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Decodificación de registros de anestesia

Los registros de anestesia se encuentran entre los formularios más complejos que se encuentran en los registros médicos. La clave para entenderlos es reconocer que los formularios se generan en dos fases de la experiencia quirúrgica: en el preoperatorio durante la evaluación de la anestesia y en el intraoperatorio durante la administración de la anestesia. La evaluación preanestésica recoge datos sobre los antecedentes médicos y quirúrgicos del paciente, la historia de la anestesia, las constantes vitales, la altura, el peso, las alergias y los detalles de las reacciones de cualquier miembro de la familia a la anestesia.

El análisis de todos los datos lleva al anestesista a asignar una clasificación que define el estado médico del paciente y la urgencia de la cirugía. Las clasificaciones van del I al VI. A la persona más sana se le asigna una clasificación I. Una persona con muerte cerebral que espera un procedimiento de obtención de órganos recibe una clasificación VI. La adición de E a la clasificación indica que la cirugía se realiza con carácter de urgencia.

Es de suma importancia que el anestesista detecte los problemas de las vías respiratorias antes de la intubación. Las vías respiratorias difíciles pueden producirse debido a deformidades faciales, una boca pequeña o un cuello grueso, traumatismos en la cara o los dientes, tumores en las vías respiratorias, lesiones en la columna cervical o quemaduras o radiación en la cabeza o el cuello. El anestesista evalúa la apertura de las vías respiratorias determinando qué parte de la parte posterior de la garganta queda oculta por la lengua. La vía aérea se clasifica en una escala del I al IV. Una vía aérea de grado I proporciona la mejor visión de la parte posterior de la garganta. Una vía aérea de grado IV ofrece la menor visión y es la que se asocia con mayor frecuencia a los problemas de intubación. 1 El anestesista concluye la nota preoperatoria anotando el tipo de anestesia que se va a administrar: AG (anestesia general), MAC (cuidados anestésicos monitorizados), sedación intravenosa, espinal, epidural, regional, bier intravenoso u otros.

Los registros de anestesia intraoperatoria consisten invariablemente en una cuadrícula con la hora en la parte superior en incrementos de 5 minutos, y una columna en el lado izquierdo para registrar la información sobre los medicamentos o gases anestésicos y los datos del paciente. La cuadrícula comienza con la hora de inicio de la anestesia. Se suele utilizar un símbolo para indicar cuándo se ha realizado la incisión. Las dosis de medicación se registran al comienzo de la cirugía y a medida que se administra cada dosis posterior. Los signos vitales se registran mediante una serie de V. La V superior es la sistólica (número superior de la presión arterial). La V inferior es el valor de la presión arterial diastólica. Es habitual registrar el pulso como un periodo. La tendencia de la presión arterial es lo más importante a revisar. Busque caídas o elevaciones repentinas de la presión arterial. Tales acontecimientos irán invariablemente acompañados de anotaciones del anestesista.

Los diversos monitores utilizados durante la anestesia incluyen el cardíaco, la oximetría de pulso (comprueba el nivel de oxígeno en la sangre, y debe ser del 95-100%), y el dióxido de carbono al final de la marea (ETCO2). Se trata de la presión parcial o concentración máxima de dióxido de carbono (CO2) al final de una respiración exhalada, que se expresa como porcentaje de CO2 o mmHg (milímetros de mercurio). Los valores normales son del 5% al 6% de CO2, lo que equivale a 35-45 mmHg. También se utilizan monitores de presión arterial y temperatura.

El anestesista registra la cantidad de líquido administrado durante la cirugía. Esto se documenta a veces como «cristaloides» y «coloides». Los fluidos intravenosos son cristaloides. Una forma fácil de recordarlo es recordar que los cristales suelen ser transparentes. Los coloides están formados por albúmina (proteína), sangre, HES (hidroxietil almidón) y dextrano. Los coloides no son transparentes. La sangre y los productos sanguíneos suelen abreviarse. Pueden administrarse células empaquetadas (PC) o plasma fresco congelado (PFC). Se puede transfundir sangre completa si el paciente sufre una hemorragia aguda y es necesario reponer un volumen. Los conservadores de células extraen la sangre de la incisión, la filtran y la devuelven al paciente.

La pérdida de sangre estimada (EBL) es uno de los datos más importantes del registro de anestesia. Las esponjas secas se pesan antes del comienzo de la cirugía. La PBE se determina vaciando los botes de aspiración, registrando las cantidades de líquido de irrigación utilizadas y pesando las esponjas empapadas de sangre. Por regla general, los adultos tienen entre 5000 y 6000 cc de sangre circulante. Una pérdida de 1000 cc o más durante la cirugía sin administración de sangre se reflejará en un descenso de la hemoglobina y el hematocrito, y puede ser clínicamente significativa.

¿Por qué es tan difícil leer los registros de anestesia?

Los registros de anestesia contienen grandes cantidades de datos registrados en un espacio reducido. El espacio para escribir la información suele ser más pequeño de lo que resulta práctico. Por lo general, no hay espacio suficiente para registrar los eventos cuando las cosas van mal. Es raro que un formulario deje mucho espacio para notas adicionales. El registro de anestesia destaca por utilizar técnicas de registro gráfico, abreviaturas y símbolos, algunos de los cuales pueden no estar estandarizados. Aunque el formato de la página del registro de anestesia está diseñado para manejar muchos parámetros y piezas de información, es imposible registrar todos los aspectos del curso anestésico. Aunque las constantes vitales suelen registrarse cada cinco minutos, pueden controlarse con mayor frecuencia. Las determinaciones de la presión arterial registradas cada cinco minutos pueden reflejar una «presión media» a partir de las medidas obtenidas a intervalos de dos o tres minutos, o incluso con mayor frecuencia cuando un paciente es inestable. El gráfico refleja la tendencia. 2 Los cambios repentinos en el estado del paciente desvían la atención del registro de datos y la dirigen hacia la administración de medicamentos o líquidos; la integridad del registro de anestesia se ve afectada.

Los registros de anestesia automatizados (AAR) están disponibles en algunos entornos, pero no se utilizan ampliamente. La información de los monitores electrónicos se transmite automáticamente a un ordenador. Se utiliza un teclado para introducir información adicional. El AAR tiene algunos inconvenientes. Las interferencias con las señales electrónicas (artefactos) pueden requerir la edición por parte del anestesista. El ejemplo más llamativo de este problema se produce durante el uso del electrocauterio por parte del cirujano para cortar los tejidos y detener la hemorragia. La señal del electrocardiograma se pierde durante este tiempo, lo que da lugar a un registro erróneo de la frecuencia cardíaca, a un posible registro erróneo de la arritmia cardíaca y a la activación de alarmas.

El proveedor debe entonces indicar manualmente la presencia de artefactos generados electrónicamente. Otros artefactos pueden estar presentes en el registro sin ser reconocidos e identificados por el anestesista. Estos inconvenientes pueden verse compensados por las ventajas de un registro más preciso y un ahorro de tiempo significativo. Se ha calculado que entre el 15 y el 20 por ciento del tiempo de un proveedor se dedica a documentar y registrar eventos y datos, y se ha argumentado que liberar al proveedor de una tarea permitirá una mayor actividad supervisora y cognitiva, evitando así una situación de crisis. 3 La evolución hacia la informatización de las historias clínicas puede dar lugar a un uso más generalizado de la RAT. Sin embargo, tanto si se escriben a mano como si se generan por ordenador, es probable que los registros de anestesia sigan siendo difíciles de interpretar.

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1. Kuc, J. «Perioperative Records», en Medical Legal Aspects of Medical Records, Lawyers, and Judges Publishing Company, 2006.
2. Rodden, D. y Dlugose, D. «Cuestiones relativas a la mala praxis de las enfermeras anestesistas», en Nursing Malpractice, tercera edición, Lawyers and Judges Publishing Company, 2007.
3. Id.

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