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Basic Science
El edema se acumula en los espacios intersticiales que rodean los lechos capilares. El movimiento del líquido entre los capilares y el intersticio se rige por la fórmula:
donde Jv es la tasa de flujo a través de la membrana capilar, k es una constante que denota la permeabilidad de la membrana, Pc es la presión hidráulica capilar, Pi es la presión hidráulica intersticial, πc es la presión oncótica capilar y πi, es la presión oncótica intersticial. La ecuación indica que la presión hidráulica capilar y la presión oncótica intersticial aumentan el flujo hacia fuera de los capilares, mientras que la presión oncótica capilar y la presión hidráulica intersticial aumentan el flujo hacia los capilares. Estas presiones se denominan fuerzas de Starling en honor al fisiólogo que articuló claramente su relación. Aunque sus valores absolutos varían considerablemente en diferentes lugares del cuerpo, la interacción entre ellas en un lugar determinado siempre predispone a la acumulación neta de líquido intersticial. Afortunadamente, los canales linfáticos devuelven este líquido a la circulación sistémica con la misma rapidez con la que se acumula, evitando así la formación de edema y manteniendo el volumen intravascular normal.
La presencia de edema implica que el volumen de líquido intersticial supera el normal en varios litros. Con raras excepciones, la retención renal neta de sodio genera este exceso. Al mismo tiempo, el edema puede acumularse sólo si una o más de las fuerzas de Starling están alteradas o el drenaje linfático está interrumpido. En algunas afecciones, la lesión primaria es un desequilibrio de las fuerzas de Starling que acelera la transudación de líquido al intersticio; la depleción secundaria del volumen intravascular se percibe en los barorreceptores arteriales carotídeos y renales, y se estimula la conservación de sodio. En otros trastornos, la retención inadecuada de sodio es la alteración proximal; la expansión resultante del volumen de líquido extracelular produce alteraciones secundarias en las fuerzas de Starling que conducen a la formación de edema. En al menos un estado formador de edema, el síndrome nefrótico, la conservación no fisiológica de sodio y la reducción de la presión oncótica ocurren simultáneamente. En el síndrome premenstrual, el edema idiopático y el hipotiroidismo, las lesiones primarias son objeto de debate.
Los mecanismos por los que los riñones retienen el sodio en respuesta a la hipoperfusión pueden considerarse como reflejos con miembros aferentes (sensores) y eferentes (efectores). Aunque se han descrito sensores del volumen intravascular en el hígado, el parénquima renal y las aurículas cardíacas, los más importantes en condiciones de formación de edema en humanos son probablemente el barorreceptor carotídeo y el aparato yuxtaglomerular. Los impulsos procedentes del barorreceptor carotídeo entran en el sistema nervioso central a través de los nervios craneales noveno y décimo; el flujo simpático resultante hacia el riñón modula la hemodinámica intraglomerular y probablemente estimula directamente la reabsorción tubular proximal de sodio. En el riñón, la hipoperfusión provoca la dilatación autorreguladora de las arteriolas aferentes, lo que estimula la liberación de renina por parte de las células especializadas de la pared arteriolar. La renina cataliza entonces la síntesis intraglomerular de angiotensina II, que aumenta selectivamente la resistencia arteriolar eferente. El consiguiente aumento de la tracción de la filtración conduce a una disminución de la presión hidráulica y a una elevación de la presión oncótica en los capilares peritubulares, lo que aumenta la reabsorción tubular proximal de sodio al tiempo que favorece la filtración glomerular. A nivel sistémico, la renina aumenta el nivel de angiotensina II circulante, que estimula la síntesis suprarrenal de aldosterona. Esta hormona aumenta la reabsorción de sodio en la nefrona distal a cambio de potasio e hidrógeno.
La patogénesis del edema en varios estados de enfermedad va desde lo más sencillo hasta lo más complejo. En varias condiciones, la conservación renal inadecuada de sodio es la alteración inicial, de la que se derivan alteraciones en las fuerzas Starling periféricas. La glomerulonefritis aguda y otras formas de insuficiencia renal aguda y crónica pertenecen a esta categoría. El edema por realimentación, que a veces complica la administración de calorías a individuos desnutridos, se debe probablemente a la retención de sodio mediada por la insulina. El edema que puede seguir a la ingestión de antiinflamatorios no esteroideos se ha atribuido a la inhibición de la síntesis renal de prostaglandinas. En la toxemia del embarazo, la expansión inexplicable del volumen de líquido extracelular provoca edema e hipertensión sistémica al tiempo que suprime el eje renina-angiotensina-aldosterona.
En algunos estados formadores de edema, las alteraciones de las fuerzas de Starling periféricas parecen estimular la retención de sodio al agotar el volumen intravascular. Dichos estados incluyen la trombosis venosa profunda periférica y la insuficiencia venosa postflebítica, en las que el aumento de la presión hidráulica intracapilar aumenta la transudación al intersticio; los estados caracterizados por una permeabilidad capilar excesiva, en los que la transudación se acelera de nuevo; y las enfermedades de los linfáticos, en las que el líquido intersticial acumulado a un ritmo normal no puede ser devuelto a la circulación sistémica. La función renal en los estados de formación de edema caracterizados por un alto gasto cardíaco también es fisiológicamente apropiada. Se cree que cada uno de los estados de alto gasto es el resultado de uno o varios circuitos de baja resistencia en el sistema cardiovascular. Estos circuitos pueden impregnar la microvasculatura, como probablemente ocurre en la anemia, la tirotoxicosis, el beriberi y la enfermedad de Paget, o pueden ser grandes y unitarios, como en la fístula arteriovenosa traumática. La desviación constante del flujo desde los riñones provoca la retención de sodio, la elevación de la presión hidráulica intravascular en todos los lechos capilares y el edema progresivo.
Los trastornos cardíacos suelen provocar edema. Tanto si la patología incitante afecta sólo al corazón izquierdo, a todo el miocardio, al pericardio o a los pulmones, la evolución del edema implica que la presión media de la aurícula derecha esté elevada. La presión venosa periférica debe aumentar secundariamente para mantener el retorno venoso contra la gravedad, pero este ajuste acelera la transudación hacia el intersticio periférico. Al mismo tiempo, la hipertensión auricular derecha impide cualquier aumento compensatorio del retorno linfático. Mientras que el edema periférico sigue a la disnea durante meses o años cuando la lesión inicial está en el corazón izquierdo o en los pulmones, los dos síntomas suelen aparecer simultáneamente en las miocardiopatías difusas.
La explicación consagrada del síndrome nefrótico afirma que la pérdida de proteínas renales conduce a una reducción de la presión oncótica coloide del plasma; el desequilibrio resultante de las fuerzas de Starling favorece la acumulación de líquido intersticial a expensas del volumen plasmático, que los riñones intentan reconstituir reteniendo sal y agua. Desgraciadamente, como la hipoalbuminemia persiste, la respuesta renal no hace más que restablecer el desequilibrio que inició la formación del edema, y el proceso continúa sin cesar.
Por muy atractiva que sea esta formulación, está en desacuerdo con varias observaciones. En primer lugar, la concentración de albúmina sérica a la que se forma el edema en el síndrome nefrótico varía considerablemente de un paciente a otro. En segundo lugar, la analbuminemia congénita puede no estar asociada a ningún edema. En tercer lugar, incluso cuando la proteinuria no va acompañada de inflamación glomerular, como en la enfermedad nula, el volumen sanguíneo y la presión arterial suelen ser más elevados que cuando el síndrome nefrótico está en remisión. En cuarto lugar, en los pacientes nefróticos no hay correlación entre la albúmina sérica y la actividad de la renina plasmática, que suele ser un marcador sensible de la hipoperfusión renal; en algunos casos, a pesar de la hipoalbuminemia, la actividad de la renina plasmática puede estar deprimida. Incluso cuando la reninernia es significativa, la inhibición de la enzima convertidora de angiotensina tiene poco efecto sobre la presión arterial; si el eje renina-dosterona se activara en respuesta a la depleción de volumen, se produciría una reducción de la presión. En conjunto, estas observaciones sugieren que los riñones suelen retener el sodio de forma inadecuada en el síndrome nefrótico, incluso cuando la glomerulonefritis no es evidente. Aunque la formulación clásica de la patogénesis puede ser precisa en algunos casos, parece que la hipoalbuminemia es más comúnmente un contribuyente que la única causa del edema.
Las modificaciones circulatorias que resultan de la cirrosis avanzada son complejas. La fibrosis intrahepática eleva las presiones sinusoidales; en consecuencia, la linfa hepática se fabrica más rápidamente de lo que puede devolverse a la circulación, y la ascitis se acumula. Simultáneamente, el sistema portal hepático y los lechos capilares de la piel, los pulmones y las vísceras intraabdominales desarrollan fístulas que desvían el flujo de los riñones. La inflamación aguda del hígado, si está presente, atrae un mayor flujo arterial hepático. Finalmente, la ascitis tensa provoca una compresión extrínseca de la vena cava inferior, aumentando la presión hidráulica capilar en las extremidades. La transudación resultante se ve sin duda potenciada por la hipoalbuminemia.
Aunque la retención inadecuada de sal puede producirse al principio del curso de la cirrosis, estas secuelas hemodinámicas combinadas privan a los riñones de flujo sanguíneo a medida que la enfermedad progresa, y se produce una ávida retención de sodio. El resultado extremo de estas alteraciones es el síndrome hepatorrenal, en el que un aumento de la creatinina sérica y la conservación prácticamente completa del sodio filtrado se asocian con el secuestro masivo de líquido en los lechos intersticiales y las cavidades corporales.