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Image img-157.jpgHealth Information Management Office of Informatics and Analytics

NOTA IMPORTANTE: Esta hoja informativa denota el uso de los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión (CIE-10) a partir del 1 de octubre de 2015. TODAS LAS VERSIONES ANTERIORES DE ESTA HOJA INFORMATIVA QUEDAN RESCINDIDAS.

AnTECEDENTES: La Administración de Salud de los Veteranos (VHA) tiene la necesidad, en la medida de sus posibilidades, de identificar e informar de manera única sobre la Lesión Cerebral Traumática (TBI), sus condiciones, el síndrome y los síntomas resultantes de dichas lesiones. La VHA, junto con el Departamento de Defensa (DOD), ha promovido el desarrollo de códigos de LCT para capturar y reflejar con mayor precisión la LCT y sus efectos.

CODIFICACIÓN DEL ENCUENTRO INICIAL: Los códigos de la CIE-10-CM proporcionarán ahora la especificidad de inicial, subsiguiente y/o secuela para describir la lesión; sin embargo, el séptimo carácter de A se utilizará para identificar la primera vez que se atiende al paciente por la lesión, independientemente de cuándo se haya producido. Si una lesión se produjo en los últimos meses o incluso años antes, pero el paciente nunca ha buscado tratamiento para la lesión previamente, la primera vez que el paciente es visto por la lesión se considera el tratamiento inicial.

Un encuentro inicial no se refiere a la primera vez que el paciente es visto por cada clínico para esa LCT en particular. Más bien, un encuentro inicial se define como la primera vez que el paciente es visto por cualquier profesional médico para la LCT, independientemente de cuándo tuvo lugar la lesión, incluso si se produjo varias semanas, meses o años antes del encuentro, y para los encuentros adicionales en los que el paciente está recibiendo «tratamiento activo», tal como se define en las Directrices Oficiales de Codificación e Información de la CIE-10-CM. La documentación clínica debe indicar claramente que el encuentro codificado es el encuentro inicial para esa lesión en particular.

Para la CIE-10-CM se añadirá el 7º carácter apropiado al código para indicar el tipo de encuentro:

  • Un encuentro inicial se utilizará mientras el paciente esté recibiendo tratamiento activo para la afección
  • Un encuentro posterior se utilizará para los encuentros después de que el paciente haya recibido tratamiento activo de la condición y recibiendo cuidado rutinario para la condición durante la fase de curación o recuperación
  • Secuencia se usará para complicaciones que surgen como resultado directo de la condición

Encuentro Inicial: El veterano es visto por primera vez en un centro del VA por problemas de memoria, así como cualquier encuentro adicional en el que el paciente esté recibiendo «tratamiento activo». Durante la anamnesis, el profesional determina, basándose en el autoinforme del veterano, que hubo una breve pérdida de conciencia de menos de 30 minutos debido a la explosión de un artefacto explosivo improvisado (IED). No hay pruebas en el expediente de fractura de cráneo. El veterano informa de que nunca ha buscado tratamiento para la afección que ahora le causa importantes problemas en el trabajo. El médico selecciona los códigos TBI no especificado (NOS) con pérdida de conciencia de 30 minutos o menos, encuentro inicial (S06.9X1A) y los códigos de pérdida de memoria NOS (R41.3), y operaciones de guerra con explosión de artefacto explosivo improvisado (IED), personal militar (Y36.230A).

ICD-10 ahora codifica basado en la pérdida de conciencia (LOC) tiempo después de la lesión. Para asegurar el nivel de codificación más preciso y apropiado, la documentación debe indicar claramente si hubo una pérdida de conocimiento debido a la lesión y la duración de la misma. Si la documentación no define claramente la pérdida de conocimiento, se debe codificar el estado de conciencia no especificado. Por favor, consulte a su Departamento de Codificación de la Gestión de la Información Sanitaria para obtener más orientación.

Cuidado de seguimiento (encuentro posterior/secuencial): La designación de encuentro subsiguiente se utilizará para los encuentros después de que el paciente haya recibido el tratamiento activo de la afección y esté recibiendo atención rutinaria para la afección durante la fase de curación o recuperación, y la designación de secuela (efecto tardío) se utilizará para las complicaciones que surjan como resultado directo de la afección. Para las visitas de seguimiento de los efectos tardíos directamente relacionados con una LCT anterior, se codifican los códigos de los síntomas que mejor representen la queja principal o los síntomas del paciente (por ejemplo, dolor de cabeza, insomnio, vértigo), seguidos por el código de efecto tardío apropiado o el código de secuela. Este será el código de la lesión inicial de TBI con el séptimo carácter de S para la secuela. Los efectos tardíos incluyen cualquier síntoma o secuela de la lesión especificada como tal, que puede ocurrir en cualquier momento después del inicio de la lesión. El código de Causas Externas de Morbilidad (V01-Y99) también deberá añadirse con un séptimo carácter de S.

El emparejamiento del código de síntoma y el código de efecto tardío es la ÚNICA FORMA en que los síntomas pueden asociarse de forma causal y única con la LCT y es esencial para la clasificación precisa de la LCT.

REHABILITACIÓN: Para los pacientes con LCT que reciben rehabilitación hospitalaria o ambulatoria, el primer diagnóstico introducido es el propósito de la condición apropiada para la que se está realizando el servicio de rehabilitación (por ejemplo, déficits neurológicos, hemiparesia, etc.) y luego el código apropiado de LCT con el séptimo carácter de D para encuentro posterior o S para secuela (S06.2, S06.3, o S06.9). También habrá que añadir el código de Causas Externas de Morbilidad (V01-Y99) con un séptimo carácter de S.

Uso del código Z87.820: Z87.820 Antecedentes personales de lesión cerebral traumática se desarrolló para indicar que se produjo una LCT previa y que puede repercutir en la atención actual. El código Z87.820 no se utiliza junto con los códigos de efectos tardíos, sino que el código Z se utiliza cuando no se dispone de ningún otro código que refleje una LCT anterior. Normalmente, el código Z87.820 se utiliza para identificar una historia personal de lesión con o sin un diagnóstico confirmado. Una historia de una enfermedad, incluso si ya no está presente, es una información importante que puede alterar el tipo de tratamiento ordenado.

PRUEBA DE LCT: El código Z13.850 debe usarse si la prueba de detección de LCT ocurre en una visita, sea o no positiva. No debe introducirse un código de diagnóstico de LCT para un cribado positivo, ya que un cribado de LCT positivo no indica un diagnóstico de LCT. Un código de diagnóstico de LCT sólo puede introducirse para el encuentro en el que se realiza el diagnóstico.

Ejemplos de códigos CIE-10-CM típicamente asociados con LCT

Lesiones agudas

Código de serie Descripción
S02.0xx Fracturas de la bóveda del cráneo-requiere un séptimo carácter para el tipo de encuentro y la curación
S02.1 Fracturas de la base del cráneo-requiere dos dígitos y un séptimo carácter
S06.0 Conmoción cerebral-requiere dos dígitos y un séptimo carácter
S06.1 Edema cerebral traumático-requiere dos dígitos y un séptimo carácter
S06.2 Lesión cerebral traumática difusa-requiere dos dígitos y un séptimo carácter
S06.30 Lesión cerebral traumática focal-requiere un dígito adicional y un séptimo carácter
S06.31 Contusión y laceración del cerebro derecho-requiere un dígito adicional y un séptimo carácter
S06.32 Contusión y laceración del cerebro izquierdo-requiere un dígito adicional y un séptimo carácter
S06.33 Contusión y laceración del cerebro, no especificada-requiere un dígito adicional y un séptimo carácter
S09.x Lesión intracraneal no especificada (TBI NOS)-requiere un dígito adicional y un séptimo carácter

Códigos de efecto tardío o secuela

Código de serie Descripción
S06.2 Lesión cerebral traumática difusa-requiere dos dígitos y un séptimo carácter de S
S06.30 Lesión cerebral traumática focal-requiere un dígito adicional y un séptimo carácter de S
S09.x Lesión intracraneal no especificada (TBI NOS)-requiere un dígito adicional y un séptimo carácter de S

Síntomas que implican estado emocional

ICD-10 Código Síntoma
R45.0 Nerviosidad
R45.4 Irritabilidad e ira
R45.87 Impulsividad
R45.86 Labilidad emocional
R45.3 Demoralización y apatía
R45.89 Otros signos y síntomas relacionados con el estado emocional

Síntomas relacionados con la función cognitiva y la conciencia

ICD-10 Código Síntoma
R41.840 Déficit de atención y concentración
R41.841 Déficit de comunicación cognitiva
R41.842 Déficit visoespacial
R41.843 Déficit psicomotor
R41.844 Déficit del lóbulo frontal y de la función ejecutiva
R41.89 Otros signos y síntomas relacionados con las funciones cognitivas y la conciencia

Nota: Los déficits de memoria se codificarán como R41.3.

Efectos físicos de TBI

Código ICD-10 Descripción
G44.301 Cefalea postraumática, no especificada, intratable
G44309 Cefalea postraumática, no especificada, no intratable
G44.321 Cefalea postraumática crónica, no especificada, intratable
G44.329 Cefalea postraumática crónica, no especificada, no intratable
R42. Mareos
R43.0 Pérdida de olfato (anosmia)
R43.8 Otras alteraciones del olfato y del gusto
R47.82 Trastornos de la fluidez clasificados en otra parte
R47.81 Habla arrastrada
R56.1 Convulsiones postraumáticas
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Revisar toda la documentación existente, incluso la procedente de fuentes externas, para asegurarse de que no se ha asignado un código de LCT anterior. Aclare los síntomas documentados del paciente respondiendo a las siguientes preguntas Severidad de la LCT
Duración: ¿Ha existido el síntoma durante días, semanas o meses? ¿El síntoma ha ocurrido sólo de forma intermitente? ¿Hay momentos del día en que el síntoma o los síntomas son peores? En particular, con respecto al dolor y la fatiga, ¿puede el paciente definir si estos síntomas se producen 2 o 3 días al mes o de forma constante? Los siguientes criterios diagnósticos no predicen el resultado funcional o de rehabilitación del paciente. El nivel de lesión se basa en el estado del paciente en el momento de la lesión, basándose en signos observables como el nivel de conciencia, la amnesia postraumática y la escala de coma.
Inicio: ¿Puede el paciente recordar exactamente cómo comenzaron los síntomas? ¿Fueron los acontecimientos desencadenantes, ya sean físicos o emocionales? ¿Fue el inicio sutil y gradual, o hay patrones cambiantes?
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Localización: ¿El síntoma es localizado o difuso? ¿Puede el paciente localizar el síntoma señalándolo? Si el dolor es difuso, ¿afecta a más de una zona o cuadrante del cuerpo? AOC – Alteración de la conciencia/estado mental
LOC – Pérdida de conciencia
PTA – Amnesia postraumática
GCS – Escala de coma de Glasgow
Comorbilidad: ¿Tiene el paciente algún diagnóstico coexistente? ¿Cuál es la relación entre el inicio y la gravedad de las enfermedades coexistentes y los síntomas de fatiga y/o dolor? ¿Hay diagnósticos comórbidos? ¿Hay cambios nuevos en el peso, el estado de ánimo o la dieta del paciente?
Episodios anteriores: Si los síntomas son episódicos, ¿cuál es el patrón con respecto al tiempo, la intensidad, los eventos desencadenantes y la respuesta al tratamiento? Codificación de procedimientos adicionales para la atención de TBI
Intensidad e impacto: ¿Qué tan severos son los síntomas (escala de calificación de 1 a 10)? Pedir al paciente que describa cualquier nueva limitación que haya experimentado en comparación con su estilo de vida habitual, como limitaciones en la resistencia o fuerza física (por ejemplo, subir escaleras, ir de compras o la calidad del sueño). Si se completa el Examen del Estado Neuroconductual Psicomotor, el proveedor debe utilizar también el código CPT 96116. Este código incluye el tiempo de la prueba, la interpretación y se debe preparar un informe escrito. La codificación se realiza en unidades de 1 hora, pero todo lo que sea menos de una hora se reclama como 1 unidad. La documentación debe incluir las partes clínicamente indicadas de una evaluación del pensamiento, el razonamiento y el juicio (por ejemplo, la atención, los conocimientos adquiridos, el lenguaje, la memoria y la resolución de problemas).
Tratamiento y medicamentos anteriores: Pedir que el paciente traiga copias de los registros médicos anteriores en relación con el tratamiento de la lesión, o hacer que el paciente autorice a la AV a recibir copias y/o a discutir el historial médico con el clínico anterior. Pedir que el paciente traiga sus frascos de medicamentos y documentarlos dentro del CPRS. Discutir con el paciente qué mediaciones han sido o no útiles. Preguntas de documentación recuperadas de las tablas de las Guías de Práctica Clínica de VA/DoD para el Manejo de la Conmoción Cerebral/MTBI 2.0, Recuperado el 5 de agosto de 2015, de las Guías de Práctica Clínica de VA/DoD

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