Carcinoma ameloblástico en un niño de 2 años: A Case Report and Review of the Literature
Abstract
El carcinoma ameloblástico (CA) es un tumor odontogénico maligno poco frecuente en pacientes pediátricos, sólo 22 casos han sido reportados en la literatura desde 1932. Presentamos un caso extremadamente raro en el que el CA se produjo en una niña de 2 años, que tenía un tumor en la mandíbula derecha. Los hallazgos radiográficos mostraron una lesión multilocular, mal definida y mixta radiolúcida-radiopaca en la región de los dientes #84 a #85, con reabsorción ósea y radicular. La tomografía computarizada reveló la destrucción de la corteza bucal, la infiltración tumoral de los tejidos blandos y el aumento de tamaño de los ganglios. La biopsia incisional mostró características histomorfológicas de CA. El análisis inmunohistoquímico mostró un resultado positivo para la citoqueratina (CK) 19 y la sobreexpresión de p53 y Ki67. La paciente fue sometida a una hemimandibulectomía derecha y a una disección del cuello. La patología final fue consistente con el diagnóstico inicial de CA. La paciente no mostró signos de recurrencia o metástasis en los dos años posteriores a la operación. Dada la rareza de esta enfermedad y la edad de la paciente, este informe constituye una valiosa contribución a la literatura actual.
1. Introducción
El carcinoma ameloblástico, descrito por primera vez por Elzay en 1982, es un tipo raro y maligno de tumor odontogénico . El CA tiene características tanto de ameloblastoma como de carcinoma, independientemente de la presencia de metástasis; debe distinguirse del ameloblastoma (MA) maligno (metastásico), que presenta una apariencia histológica benigna de ameloblastoma en las lesiones primarias y metastásicas . En 2005, la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de los tumores odontogénicos incluyó el AC como un tumor maligno, de forma similar a la del AM. Sin embargo, en la clasificación más reciente de la Organización Mundial de la Salud (2017), el AM se reclasificó como un tumor odontogénico benigno, mientras que el CA sigue considerándose un tumor odontogénico raro y altamente maligno.
El CA afecta a la mandíbula con más frecuencia que al maxilar. Afecta con mayor frecuencia a hombres adultos. Sin embargo, se han descrito algunos casos pediátricos, con una edad mínima de 4 años. En este informe, describimos a una niña de 2 años a la que se le diagnosticó un carcinoma ameloblástico mandibular derecho.
2. Descripción del caso
Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de la madre de la paciente antes de la publicación de este artículo.
Una niña de 2 años se presentó con una masa dolorosa en la mandíbula derecha, que había aparecido 1 mes antes. Su primer examen se realizó en un hospital local, y el diagnóstico inicial fue de gingivitis. Se prescribieron instrucciones de higiene oral y antibióticos. Una semana más tarde, la masa seguía aumentando de tamaño y causaba dolor y fiebre; por lo tanto, la niña fue ingresada en el Departamento de Cirugía Maxilofacial del Hospital Nacional de Odontoestomatología de Hanoi, Hanoi, Vietnam.
El examen clínico reveló una masa en el cuerpo derecho de la mandíbula que se extendía desde la comisura del labio hasta el ángulo de la mandíbula. Tenía un tamaño aproximado de un centímetro y era dolorosa a la palpación. No se detectó ningún signo de parestesia labial relacionado con la masa, y la piel suprayacente era de color y textura normales. Los ganglios linfáticos submandibulares eran palpables, sensibles pero indoloros, y movibles. La apertura bucal era normal. El examen intraoral mostró una inflamación en la región de los dientes nº 83 a nº 85, que obliteraba el surco bucal derecho. Se detectó movilidad y desplazamiento de los dientes nº 84 y nº 85. La lesión era de consistencia blanda y dolorosa a la palpación intraoral. La mucosa suprayacente presentaba sobrecrecimiento (cubriendo la corona del #85), color rojo y aspecto ulcerado.
2.1. Hallazgos radiográficos
La ortopantomografía mostró una lesión multilocular, mixta radiolúcida y radiopaca con un borde mal definido que afectaba a la región de los dientes #84 y #85. La lámina dura, las raíces de los dientes 84 y 85 y la furcación del diente 84 estaban reabsorbidas (figura 1). La tomografía computarizada axial y coronal reveló una lesión mal definida en el cuerpo derecho de la mandíbula. El tumor había destruido la corteza bucal y se había infiltrado en los tejidos blandos; se podían observar ganglios linfáticos reactivos. La corteza lingual estaba parcialmente dañada (Figura 2). La tomografía computarizada del tórax no reveló depósitos metastásicos.
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2.2. Biopsia y hallazgos histológicos
Se realizó una biopsia incisional en el vestíbulo intraoral, donde la lesión había penetrado. El examen histológico reveló láminas y nidos de epitelio odontogénico separados por tejido fibroso con infiltrado inflamatorio y estructura tipo retículo estrellado. Las células periféricas de los nidos parecían preameloblastos con forma cuboide y polarización de los núcleos (Figura 3(a)). Las áreas desdiferenciadas mostraban células citológicamente malignas con una relación nucleocitoplasmática aumentada y núcleos hipercromáticos; había pocas figuras mitóticas (Figura 3(b)). El análisis histomorfológico demostró un tipo agresivo de ameloblastoma, sugestivo de CA.
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Se realizaron tinciones inmunohistoquímicas con CK19, Ki67 y p53. El epitelio ameloblástico mostró una reactividad positiva para CK19 (Figura 3(c)). El alto nivel de proliferación de la neoplasia se confirmó por la elevada expresión de Ki67 y p53 (Figuras 3(d) y 3(e)).
En base a estos hallazgos, el diagnóstico final fue carcinoma ameloblástico.
2.3. Cirugía
La paciente fue sometida a una hemimandibulectomía derecha, que se extendía desde la cara distal del #71 hasta el ángulo de la mandíbula derecha, con márgenes óseos seguros de 2 cm a cada lado del tumor. También se extirpó el tejido circundante. Se realizó una disección completa del cuello suprahioideo en el lado derecho, combinada con la escisión de la glándula submandibular derecha. La paciente se recuperó sin problemas y la herida se curó bien después de la cirugía. Se realizó el examen histopatológico de las muestras de resección, y el diagnóstico del tumor primario fue consistente con el diagnóstico inicial de CA. Se identificaron los ganglios linfáticos submandibulares positivos, y el examen microscópico de los ganglios linfáticos mostró una infiltración difusa de células neoplásicas (Figura 4). La glándula salival submandibular no estaba afectada (datos no mostrados).
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2.4. Seguimiento
La paciente volvió regularmente para el seguimiento. El examen clínico y radiográfico a los 2 años del postoperatorio no mostró signos de recidiva o metástasis (Figura 5).
3. Discusión
El CA se considera una neoplasia rara y maligna de origen odontogénico. Pueden verse afectados pacientes de diversas edades, pero la enfermedad se presenta con mayor frecuencia durante la cuarta década de la vida. Además, aparece con más frecuencia en hombres que en mujeres, y la mandíbula se ve afectada con más frecuencia que el maxilar.
AC comparte algunas características clínicas comunes con el ameloblastoma, como una masa en la mandíbula, la reabsorción del hueso y la movilidad de los dientes. Sin embargo, su comportamiento es más agresivo, incluyendo el crecimiento rápido, el dolor, la perforación de la placa cortical, la infiltración de los tejidos blandos y/o la parestesia del labio inferior . Se ha informado de la afectación de los ganglios linfáticos como signo dominante de metástasis . Las características radiográficas del CA son comparables a las del ameloblastoma: lesiones radiolúcidas uniloculares o multiloculares con lámina dura y reabsorción del ápice dental. Sin embargo, el CA puede presentar radiopacidades focales, calcificación distrófica y un borde de la lesión mal definido.
Las características histológicas, como la atipia citológica y el aumento de las cifras mitóticas, son criterios importantes para distinguir el CA del ameloblastoma. Cuando se evalúa un carcinoma en la mandíbula, es necesario excluir en primer lugar la metástasis o la invasión del hueso por una neoplasia procedente del tejido adyacente o del seno paranasal, así como la metástasis en la mandíbula procedente de tumores viscerales . La primera consideración en el diagnóstico diferencial del CA es el carcinoma primario intraóseo. Además de las diferencias epidemiológicas y clínicas, las características histológicas del carcinoma intraóseo primario en comparación con el CA incluyen una menor diferenciación y una falta de queratinización. El carcinoma de células escamosas que surge en el revestimiento de un quiste odontogénico es otro posible diagnóstico diferencial, pero su aspecto histológico se asemeja más al del carcinoma oral de células escamosas.
Se han identificado algunos marcadores inmunohistoquímicos que se correlacionan con el diagnóstico de CA. En nuestro informe, se emplea la inmunohistoquímica para interpretar el origen del tumor y los comportamientos biológicos. La expresión de CK19 se detecta en el epitelio del germen dental, por lo que ha sido un buen marcador de quistes y tumores odontogénicos, como el ameloblastoma. Ki67 es una proteína nuclear que se presenta en la proliferación celular. La inmunoexpresión de Ki67 se ha considerado una herramienta de pronóstico para distinguir entre tumor benigno y maligno. El p53, conocido como gen supresor de tumores, desempeña un papel importante en la reparación del ADN y el inicio de la apoptosis. La acumulación de p53 se ha asociado con el aumento de la proliferación celular y la transformación maligna. En el estudio de Martínez et al. en el que se comparan las características histológicas e inmunohistoquímicas del ameloblastoma y el CA, sugieren que tanto el Ki67 como el p53 podrían ser buenos marcadores de malignidad.
Se dispone de poca información sobre el CA en pacientes pediátricos. Una revisión de la literatura desde 1932 hasta 2019 reveló 22 casos en pacientes pediátricos, para los que se recogió la edad, el sexo, la localización, los signos clínicos, el tratamiento, el seguimiento, la recurrencia y el estado de las metástasis . Sin embargo, algunos detalles no estaban disponibles (Tabla 1). La edad de los pacientes oscilaba entre los 4 y los 17 años, con una media de 12,98 años; la proporción entre hombres y mujeres era de 3 : 1. En total, el 64% de los pacientes tenían CA en la mandíbula. La inflamación fue el primer síntoma en el 64% de los pacientes; otros signos fueron dolor, disfonía y trismo. La cirugía se realizó en 17 de los 22 pacientes; tres pacientes fueron tratados con cirugía y radioterapia debido a la afectación de los márgenes quirúrgicos. En un paciente se administró sólo quimioterapia. Los detalles del tratamiento no estaban claros en 4 pacientes antes de 1979. La duración del seguimiento osciló entre 0,5 y 24 años (media de 6,4 años). En la revisión se observó que la recidiva se produjo tras un intervalo prolongado, de 1 a 16,3 años después del tratamiento, y se detectó en el 24% de los pacientes. Se detectaron metástasis en ocho pacientes (1 ósea, 1 ganglio linfático, 1 pulmón y 5 pacientes con metástasis múltiples). Se notificó la muerte de seis de los 22 pacientes (27,3%); cuatro de ellos tenían metástasis.
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El manejo del CA sigue siendo controvertido, pero siempre se recomienda la resección quirúrgica. La extirpación en bloque de la mandíbula con 2 cm de margen óseo normal está indicada para asegurar un estado libre de enfermedad. Este enfoque da lugar a una tasa de recurrencia inferior al 15%. La disección cervical debe considerarse cuando hay un signo de metástasis en los ganglios linfáticos. La radioterapia y la quimioterapia postoperatorias pueden ser útiles; sin embargo, los resultados de estas terapias no han sido bien documentados.
Este informe parece describir el paciente más joven con CA reportado en la literatura hasta la fecha. El niño tenía una lesión de rápido crecimiento y agresiva, con destrucción ósea y sospecha de metástasis en los ganglios linfáticos. El diagnóstico se basó en las características histopatológicas e inmunohistoquímicas, incluyendo diferenciación ameloblástica, pleomorfismo nuclear, figuras mitóticas y reactividades positivas con inmunomarcadores específicos. Los tratamientos fueron mandibulectomía segmentaria (con márgenes óseos seguros de 2 cm) y disección del cuello. No se aplicó ninguna terapia adyuvante. Se realizaron revisiones periódicas cada 3 meses, y se espera que el pronóstico a largo plazo de esta paciente sea bueno.
4. Conclusión
Hasta la fecha, el CA sigue siendo un tumor odontogénico raro y altamente maligno, con una tasa de supervivencia a 5 años inferior al 70%. Las metástasis a pulmón, hígado, ganglios linfáticos, hueso y cerebro son las causas de muerte y pueden aparecer entre 0,5 y 14 años después de la operación. Por lo tanto, el tratamiento radical y el seguimiento meticuloso a largo plazo son esenciales, y debe considerarse un tiempo suficiente antes de la reconstrucción debido al potencial de recurrencia del tumor.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses.