Cero apicectomía en la microcirugía endodóntica

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18 de septiembre de 2017 / Categorías: Odontología digital, Implantología

Harik, Randa

Issa, Grace

Sleiman, Philippe

Además, la presencia de quistes verdaderos apicales requiere también un tratamiento quirúrgico, ya que es menos probable que estos quistes se curen con un tratamiento no quirúrgico del conducto radicular porque son autosuficientes y ya no dependen de la presencia o ausencia de infección del conducto radicular. En consecuencia, es necesaria la intervención quirúrgica de los quistes verdaderos apicales.

Las limitaciones de la radiografía periapical han provocado un gran interés por la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) en las aplicaciones endodónticas. El número de escaneos CBCT tomados cada año está aumentando a medida que la conciencia aumenta, la resolución aumenta y los costos disminuyen.

Presentación de un caso

En este artículo, describimos un nuevo enfoque en endodoncia quirúrgica que se centra en preservar la integridad de la parte apical de la raíz. Este enfoque implica llevar a cabo el tratamiento del conducto radicular y la eliminación quirúrgica del quiste en una sola sesión. Ilustramos este enfoque con una serie de casos que muestran el estado preoperatorio y la curación postoperatoria, con un período de recuerdo de 6 meses, 1 año, 2 años, y anualmente hasta 5 años.

Conclusión

La apicectomía cero en cirugía endodóntica es una técnica novedosa que combina la visualización en CBCT de alta resolución de la situación apical, el tratamiento del conducto radicular con el uso de una eficiente irrigación con EndoVac, y el acondicionamiento de la superficie radicular para permitir la preservación de la parte apical de la raíz ad integrum. La apicectomía cero elimina la infección del interior del hueso y trata el conducto radicular en la misma sesión, dando al organismo una mayor oportunidad de cicatrizar en un entorno sano y limpio. La literatura actual no ha descrito esta técnica; sin embargo, los casos clínicos han demostrado su éxito.

Palabras clave

Apicectomía, EndoVac, CBCT, tratamiento endodóntico quirúrgico.

Introducción

El tratamiento endodóntico quirúrgico es una opción para los dientes con periodontitis apical y puede estar indicado para los dientes previamente sometidos a un tratamiento endodóntico sin éxito y los dientes con una fuerte posibilidad de fracaso por el enfoque no quirúrgico.1Bernarde RA, De Moraes IG, Garcia RB, Bernardineli N, Baldi JV, Victorino FR, Vasconcelos BC, Duarte MA, Bramante CM. Evaluación de la preparación de la cavidad apical con un nuevo tipo de punta de diamante ultrasónica.
→ J Endod. 2007 Abr;33(4):484-7.2Gutmann JL, Harrison JW, editores. Endodoncia quirúrgica: pasado, presente y futuro. En: Surgical endodontics.
→ Cambridge: Blackwell Scientific; 1991. p. 216-30.3Tsesis I, Rosen E, Schwartz-Arad D, Fuss Z. Retrospective evaluation of surgical endodontic treatment: traditional versus modern technique.
→ J Endod. 2006 May;32(5):412-6. Este procedimiento suele constar de varios pasos, incluida la obturación retrógrada, que se realiza después de seccionar la raíz y preparar una cavidad en el conducto radicular.4Bernarde RA, De Moraes IG, Garcia RB, Bernardineli N, Baldi JV, Victorino FR, Vasconcelos BC, Duarte MA, Bramante CM. Evaluación de la preparación de la cavidad apical con un nuevo tipo de punta de diamante ultrasónica.
→ J Endod. 2007 Abr;33(4):484-7.

Además, la presencia de quistes verdaderos apicales requiere también un tratamiento quirúrgico, ya que estos quistes tienen menos probabilidades de curarse con la terapia convencional del conducto radicular porque son autosuficientes y ya no dependen de la presencia o ausencia de infección del conducto radicular.5Cohn S, Hagreaves K. Pathways of the pulp. 9th ed.
→ St Louis: Mosby; 2006. 662. p.6Orstavik D, Pitt Ford TR. Essential endodontology. 2nd ed.
→ Oxford: Blackwell Science; 2008. 162-3 p.7Nair PN, Sjogren U, Schumacher E, Sundqvist G. Radicular cyst affecting a root-filled human tooth: a long-term post-treatment follow-up.
→ Int Endod J. 1993 Jul;26(4):225-33. En consecuencia, es necesaria la intervención quirúrgica de los quistes verdaderos apicales.8Ingle J, Bakland L, Baugartner C. Ingle’s endodontics. 6th ed.
→ St Louis: Saunders; 2009. 221-308 p.9Lin LM, Ricucci D, Lin J, Rosenberg PA. Tratamiento no quirúrgico del conducto radicular de lesiones periapicales inflamatorias de tipo quiste grande y quistes apicales inflamatorios.
→ J Endod. 2009 May;35(5):607-15.10Nair PN. Nuevas perspectivas sobre los quistes radiculares: ¿se curan?
→ Int Endod J. 1998 May;31(3):155-60.11Natkin E, Oswald RJ, Carnes LI. The relationship of lesion size to diagnosis, incidence, and treatment of periapical cysts and granulomas.
→ Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984 Jan;57(1):82-94. Esta técnica se puede realizar cuando se lleva a cabo un tratamiento del conducto radicular o un retratamiento del sistema de conductos radiculares, combinado con un enfoque quirúrgico para la eliminación del quiste. Si no es posible acceder al sistema de conductos radiculares, se puede realizar una apicectomía convencional.

Las limitaciones de la radiografía periapical han provocado un gran interés por la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) en las aplicaciones endodónticas. Parece que el número de escaneos CBCT tomados cada año está aumentando a medida que la conciencia aumenta, la resolución aumenta y los costos disminuyen.12Pope O, Sathorn C, Parashos PA. Investigación comparativa de la tomografía computarizada de haz cónico y la radiografía periapical en el diagnóstico de un periapex sano.
→ J Endod. 2014 Mar;40(3):360-5. Con el uso de la CBCT, las lesiones quísticas se identifican fácilmente.

En este artículo, describiremos un nuevo enfoque en endodoncia quirúrgica que se centra en preservar la integridad de la parte apical de la raíz. Ilustraremos este enfoque con una serie de casos que muestran el estado preoperatorio y la curación postoperatoria.

Materiales y métodos

Una vez que hay un diagnóstico positivo de un quiste apical con CBCT, se informa al paciente de la situación y de los diferentes pasos del tratamiento. El procedimiento se realiza bajo anestesia local con el uso de articaína con epinefrina 1:100.000 infiltrada bajo el periostio. A continuación, se procede a aislar el diente o los dientes con un dique de goma y a continuación se da forma y se limpia el sistema de conductos radiculares. La irrigación se realiza con el dispositivo de presión negativa EndoVac ( Sybron Endo, Orange, Ca., U.S.).13Miller TA, Baumgartner JC. Comparación de la eficacia antimicrobiana de la irrigación utilizando el EndoVac con la administración de agujas endodónticas.
→ J Endod. 2010 Mar;36(3):509-11. Una vez que se ha determinado electrónicamente la longitud de trabajo, la cánula de irrigación puede colocarse en la longitud de trabajo.14Miller TA, Baumgartner JC. Comparación de la eficacia antimicrobiana de la irrigación utilizando el EndoVac con la administración de agujas endodónticas.
→ J Endod. 2010 Mar;36(3):509-11. Una vez finalizada la irrigación, se coloca un relleno temporal en la cavidad de acceso y se retira el dique de goma. La obturación del conducto se aplaza, ya que el conducto no puede secarse adecuadamente en esta fase.

El siguiente paso es realizar la parte quirúrgica, primero levantando un colgajo e identificando el quiste. La zona quística se extrae cuidadosamente con una cuchara, conservando el cemento y los ligamentos que están unidos a la superficie de la raíz. La parte expuesta de la raíz se enjuaga con solución salina normal, seguida de la aplicación de ácido cítrico a pH neutro con un microcepillo en la superficie de la raíz. Tras este último paso, la zona se vuelve a enjuagar abundantemente con agua estéril o solución salina normal. Mientras se vuelve a colocar el colgajo temporalmente, el diente o los dientes se aíslan de nuevo con un dique de goma, se retira la obturación temporal y se vuelve a realizar una secuencia completa de irrigación con el uso de EndoVac. Se ajusta el cono maestro y se realiza la obturación completa del sistema de conductos radiculares mediante una obturación vertical caliente. A continuación se coloca un material de relleno provisional en la cavidad de acceso y se retira el dique de aislamiento. El último paso consiste en volver a levantar el colgajo y comprobar si se ha producido una gran extrusión del material de obturación que deba eliminarse. Se colocan las suturas y se prescribe la medicación postoperatoria.

Discusión

La periodontitis apical (PA) es una respuesta inflamatoria o inmunitaria en el periodonto apical que suele ser consecuencia de microorganismos intracanales. La reabsorción ósea apical resultante es un mecanismo de defensa que impide la propagación de la infección y aparece radiolúcida en las radiografías. 15Nair PN. New perspectives on radicular cysts: do they heal?
→ Int Endod J. 1998 May;31(3):155-60.16Kakehashi S, Stanley HR, Fitzgerald RJ. The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats.
→ Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1965 Sep;20:340-9. Dado que la PA suele ser asintomática, con frecuencia sólo se detecta durante el examen radiográfico de rutina.17Bender IB. Factores que influyen en el aspecto radiográfico de las lesiones óseas.
→ J Endod. 1982 Abr;8(4):161-70. En este sentido, la radiografía es esencial para el diagnóstico exitoso y oportuno de la PA e históricamente se ha limitado a las radiografías periapicales y panorámicas.18American Association of Endodontists and American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Use of cone-beam computed tomography in endodontics. Declaración de posición conjunta de la Asociación Americana de Endodoncistas y la Academia Americana de Radiología Oral y Maxilofacial.
→ Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2011 Feb;111(2):234-7. Además, las imágenes radiográficas son esenciales en todas las etapas de la endodoncia, desde el diagnóstico hasta la evaluación a largo plazo de los resultados de la curación. Junto con los síntomas, el resultado se evalúa mediante la comparación de radiografías preoperatorias y postoperatorias inmediatas, con radiografías posteriores tomadas en las citas de revisión. 19Gelfand M, Sunderman EJ, Goldman M. Reliability of radiographical interpretations.
→ J Endod. 1983 Feb;9(2):71-5.20Lambrianidis T. Observer variations in radiographic evaluation of endodontic therapy.
→ Endod Dent Traumatol. 1985 Dic;1(6):235-41.

El valor diagnóstico de las radiografías previas al tratamiento depende de lo bien que reflejen la histología de la PA. Los estudios que han investigado la correlación entre la apariencia histológica y las manifestaciones radiográficas han encontrado que la ausencia de signos radiográficos no excluye la inflamación apical, y la apariencia radiográfica es siempre menor que la extensión histológica de la lesión.21Lin LM, Ricucci D, Lin J, Rosenberg PA. Tratamiento no quirúrgico del conducto radicular de las lesiones periapicales inflamatorias de tipo quiste grande y de los quistes apicales inflamatorios.
→ J Endod. 2009 May;35(5):607-15.22Miller TA, Baumgartner JC. Comparación de la eficacia antimicrobiana de la irrigación mediante el EndoVac con la administración de agujas endodónticas.
→ J Endod. 2010 Mar;36(3):509-11.23Nair MK, Nair UP. Digital and advanced imaging in endodontics: a review.
→ J Endod. 2007 Jan;33(1):1-6.24Nair PN. Nuevas perspectivas sobre los quistes radiculares: ¿se curan?
→ Int Endod J. 1998 May;31(3):155-60. Los signos radiográficos patognomónicos de AP incluyen cambios radiolúcidos en el patrón trabecular perirradicular y alteración de la forma y la anchura del espacio del ligamento periodontal (PDL).25Barthel CR, Zimmer S, Trope M. Relationship of radiologic and histologic signs of inflammation in human root-filled teeth.
→ J Endod. 2004 Feb;30(2):75-9.26Brynolf, I. A histological and roentgenological study of the periapical region of human upper incisors. Odontologisk Revy. 1967. Almquist & Wiksell;18: 1-176.27Fouad AF, Walton RE, Rittman BR. Induced periapical lesions in ferret canines: histologic and radiographic evaluation.
→ Endod Dent Traumatol. 1992 Apr;8(2):56-62.28Green TL, Walton RE, Taylor JK, Merrell P. Radiographic and histologic periapical findings of root canal treated teeth in cadaver.
→ Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1997 Jun;83(6):707-11. Sin embargo, las radiografías periapicales y las imágenes panorámicas tienen limitaciones inherentes, como la superposición y la distorsión de estructuras importantes que suelen enmascarar las lesiones.29Katebzadeh N, Hupp J, Trope M. Reparación periapical histológica tras la obturación de conductos radiculares infectados en perros.
→ J Endod. 1999 May;25(5):364-8.30LeQuire AK, Cunningham CJ, Pelleu GB Jr. Interpretación radiográfica de las lesiones óseas de la mandíbula humana producidas experimentalmente.
→ J Endod. 1977 Jul;3(7):274-6. Además, las lesiones en el hueso esponjoso no pueden detectarse sistemáticamente con estas técnicas radiográficas.31Bender IB, Seltzer S. Observación roentgenográfica y directa de lesiones experimentales en el hueso: II.
→ J Am Dent Assoc. 1961 Jun;62(6):708-16. Por lo tanto, en algunos casos, puede haber una reabsorción ósea extensa aunque no haya evidencia radiográfica de ella.32Bender IB, Seltzer S. Roentgenographic and direct observation of experimental lesions in bone: II.
→ J Am Dent Assoc. 1961 Jun;62(6):708-16. El aspecto del tejido periapical en una radiografía está influido por la superposición de estructuras anatómicas y la naturaleza variable de la densidad y la textura del hueso suprayacente.33Gelfand M, Sunderman EJ, Goldman M. Reliability of radiographical interpretations.
→ J Endod. 1983 Feb;9(2):71-5.34Lambrianidis T. Observer variations in radiographic evaluation of endodontic therapy.
→ Endod Dent Traumatol. 1985 Dec;1(6):235-41. Las limitaciones de la radiografía periapical han provocado un gran interés por la CBCT.

Actualmente, el uso de la imagen CBCT ha permitido visualizar las estructuras anatómicas relacionadas en 3-D con mayor resolución. Esto ha mejorado la eficacia diagnóstica general y ha hecho posible el diagnóstico precoz en algunas situaciones clínicas específicas.35Nair MK, Nair UP. Digital and advanced imaging in endodontics: a review.
→ J Endod. 2007 Jan;33(1):1-6.36Patel S, Durack C, Abella F, Shemesh H, Roig M, Lemberg K. Cone beam computed tomography in endodontics-a review.
→ Int Endod J. 2015 Jan;48(1):3-15. En la práctica endodóntica, se han sugerido imágenes CBCT con campos de visión limitados para el diagnóstico en pacientes con signos y síntomas clínicos contradictorios o inespecíficos.37Patel S, Durack C, Abella F, Shemesh H, Roig M, Lemberg K. Cone beam computed tomography in endodontics-a review.
→ Int Endod J. 2015 Jan;48(1):3-15.

La cicatrización de la herida por escisión después de la cirugía perirradicular conlleva la cicatrización dentoalveolar (es decir, restablecimiento de un aparato de fijación apical) y la curación alveolar (es decir, la reparación ósea del hueso trabecular y cortical).38Andreasen JO. Reparación del cemento tras una apicectomía en humanos.
→ Acta Odontol Scand. 1973 Oct;31(4):211-21. La deposición de cemento en el extremo de la raíz se considera el paso crítico en la curación de la herida dentoalveolar.39Andreasen JO. Cementum repair after apicoectomy in humans.
→ Acta Odontol Scand. 1973 Oct;31(4):211-21. En consecuencia, la creación de un entorno propicio para la cementogénesis debería mejorar el proceso de cicatrización después del tratamiento endodóntico quirúrgico.

En la cirugía periodontal, la desmineralización de la dentina conduce a una mayor fijación del tejido conectivo a través del empalme del colágeno dentinal expuesto con nuevas fibras de colágeno producidas durante la cicatrización de la herida y la deposición temprana de cemento en las superficies dentinales.40Craig KR, Harrison JW. Curación de la herida tras la desmineralización de los extremos radiculares resecados en la cirugía perirradicular.
→ J Endod. 1993 Jul;19(7):339-47.

Se ha demostrado que la desmineralización de la superficie radicular con ácido cítrico aumenta la cementogénesis y promueve la cicatrización de las heridas perirradiculares al exponer la matriz de colágeno, que estimula la fijación y el crecimiento de los fibroblastos.41Craig KR, Harrison JW. Wound healing following demineralization of resected root ends in periradicular surgery.
→ J Endod. 1993 Jul;19(7):339-47. El menor pH del ácido cítrico puede inducir inicialmente una respuesta inflamatoria más intensa en comparación con la solución salina. Esto puede inhibir el proceso de curación medido por la formación de hueso nuevo. A medida que avanza la cicatrización, los beneficios potenciales de la actividad anticolagenasa pueden permitir una formación más rápida de colágeno y, en última instancia, una formación más rápida de hueso nuevo.42Davis JL, Jeansonne BG, Davenport WD, Gardiner D. The effect of irrigation with doxycycline or citric acid on leakage and osseous wound healing.
→ J Endod. 2003 Jan;29(1):31-5.

La irrigación se realiza con EndoVac, ya que el sistema EndoVac suministra de forma segura los irrigantes al extremo apical de los conductos radiculares.43Miller TA, Baumgartner JC. Comparación de la eficacia antimicrobiana de la irrigación utilizando el EndoVac con la administración de agujas endodónticas.
→ J Endod. 2010 Mar;36(3):509-11. El dispositivo consiste en una punta de entrega/evacuación unida a una jeringa de irrigante y a la succión de alto volumen del sillón dental. Utilizando una combinación de una macro o microcánula unida al dispositivo de succión, el irrigante introducido en la cámara pulpar es arrastrado por la presión negativa hacia abajo del canal en la punta de la cánula y eliminado a través de la manguera de succión, evitando así cualquier extrusión del irrigante fuera de la zona del canal radicular, ya que la barrera PDL se pierde entonces y el uso de métodos de irrigación convencionales podría dar lugar a empujar los productos químicos en el sitio quirúrgico expuesto.44Miller TA, Baumgartner JC. Comparación de la eficacia antimicrobiana de la irrigación mediante el EndoVac con la administración de agujas endodónticas.
→ J Endod. 2010 Mar;36(3):509-11.

Descripción de casos

Caso 1

El paciente fue remitido a la clínica con una inflamación en la zona palatina del incisivo lateral maxilar (Figs. 1a & b). Los cortes axiales de las latas de CBCT mostraron una pérdida ósea sustancial a nivel apical del incisivo lateral maxilar (Fig. 1c) y a nivel de los dos incisivos centrales maxilares (Fig. 1d).

Fig. 1a Fig. 1b

Fig. 1c Fig. 1d

Tras la administración de la anestesia, se introdujo una jeringa en la mucosa palatina y se aspiró una gran cantidad de pus. Tras seguir los pasos de procedimiento descritos anteriormente y la eliminación de la reacción quística, se expuso una sección larga de los conductos radiculares, especialmente la de los incisivos laterales y centrales.

Se tomaron radiografías postoperatorias inmediatas (Figs. 1e & f), y luego radiografías de seguimiento a 1 año (Figs. 1g & h). Las imágenes de seguimiento de 1 año mostraron la formación de hueso nuevo alrededor de los dientes y de un nuevo PDL. La radiografía de seguimiento a los 5 años (Fig. 1i) indicaba una LDP intacta, una zona fibrosa más pequeña y ningún signo de reabsorción externa o interna.

Fig. 1e Fig. 1f Fig. 1g Fig. 1h Fig. 1i

Caso 2

El paciente fue remitido para que le revisaran un molar mandibular. Intentaba por todos los medios retener el molar, a pesar de que se le había aconsejado extraerlo y sustituirlo por un implante. La radiografía preoperatoria (Fig. 2a) mostraba una importante lesión periapical, aunque el dentista anterior había colocado pasta de hidróxido de calcio en los conductos. Además, el paciente se quejaba de un hormigueo en el labio inferior. El i-CAT KaVo Dental, Biberach; Alemania, mostró que la reacción quística se extendía mucho, llegando casi hasta el canal mandibular (Fig. 2b).

Se realizó el mismo abordaje descrito anteriormente para intentar tratar y salvar el molar. Una vez elevado el colgajo, parecía que la reacción quística se manifestaba también bajo el periostio por encima del hueso cortical y había otra reacción quística cerca del nervio mandibular (Fig. 2c). Se tomaron radiografías postoperatorias (Fig. 2d) y se observó una curación completa con la reconstrucción total del hueso (Fig. 2e).

Fig. 2a Fig. 2b Fig. 2c
Fig. 2d Fig. 2e Fig. 2f

Caso 3

El paciente fue remitido a la clínica para que le revisaran los dientes anteriores maxilares. Al paciente se le habían colocado coronas varios años antes y, al parecer, las pulpas de esos dientes se habían necrosado y habían provocado infecciones periapicales. En las radiografías preoperatorias (Figs. 3a-c) y en el Icat (Figs. 3d & e), se podían identificar fácilmente los quistes periapicales y era evidente la pérdida masiva de hueso.

Fig. 3a Fig. 3b Fig. 3c

Fig. 3d

Fig. 3e

Se utilizó el mismo enfoque descrito anteriormente para tratar todos los dientes anteriores con el fin de eliminar los múltiples quistes preservando el hueso en la medida de lo posible y utilizando únicamente el defecto óseo que se creó por la infección para sacar la reacción quística (Figs. 3f & g). Se tomaron radiografías postoperatorias (Fig. 3h), así como radiografías a los 18 meses de seguimiento (Fig. 3i). No se realizó un seguimiento posterior, ya que el paciente no estaba disponible.

Fig. 3f Fig. 3g Fig. 3h Fig. 3i

Conclusión

La apicectomía cero en cirugía endodóntica es una técnica novedosa que combina la visualización por CBCT de alta resolución de la situación apical con el uso de una irrigación eficaz con EndoVac, el tratamiento del conducto radicular y el acondicionamiento de la superficie radicular para permitir la preservación de la parte apical de la raíz ad integrum. Preservar la longitud total de la raíz tiene muchos beneficios, entre ellos, el más importante, la estabilidad y la longevidad del diente, ya que al cortar la raíz se exponen los túbulos dentinarios. Dado que realizamos la obturación retrógrada del conducto principal, no podemos garantizar que la dentina expuesta esté libre de bacterias. Si lo comparamos con otras técnicas, en las que drenamos el quiste durante un tiempo determinado sin poder saber de antemano si será necesaria una intervención quirúrgica más adelante, la apicectomía cero elimina la infección del interior del hueso y trata el conducto radicular en la misma sesión, dando al organismo una mayor oportunidad de curarse en un entorno sano y limpio. La literatura actual no ha descrito esta técnica; sin embargo, los casos clínicos han demostrado su éxito.

Intereses contrapuestos

Los autores declaran que no tienen intereses contrapuestos.

Entrevista

con Philippe Sleiman

¿Por qué realizó la investigación de la que se informa en este artículo?

Este nuevo enfoque permitirá al dentista extirpar un quiste y limpiar la zona infectada simultáneamente con la terapia del conducto radicular, proporcionando un tiempo de curación más rápido, para eliminar todo el material infeccioso del cuerpo, en comparación con otras técnicas, y para preservar la integridad del conducto radicular.

¿Por qué razones podrían otros citar su trabajo?

Como un nuevo enfoque en la cirugía endodóntica.

¿Cómo podrían los hallazgos de su estudio tener un impacto en la odontología?

La combinación de la cirugía y la endodoncia en una sola sesión ofrece al paciente múltiples beneficios, incluyendo una sola visita para todo el tratamiento, un enfoque más biológico para preservar el diente natural y tener un entorno oral saludable después de una sola visita.

¿Cuál es la relevancia de los hallazgos de su estudio para la práctica diaria de un dentista?

El estudio proporciona a los dentistas una nueva técnica para utilizar en sus consultas y un nuevo tratamiento para ofrecer a los pacientes.

¿Cuáles son sus recomendaciones para seguir investigando el tema de su artículo?

Compararlo con las técnicas convencionales en microcirugía y tomar muestras de sangre para comparar el nivel de inflamación e infección sanguínea entre las técnicas.

Referencias

Natkin E, Oswald RJ, Carnes LI. The relationship of lesion size to diagnosis, incidence, and treatment of periapical cysts and granulomas.
→ Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1984 Jan;57(1):82-94.

1, 4.		Bernarde RA, De Moraes IG, Garcia RB, Bernardineli N, Baldi JV, Victorino FR, Vasconcelos BC, Duarte MA, Bramante CM. Evaluación de la preparación de la cavidad apical con un nuevo tipo de punta de diamante ultrasónica. → J Endod. 2007 Abr;33(4):484-7.
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