Celulitis mamaria retardada tras la cirugía del cáncer de mama: Una revisión de la literatura

Abstract

Antecedentes: La celulitis mamaria retardada (CBD) es una complicación relativamente rara tras la cirugía conservadora de la mama. A menudo es un reto distinguir la CBD de otras condiciones clínicas como la infección postoperatoria, la reacción inflamatoria tras la radiación y el carcinoma inflamatorio recurrente. La definición de CBD, el enfoque diagnóstico y el tratamiento no están bien establecidos en la literatura. Métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica con las palabras clave «Delayed breast cellulitis» y «Breast conservation therapy cellulitis», sin limitación de fechas ni tipos de artículos, en la base de datos PubMed. Se revisó y tabuló la información sobre el número de casos con CBD, la edad de las pacientes, el intervalo entre el inicio de los síntomas y el momento de la cirugía o la radioterapia, y el tipo y el resultado del tratamiento de la CBD. Resultados: Sólo se identificaron 5 artículos absolutamente relacionados con nuestro tema, lo que refleja el hecho de que la «celulitis mamaria retardada» es un término bastante desconocido y que la afección está bastante infravalorada. Aunque la mayoría coincide en que la CBD es principalmente un proceso inflamatorio aséptico, el crecimiento bacteriano puede contribuir a su desarrollo o recurrencia. La obesidad, el tamaño de la mama, la localización del tumor mamario, la extirpación de los ganglios linfáticos axilares y los trastornos del tejido conectivo se consideran factores de riesgo. No hay pruebas claras sobre la mejor manera de tratar la CBD. El tratamiento con antibióticos es controvertido, y muchos autores sugieren agentes antiinflamatorios o la sola observación. La prevención de la estasis linfática y sus consecuencias con masajes y cuidados de la piel puede ser útil. A pesar de que la malignidad es rara, en los casos en los que la afección persiste durante más de 4 meses, debe realizarse una biopsia central para descartar un carcinoma recurrente o un segundo carcinoma primario. Conclusión: El enfoque diagnóstico correcto es esencial, ya que proporciona a los pacientes tranquilidad, minimiza la ansiedad y evita investigaciones médicas, tratamientos y costes innecesarios.

© 2018 S. Karger GmbH, Freiburg

Introducción

La cirugía conservadora de la mama con radioterapia adyuvante se ha consolidado en el tratamiento del cáncer de mama temprano, proporcionando mejores resultados cosméticos en comparación con la mastectomía sin comprometer la seguridad oncológica.

A pesar de su popularidad, ha habido varias complicaciones asociadas a la conservación de la mama. Entre ellas, la celulitis mamaria retardada (CMP) es una afección bastante desconocida y, por lo tanto, poco comunicada, que sin embargo se está identificando cada vez más en estas pacientes. Con una incidencia del 3-5%, suele suponer un reto diagnóstico y terapéutico. Su principal importancia clínica es que debe distinguirse de las afecciones que requieren un tratamiento agresivo, como la infección postoperatoria o el carcinoma recurrente. También se confunde a menudo con los cambios relacionados con la radioterapia. El enfoque diagnóstico correcto proporciona a las pacientes tranquilidad, minimiza la ansiedad y evita investigaciones médicas, tratamientos y costes innecesarios.

Materiales y métodos

Realizamos una búsqueda bibliográfica con las palabras clave «Delayed breast cellulitis» y «Breast conservation therapy cellulitis», sin limitación de fechas ni de tipos de artículos, en la base de datos PubMed. La búsqueda produjo varios artículos, pero sólo identificó 5 que estaban absolutamente relacionados con nuestro tema; curiosamente, se trataba de publicaciones relativamente antiguas. Esto probablemente refleje el hecho de que la «celulitis mamaria retardada» es un término bastante desconocido y la afección está más bien poco comunicada. Además, añadimos a nuestra búsqueda las palabras clave «complicaciones de la cirugía mamaria» en un intento de ampliar los resultados e identificar también los casos que se notificaron bajo el término general «celulitis mamaria», pero que en realidad podrían haber sido casos de CBD. Se revisó y tabuló la información sobre el número de casos con CBD, la edad de las pacientes, el intervalo entre el inicio de los síntomas y el momento de la cirugía o la radioterapia, y el tipo y el resultado del tratamiento de la CBD.

Definición

La CBD se define como una condición clínica que comprende eritema mamario difuso, edema, sensibilidad y calor leve, que ocurre al menos 3 meses después de la cirugía conservadora de la mama y más de 3 semanas después de completar la radioterapia . No hay síntomas sistémicos importantes ni hallazgos de laboratorio; los síntomas leves, si están presentes, suelen incluir fiebre baja y leucocitosis; los hemocultivos son negativos.

Como no existe un acuerdo general sobre su definición, otros autores describen que la CBD se presenta tras un intervalo medio de 10 meses desde la cirugía y los síntomas se resuelven en 7 meses . Además, Rescigno et al. introdujeron los términos «celulitis crónica recurrente» y «celulitis crónica persistente», definidos de forma bastante arbitraria. En este informe, la celulitis crónica recurrente se refiere a los episodios recurrentes de celulitis que requieren tratamiento en un intervalo de tiempo de 6 semanas a 17 meses y la celulitis crónica persistente a un único episodio de celulitis que persiste a pesar del tratamiento durante 4-17 meses.

Incidencia

La incidencia notificada de la CBD varía ampliamente. Puede ser del 3 al 8% tras el tratamiento conservador de la mama, pero a menudo se infravalora considerablemente: en un estudio prospectivo de 3.762 pacientes, 22 pacientes presentaron eritema mamario postoperatorio, pero sólo a 2 se les diagnosticó celulitis mamaria (tabla 1).

Etiología y mecanismo

La mayoría de los autores coinciden en que la CBD es un proceso inflamatorio principalmente aséptico, aunque el crecimiento bacteriano puede jugar un papel en su desarrollo. El drenaje linfático subcutáneo y subdérmico está deteriorado debido a la fibrosis secundaria a la disección axilar extensa y/o a los episodios recurrentes de infección que se observan con mayor frecuencia después de múltiples aspiraciones de seromas u otras complicaciones quirúrgicas. Además, la radioterapia que afecta al cuadrante superior externo de la mama y/o a la axila compromete el flujo linfático. Un mal drenaje linfático conduce a la estasis linfática, al linfedema y, posteriormente, a la CBD.

Aunque, como se ha descrito anteriormente, la infección no es el principal mecanismo subyacente de la CBD, algunos autores creen que la proliferación bacteriana también podría desempeñar un papel; la obstrucción linfática predispone a la infección debido al estancamiento del líquido, que es un medio excelente para el crecimiento bacteriano. Esto se basa en la observación de que, en varios casos, los síntomas se resolvieron tras el tratamiento con antibióticos a pesar del crecimiento nulo en el aspirado de fluido y en los cultivos de sangre.

Extrapolando el conocimiento del linfedema del brazo, mucho más ampliamente descrito, parece que el estancamiento linfático también puede estar relacionado con la celulitis. El aclaramiento axilar provoca un deterioro del drenaje linfático, que solo o en combinación con la fibrosis inducida por la radioterapia conduce a la estasis linfática y al linfedema del brazo. Esto último provoca una mayor estasis linfática y aumenta el riesgo de infección en la mama ipsilateral y, posteriormente, de CBD, lo que hace que las pacientes tengan un mayor riesgo de sobrecrecimiento bacteriano y, en última instancia, de celulitis infecciosa, ya que los linfáticos son la principal vía de drenaje de las bacterias . Una vez que se produce la infección, aumenta la permeabilidad capilar causando un empeoramiento del linfedema, y el proceso entra en un círculo vicioso . Es racional plantear la hipótesis de que la celulitis del brazo secundaria al linfedema del brazo comparte la misma fisiopatología que la CBD.

Factores de riesgo

Con respecto a los factores de riesgo para la CBD, hay características específicas de los pacientes o/y del tumor que se han identificado.

La obesidad y el tamaño de las mamas se asocian con la CBD , probablemente debido a la susceptibilidad a la estasis linfática, aunque puede haber informes opuestos . La obesidad se ha identificado como un factor de riesgo independiente para la CBD y también es una causa de edema del brazo.

La localización del tumor también es significativa, ya que el tratamiento de los cánceres en el cuadrante superior externo o en la cola de la mama es más probable que provoque una obstrucción linfática y, posteriormente, una CBD.

Otros factores que interrumpen el drenaje linfático, concretamente la radioterapia y la disección axilar, también pueden ser responsables de la CBD. Rescigno et al. describen el efecto de descamación inducido por la radioterapia, un proceso que puede permitir una colonización bacteriana excesiva de la piel. La radioterapia también provoca metaplasia escamosa del epitelio del conducto y epiteliosis, lo que puede obstruir los conductos mamarios e iniciar una reacción inflamatoria periductal y/o un sobrecrecimiento bacteriano.

Con respecto a la cirugía axilar, se ha informado de que la extirpación de >5 ganglios linfáticos axilares está altamente asociada a la CBD, y esto fue estadísticamente significativo . Aunque no se ha demostrado estadísticamente en todos los estudios, se ha informado de que la disección de los ganglios axilares suele preceder a la CBD. Zippel et al. mostraron que a las 16 mujeres que desarrollaron CBD se les extirpó una media de 16 ganglios linfáticos axilares y que todos los estudios de diagnóstico (citología y bacteriología) fueron negativos. Miller et al. descubrieron que a los casos con CBD se les había extirpado una media de 25 ganglios linfáticos (rango 8-35). Por último, Staren et al. informaron de que 10 de 184 pacientes sometidas a cirugía de conservación de la mama por una neoplasia desarrollaron CBD, y las muestras de disección axilar contenían un número medio de 13,3 ganglios.

Por último, los trastornos del tejido conectivo y otros relacionados, como la enfermedad de Hunter, la enfermedad de Hurler, el síndrome de Marfan y la osteogénesis imperfecta, pueden predisponer a la CBD. Esto se debe a la deposición de ácido hialurónico en los tejidos blandos y la piel secundaria a la hiperactividad de los fibroblastos. El ácido hialurónico tiene un alto peso molecular, lo que provoca retención de agua, edema en el brazo y deterioro del drenaje linfático, que posteriormente puede conducir a la CBD. El mismo mecanismo explica por qué los pacientes con mixedema tienen un mayor riesgo de desarrollar celulitis . Por último, el hipotiroidismo en el momento del diagnóstico también se asocia a la CBD, aunque puede no ser un factor independiente . Esto puede atribuirse a la infiltración de la piel con glucosaminoglicanos y a la retención de agua asociada con el subsiguiente edema del brazo, el deterioro del drenaje linfático y la CBD.

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial y el manejo de la CBD pueden ser un reto . El CBD imita y debe distinguirse de los cambios malignos, como el carcinoma inflamatorio recurrente o el angiosarcoma, este último relacionado con el deterioro del drenaje linfático y la infección mamaria crónica . Curiosamente, Fodor et al. describieron 5 casos de angiosarcoma que fueron precedidos por una «forma distintiva de celulitis mamaria perioperatoria». Otras entidades clínicas que deben incluirse en el diagnóstico diferencial son la inflamación inducida por la radiación y la dermatitis subaguda por radiación, la citoesteatonecrosis, el síndrome de estasis venosa, la mastitis granulomatosa, la sarcoidosis, la reacción a cuerpo extraño a materiales quirúrgicos y la paniculitis pseudoesclerodérmica .

El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos de eritema, sensibilidad y edema en la mama afectada al menos 3 meses después de la cirugía conservadora de la mama y más de 3 semanas después de la finalización de la radioterapia. Las pruebas de laboratorio o las investigaciones radiológicas no son necesarias de forma rutinaria para el diagnóstico y suelen ser negativas. En concreto, los cultivos de fluidos recogidos de la mama y la sangre de las pacientes con CBD son negativos. Con frecuencia, el diagnóstico es puramente clínico, no se toman cultivos y las pacientes son tratadas de forma ambulatoria. En los casos persistentes, se puede utilizar la ecografía para descartar la acumulación de líquido, los hemocultivos para diagnosticar la infección y las biopsias para la remota posibilidad de malignidad .

La celulitis infecciosa se espera generalmente dentro de los primeros 3 meses postoperatorios y se asocia con síntomas sistémicos, fiebre y leucocitosis . La CBD carece de bordes distintos o erisipeloides en el eritema, tiene una menor incidencia de síntomas sistémicos y muestra un desarrollo más insidioso y un curso indolente.

Tratamiento

No hay pruebas claras sobre la mejor manera de tratar la CBD. Como no hay pruebas claras de si las infecciones bacterianas tienen un papel en el desarrollo de la CBD, el tratamiento con antibióticos es controvertido. Muchos autores sugieren agentes antiinflamatorios o la sola observación (tabla 1). En el estudio de Zippel et al. , los pacientes con hallazgos ecográficos de acumulación de líquido fueron sometidos a una aspiración de líquido, aunque los cultivos fueron negativos. 16 pacientes fueron diagnosticados de CBD y sólo 3 recibieron tratamiento antibiótico sin efecto inmediato aparente. Los 13 restantes fueron sometidos sólo a observación y los síntomas se resolvieron sin antibióticos, lo que sugiere que se trata de un proceso inflamatorio aséptico.

Por otra parte, Indelicato et al. sugirieron que la CBD debería tratarse inicialmente con 10-14 días de antibióticos. Se desaconsejan las investigaciones invasivas antes de un curso empírico de antibióticos, ya que introducen un mayor traumatismo y riesgo de infección en un tejido mamario ya vulnerable y suponen una mayor tensión para la paciente. Según este estudio, el 92% de sus pacientes recibieron antibióticos empíricos para cubrir los estreptococos β-hemolíticos y el Staphylococcus aureus, y la mayoría de ellos no necesitaron ningún otro tratamiento. También destacaron la importancia de educar a los pacientes con respecto a los signos y síntomas de la CBD con el fin de buscar una revisión quirúrgica temprana.

En el informe de Staren et al. , se administraron antibióticos orales en 5 pacientes y 4 de ellos tuvieron una resolución de los síntomas dentro de 1-2 semanas de tratamiento. A 1 paciente en el que la celulitis no se resolvió con antibióticos se le realizó una biopsia de núcleo que mostró cambios inflamatorios crónicos. Se administraron agentes antiinflamatorios en 2 pacientes y los síntomas se resolvieron en un plazo de 2 semanas a 7 meses; en 3 pacientes se decidió sólo la observación.

Aunque la malignidad es rara, si la afección persiste durante más de 4 meses, debe realizarse una biopsia central para descartar un carcinoma recurrente o primario. Staren et al. describieron 5 casos de celulitis persistente durante más de 4 meses que se sometieron a una biopsia central; en uno de ellos se demostró que albergaba una neoplasia. Indelicato et al. también tuvieron 1 caso de malignidad recurrente en su serie de pacientes con CBD; sin embargo, no se proporciona más información.

Sabiendo que el linfedema del brazo aumenta el riesgo de CBD, Miller et al. sugirieron la educación de las pacientes sobre el manejo del linfedema de la mama y del brazo, lo que puede llevar a un cambio del tratamiento secundario a la prevención primaria. En las clínicas de mama ambulatorias o en las clínicas de linfedema, se enseña a las pacientes a realizar masajes de linfedema, terapia de compresión, cuidado de la piel y ejercicio con el objetivo de restablecer el equilibrio entre la carga de proteínas linfáticas y el transporte de la linfa . En este estudio, 8 de 181 pacientes sometidas a conservación de la mama y eliminación de los ganglios axilares presentaron DBC. 6 de los 8 casos respondieron a los antibióticos ambulatorios con resolución de los síntomas; 4 de ellos respondieron a una única dosis de antibióticos orales y los 2 restantes requirieron adicionalmente 1 o 2 dosis. 2 del total de 8 casos con síntomas graves (fiebre, aumento del recuento de glóbulos blancos pero cultivos de sangre negativos) requirieron ingreso hospitalario y antibióticos intravenosos.

En el estudio de Rescigno et al. , 5 de 11 pacientes fueron tratados con antibióticos y los síntomas se resolvieron en 1 a 8 semanas. 2 de 11 pacientes presentaron celulitis crónica recurrente (intervalo desde la radioterapia hasta la celulitis 30-52 meses) y fueron tratados con antibióticos orales en la mayoría de los casos. 4 de 11 pacientes desarrollaron una celulitis crónica persistente (intervalo entre la radioterapia y la celulitis de 3-4 meses). A 1 paciente se le retiraron los antibióticos después de 1 año y se le trató con una crema tópica de esteroides, con la consiguiente mejoría de los síntomas.

Conclusión

La CBD es un cuadro clínico con eritema mamario difuso, edema, sensibilidad y ligero calor, que se presenta al menos 3 meses después de la cirugía conservadora de la mama y más de 3 semanas después de concluir la radioterapia debido a la alteración de la circulación linfática. No hay síntomas sistémicos importantes, pero si los hay, son leves con leucocitosis de bajo grado y fiebre; los hemocultivos son negativos. Este patrón clínico sugiere una patogénesis diferente a la de la infección postquirúrgica común, que suele manifestarse más temprano en el curso postoperatorio. No se necesitan investigaciones de laboratorio o de imagen para el diagnóstico. El diagnóstico diferencial debe incluir el carcinoma de mama recurrente/inflamatorio y el angiosarcoma, y si los síntomas persisten después de 4 meses de tratamiento, se sugiere una biopsia. La educación de la paciente sobre la presentación de los síntomas y el manejo o incluso la prevención del linfedema mamario puede optimizar el resultado clínico de la CBD. Es discutible si los antibióticos tienen algún beneficio a pesar de que se administran con frecuencia. También se administran ocasionalmente medicamentos antiinflamatorios.

Contribución de los autores

EG, ML, KM: contribuciones sustanciales a la concepción y el diseño; EG, ML, CA, KM: redacción del manuscrito y revisión crítica del contenido intelectual importante; EG, ML, CA, KM: aprobación final de la versión que se publicará.

Declaración de divulgación

No se recibió financiación para este estudio. Los datos y materiales fueron extraídos de artículos publicados disponibles en PubMed. Los autores declaran no tener intereses en competencia.

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