Cirugía apical – Hacer o no hacer

En este post quería simplemente repasar algunos de los conceptos involucrados en la cirugía apical y compartir mi proceso de pensamiento al considerar tales procedimientos.

Entonces, ¿por qué fracasan algunos tratamientos radiculares?

1. Infección intrarradicular.

2. Infección extrarradicular.

3. Quiste periapical verdadero.

El fracaso de los conductos radiculares en la mayoría de los casos se puede atribuir a al menos una de las tres razones mencionadas anteriormente. Cuando me llega un paciente con fracaso del conducto radicular, prefiero un retratamiento no quirúrgico cuando sea posible para salvar el diente natural. Sin embargo, a veces esta opción no es posible o práctica. En este caso, hay que decidir si la cirugía endodóntica es una opción viable o no.

Indicaciones para la cirugía apical:

1. El retratamiento convencional no es posible o práctico.

2. El retratamiento ya se ha realizado.

3. La biopsia es necesaria.

Por lo tanto, en este punto del algoritmo de planificación del tratamiento, el clínico debe evaluar el diente en cuestión y, junto con el paciente, elegir el curso del tratamiento.

¿Es mejor extraer el diente y colocar un implante? ¡¡¡¡¡En muchos casos sí.

Selección del caso y habilidades quirúrgicas!!!!! La selección de casos, en mi opinión, implica simplemente factores del paciente (historial médico, etc.) y factores del «diente». Me concentraré en los factores «dentales».

Aquí están algunas de las cosas que miro durante la evaluación para una posible cirugía apical:

1. Proximidad de la lesión apical a estructuras anatómicas vitales. Por ejemplo, si el ápice del diente nº 29 está «sentado» en un foramen mental, la cirugía apical está contraindicada y debe considerarse un implante, un puente o una reimplantación intencionada (que se discutirá en futuros posts).

2. Si hay bolsas profundas o fracturas – ¡implante! Necesito hueso crestal alrededor del diente para tener un mejor pronóstico.

3. ¿Qué profundidad tiene el vestíbulo? Digamos que en un molar inferior, normalmente segundos molares inferiores, si hay una placa bucal gruesa y un vestíbulo poco profundo, normalmente recomendaré una extracción y un implante porque la cirugía apical destruirá mucho hueso bueno y en un caso así, un implante será menos traumático. Por el contrario, si el vestíbulo es profundo, el acceso quirúrgico es más fácil y es más probable que elija la opción de la cirugía apical.

4. Tamaño de la lesión – ¡cuanto más grande, peor! Aquí no hay una regla «corta y seca». Sin embargo, sabemos que la cirugía apical realizada en una lesión de más de 5 mm de diámetro tiende a tener una menor probabilidad de curación.

5. Hay que tener en cuenta la restauración existente y también los intangibles.

Habilidades quirúrgicas:

Además de todo lo obvio, como los principios básicos del diseño del colgajo y la manipulación de los tejidos, durante la cirugía apical se debe hacer lo siguiente:

1. Debe eliminarse el granuloma/quiste periapical.

2. Debe resecarse la(s) raíz(es), lo mejor es hacerlo a un nivel de 3 mm del ápice.

3. Debe colocarse el(los) relleno(s) del extremo de la raíz y, según las investigaciones, el mejor material para ello parece ser el MTA. Es deseable hacer la preparación del extremo de la raíz y, por lo tanto, una obturación del extremo de la raíz tan larga como sea posible para evitar fugas apicales.

4. Si no se coloca la obturación del extremo de la raíz, se producirá un fracaso.

5. Durante la preparación del extremo de la raíz – el istmo (si está presente) entre los canales DEBE incorporarse a la preparación y sellarse. A menudo, el istmo está presente en la raíz MB de un molar superior (entre MB1 y MB2), en los anteriores inferiores, en los premolares superiores y en los molares inferiores (entre los conductos bucales y linguales)

6. Para conseguir los mejores resultados posibles, se debe utilizar el microscopio quirúrgico y el instrumental ultrasónico.

CASO 1

Varón de 30 años de edad, sano, que se presenta con la hinchazón alrededor del #13. El área periapical está presente en la radiografía. Diagnóstico #13 canal radicular fallido con absceso periapical agudo.

Opciones: retratamiento con la eliminación del poste y una nueva corona, corona soportada por implante o cirugía apical.

En este caso, mi paciente optó por la cirugía apical.

Se levantó un colgajo de periostio completo y se curó la lesión periapical. A continuación se resecaron las raíces. En este caso, se descubrió una raíz palatina no tratada.

Ambas radiografías de seguimiento a 2 años muestran una curación periapical completa, el diente es asintomático y funcional.

Caso 2

Mujer de 50 años con hipertensión controlada, refirió molestias persistentes en la zona periapical asociadas al diente #7, la endodoncia anterior fue realizada por un endodoncista. Diagnóstico #7 Canal radicular previamente tratado con periodontitis periapical crónica.

A los 3 años de seguimiento, el diente está asintomático y funcional, la radiografía muestra una cicatrización completa con la clásica apariencia de «explosión de estrella» de una cicatriz periapical.

Caso 3

Varón de 34 años, sano, informó de una «burbuja» en la encía.

Diagnóstico: #30 canal radicular previamente tratado con absceso periapical crónico.

El instrumento separado está «asomando» fuera de la raíz mesial. Lesión periapical grande.

Sin sondeos perio por encima de 3mm, nueva corona colocada hace 3 semanas.

Se resecaron las raíces mesiales y distales y se colocaron empastes radiculares de MTA. También se preparó y selló el istmo entre los canales MB y ML.

Al año, el diente #30 está asintomático y funcional. La radiografía muestra una curación periapical completa.