de sínquisis.

Etiología

Histológicamente, los cuerpos asteroides son estructuras redondeadas que se tiñen positivamente con el azul alcián y positivamente con las tinciones para grasas neutras, fosfolípidos y calcio. Los cuerpos se tiñen metacromáticamente y presentan birrefringencia. Ocasionalmente, los cuerpos asteroides estarán rodeados por una célula gigante de cuerpo extraño, pero la condición no se asocia generalmente con la inflamación vítrea.

Figura 1: Una mujer asintomática de 80 años fue remitida con una masa blanca en el iris sospechosa de metástasis o endoftalmitis (a) que demostró al examen ser cuerpos asteroides, algunos dentro del gel acuoso central (a) y otros desnudos en el ángulo inferior (b).

Factores de riesgo

La AH es una enfermedad relativamente infrecuente, que suele verse unilateralmente en pacientes mayores de 55 años. No tiene predisposición racial, pero ocurre con mucha mayor frecuencia en hombres (1,4%) que en mujeres (0,6%).

La incidencia comunicada en la población general es del 1% según el Estudio Ocular de las Montañas Azules de Australia y el 1,2% de prevalencia que se comunicó en el Estudio Ocular de Beaver Dam de Estados Unidos.

La prevalencia estimada de la AH en Seúl, Corea, es del 0,36%.

El Estudio Ocular de las Montañas Azules tampoco encontró pruebas que respalden la observación anterior de una asociación significativa entre la hialosis asteroide y la diabetes, las enfermedades cardíacas, el mayor índice de masa corporal, los antecedentes de gota y los niveles más elevados de consumo de alcohol, tal como informaron estudios anteriores.

Se encontraron mayores probabilidades de asociación con la hialosis asteroide, pero ninguna de estas asociaciones fue estadísticamente significativa.

Según un estudio epidemiológico único de cohortes de autopsias de la base de datos de autopsias oculares de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA) entre 1965 y 2000, en el que se examinó a 10.801 pacientes en busca de AH y sus asociaciones sistémicas, se obtuvo una prevalencia mayor (1,96%) de AH que en estudios anteriores.

La hialosis asteroidea estaba fuertemente correlacionada con la edad e inversamente con el desprendimiento de vítreo posterior.

No se encontró ninguna asociación estadísticamente significativa entre la AH y la DRA o la DM.La mayoría de los pacientes (86%) tenían depósitos vítreos unilaterales y los valores de PIO eran más bajos en el ojo afectado.La VPP combinada con la facoemulsificación demostró ser una terapia segura y eficaz en pacientes seleccionados.

Patología general

No se conoce el mecanismo exacto de formación de los cuerpos asteroides; sin embargo, el mapeo de elementos mediante imágenes espectroscópicas de electrones ha revelado una distribución homogénea de calcio, fósforo y oxígeno. Los espectros de pérdida de energía de los electrones de estos elementos muestran detalles similares a los encontrados para la hidroxiapatita. La microscopía de inmunofluorescencia ha revelado la presencia de condroitina-6-sulfato en la periferia de los cuerpos asteroides; y se ha observado que los carbohidratos específicos del ácido hialurónico forman parte de la matriz interna de los cuerpos asteroides mediante el etiquetado con lectina-oro. Así pues, los cuerpos asteroides presentan una similitud estructural y elemental con la hidroxiapatita, y los proteoglicanos y sus cadenas laterales de glicosaminoglicanos parecen desempeñar un papel en la regulación del proceso de biomineralización.

Patofisiología

Aunque la AH se ha asociado a varias enfermedades sistémicas, las causas y los mecanismos de formación de la AH siguen siendo desconocidos. Tres estudios importantes mencionados anteriormente concluyen que la AH se asocia principalmente con el envejecimiento.

En el estudio Beaver Dam de Wisconsin, en el que se examinaron 4952 pacientes, la prevalencia aumentó del 0,2% en los sujetos de 43-54 años de edad al 2,9% en los de 75-86 años.

El Estudio Ocular Australiano de las Montañas Azules de 3.654 pacientes de entre 49 y 97 años confirmó una prevalencia similar del 1% de AH. En este grupo, la prevalencia de la HSA también aumentó con la edad, desde el 0% de las personas de 49-55 años hasta el 2,1% de las personas de 75-97 años, y la HSA fue de nuevo más prevalente en los hombres.Se observó una prevalencia más alta, del 1,96%, de la HSA en el tercer estudio de la base de datos de autopsias oculares de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA) de 1965 a 2000, donde se examinaron 10.801 pacientes. Este estudio retrospectivo, que se ajustaba demográficamente a las características de la población estadounidense en el censo de 2000, también mostró una relación inversa entre la HTA y el desprendimiento vítreo posterior. Aunque en estos tres grandes estudios se constató que la HSA se correlaciona principalmente con el envejecimiento, otros sugieren que la HSA se asocia con la diabetes mellitus (DM), la hipertensión, la hipercolesterolemia o la lipidemia, o el aumento de los niveles de calcio sérico. De todas ellas, la relación con la DM es la más citada; sin embargo, esta relación es también la más controvertida. Aunque la HSA se produce predominantemente de forma unilateral, la HSA debe ser bilateral si se relaciona con enfermedades sistémicas como la DM, ya que cada ojo está igualmente expuesto a la hiperglucemia. Se han sugerido «tendencias» bilaterales de AH entre las poblaciones diabéticas del estudio de autopsias de la UCLA, que observó una asociación estadística entre la diabetes y la AH bilateral antes de ajustar los datos por edad y sexo. Sin embargo, en el estudio de la UCLA, la HSA sólo estaba presente en 20 de los 780 diabéticos. Se ha sugerido que la formación de HA en los diabéticos es secundaria a los cambios vasculares de la retina. La relación general entre la DM y la HSA se complica aún más por los datos que sugieren que la HSA puede detener el proceso de colapso o contracción del vítreo en ojos con retinopatía diabética proliferativa.

Procedimientos de diagnóstico

Los métodos tradicionales de visualización funduscópica pueden ser limitados en los ojos con AH, y las modalidades de imagen alternativas, como la angiografía con fluoresceína (AF) y la ultrasonografía, pueden no proporcionar capacidades de diagnóstico adecuadas para obtener diagnósticos precisos. En el Programa Nacional de Cribado de Inglaterra, la hialosis asteroide fue la causa de fotografías no graduables en aproximadamente el 0,4% de la población cribada de personas con diabetes y fue la causa del 8,5% de todas las fotografías de cribado de retina no graduables durante el tiempo del estudio. Se sugiere que se requiere otro método de cribado, como la biomicroscopía con lámpara de hendidura y posiblemente la tomografía de coherencia óptica, para dichos pacientes.

Parece poco probable que se produzca una PVD completa en los ojos con AH. Además, la PVD espontánea en los ojos con AH podría dar lugar a una vitreosquisis o a una capa entera residual o a un vítreo-córtex posterior, posiblemente debido a una adhesión vitreorretiniana anómala.

La OCT identificó la anomalía anatómica retiniana específica, permitiendo el diagnóstico definitivo. La evaluación de la AF y/o la funduscopia ayudaron al diagnóstico, pero el manejo apropiado de la enfermedad debe ser guiado en última instancia por la OCT.La OCT utiliza un haz de luz de 830 nm de longitud de onda que es menos susceptible a la distorsión de los cuerpos asteroides y otras opacidades de los medios. Sin embargo, con asteroides densos, el haz de luz puede ser absorbido o reflejado. Esta degradación puede producirse tanto con los haces de luz incidentes como con los reflejados, dando lugar a zonas de menor intensidad de la señal y a la aparición de sombras en determinadas zonas de la retina.Los técnicos de OCT pueden minimizar estos artefactos de la imagen colocando adecuadamente al paciente para obtener la exploración de OCT más clara, ajustando el mando de enfoque a la dioptría más saturada, utilizando la función de polarización y asegurando una lubricación corneal adecuada. La OCT en el entorno de la opacidad de los medios de la cavidad vítrea no siempre es fructífera. En ojos con diversos grados de hemorragia vítrea, el haz de luz de 830 nm de longitud de onda de la OCT es absorbido por la sangre, lo que hace que la obtención de imágenes sea a menudo imprecisa o imposible. La absorción de la luz incidente por los cuerpos asteroideos es menos consecuente.

La EVP espontánea en la AH podría dar lugar a una EVP anómala asociada ocasionalmente a la vitreosquisis, posiblemente debido a una adhesión vitreorretiniana anómala. Sin embargo, las diversas enfermedades vitreorretinales presentes en este estudio pueden, independientemente de la presencia de la AH, complicarse por sí solas con adherencias vitreorretinales anómalas y PVD anómalas. Además, la OCT fue un instrumento útil para investigar la interfaz vitreorretiniana en los ojos con AH, y el acetónido de triamcinolona intraoperatorio facilitó la eliminación completa de la corteza vítrea residual, reduciendo posiblemente la incidencia de trastornos de la interfaz vitreorretiniana postoperatoria, aunque es necesario un seguimiento más prolongado.

En los casos en los que en el examen clínico se revela una hialosis asteroide densa que oscurece el fondo de ojo con una visión limitada, las imágenes de campo ultra amplio de Optos también pueden ser útiles en el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones retinianas/coroideas.

Complicaciones

La hialosis asteroide rara vez causa alteraciones visuales, y la extirpación quirúrgica sólo se requiere en raras ocasiones. En algunos casos, incluso se ha necesitado una vitrectomía estándar de tres puertos para eliminar la opacidad vítrea debido a la progresión de la opacidad vítrea y a la disminución de la visión.

El estudio realizado en el Departamento de Oftalmología del Hospital Universitario de Kyushu (Fukuoka, Japón), basado en una cohorte de 320 pacientes con RP, las características de la AH, inesperadamente, fueron diferentes a las de los informes anteriores (3,1%).También se detectaron 2 pacientes menores de 50 años; la AH bilateral estaba presente en 4 de los 10 casos; y se detectó AH rápidamente progresiva en 2 casos.El mecanismo exacto de estas discrepancias no está claro. Sin embargo, una posible explicación podría ser que el estado del vítreo en los ojos con RP es diferente al de los ojos normales debido a la ruptura de la barrera sangre-retina que se observa en los pacientes con RP.

La pérdida dramática de la agudeza visual es inusual. Aunque ha habido informes de calcificaciones de la superficie de las lentes intraoculares en pacientes con hialosis asteroidea.

También hay algunos informes de prolapso de la hialosis asteroidea en la cámara anterior, simulando una metástasis.

Recursos adicionales

• Vídeo – https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1712355

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