Clasificación y algoritmo para el tratamiento de la ptosis mamaria

Resumen

Se propone una nueva clasificación clínica de la ptosis mamaria que permita una mayor precisión en el desarrollo de un plan quirúrgico adecuado.

El nuevo sistema de estadificación de la ptosis mamaria es sencillo y fácil de recordar y puede ayudar en la planificación y evaluación de la cirugía.

Desde la antigüedad hasta la actualidad, la mama femenina estética ha sido retratada en el arte y la fotografía como un órgano simétrico con las caderas y soportado por su propia estructura interna. Las representaciones artísticas de la mama ptósica en la que la mama ha perdido volumen y se apoya en la pared torácica son sinónimo de envejecimiento, enfermedad y pérdida de atractivo.

En la mama primaria o no aumentada, el pezón estético ideal se encuentra a 7 cm por encima del pliegue inframamario (IMC), o al menos a 5 cm por encima del IMC si la distancia pezón/IMC es corta. Una distancia inferior a 5 cm por encima del CMI combinada con una pérdida del ángulo obtuso entre la mama y el abdomen denota cierto grado de ptosis. Desde 1998, he recomendado que la distancia ideal entre el pezón y el CMI en la mama aumentada sea de 7 a 9 cm. El descenso progresivo de la mama hace que la glándula descanse sobre la pared abdominal. La prueba del lápiz puede utilizarse para demostrar la ptosis. Una prueba positiva se produce cuando un lápiz colocado en el pliegue del IMC, con la paciente en posición de pie, se mantiene en su lugar por el peso de la mama que descansa sobre la caja torácica inferior.

En este artículo se revisa la clasificación de Regnault de la ptosis. Se describe un nuevo sistema de estadificación de la ptosis mamaria, y los estadios definidos en este sistema se vinculan a un algoritmo para el tratamiento quirúrgico.

La clasificación de Regnault

En la clasificación de Regnault,1 la «pseudoptosis» designa una configuración mamaria en la que la glándula es inferior a la CMI y el pezón está por encima de ella. La ptosis de grado I se diagnostica cuando el pezón está en el pliegue o hasta 1 cm por debajo del mismo. La ptosis de grado II describe el pezón a un nivel de 1 a 3 cm por debajo del pliegue. La ptosis de grado III describe un pezón a más de 3 cm por debajo del pliegue o en el polo inferior de la mama.

El complejo areola-pezón (NAC) del polo inferior (grado III) se designa como punto final de la ptosis, aunque la misma configuración anatómica puede darse en una deformidad mamaria tubular con un pliegue inframamario alto e hipotrofia del parénquima del polo inferior, como describe Brink.2

El sistema de Regnault se basa en 4 supuestos:

1. La ptosis «verdadera» se produce cuando el pezón desciende hasta el nivel del CMI

2. El término «pseudoptosis» se aplica a una mama ptósica cuando el pezón está por encima del CMI.

3. Un CNA del polo inferior requiere una denominación especial.

4. Un NAC de polo inferior representa un punto final de la ptosis.

Clasificación del autor

El autor ha propuesto un nuevo sistema de estadificación para la ptosis de la mama primaria o no aumentada.3-6 En este sistema se definen 6 estadios de ptosis mamaria que cubren una distancia de 5 cm (Figura 1). Se denominan alfabéticamente para evitar la confusión con el sistema de Regnault. Los estadios A a E progresan en incrementos de 1 cm de la siguiente manera:

• Etapa A: posición del pezón 2 cm por encima de la CIM

• Etapa B: posición del pezón 1 cm por encima de la CIM

• Etapa C: posición del pezón incluso con la CIM

• Etapa D: posición del pezón 1 cm por debajo de la CIM

• Etapa E: posición del pezón 2 cm por debajo de la CIM.

En pacientes con ptosis en estadio A o B, una prueba del lápiz positiva hace avanzar la clasificación de la ptosis en un estadio.

La clasificación se basa en 4 supuestos:

1. La posición normal del pezón en la mama no aumentada es de 5 a 7 cm por encima del CMI.

2. Un pezón a menos de 2 cm por encima del CMI denota cierto grado de ptosis cuando el ángulo entre la mama y la pared abdominal es inferior a 90 grados.

3. El término «pseudoptosis» es irrelevante desde el punto de vista de la planificación del tratamiento quirúrgico.

4. El concepto de un NAC de polo inferior no es necesariamente un punto final de la ptosis.

La nueva clasificación comienza con el estadio A (pezón 2 cm por encima del CMI). Este es el nivel en el que un aumento de pecho puede no dar una corrección adecuada de una deformidad ptósica. Por encima de este nivel, la mama puede aumentarse sin una mastopexia adicional y con un resultado estético óptimo. Del mismo modo, el estadio F (pezón a más de 2 cm por debajo del IMC) está más allá de los límites terapéuticos de una mastopexia periareolar combinada con un aumento. Estos parámetros pretenden ser sólo directrices y no son dogmáticos.

Los estadios B a E se establecen en incrementos de 1 cm porque cada nivel define una cantidad diferente de escisión de piel necesaria para elevar el NAC a un nivel estético, basándose en su relación inicial y final con el IMC. Para evaluar el nivel del pezón, se coloca una regla de 12 pulgadas con una escala de centímetros en el CMI. El nivel del IMC se marca en la línea media con la regla mantenida en posición horizontal. Con la misma regla, se marca también el nivel del pezón en la línea media. Se mide la diferencia en centímetros.

La mama aumentada ptósica, o secundaria, se clasifica en 2 etapas, dependiendo de la elevación del pezón que se requiera.7-9 En la mama secundaria (previamente aumentada), el pezón debe estar en o por encima del centro de un círculo delineado por el implante y la mama suprayacente. Esto se define como un signo objetivo positivo. El pezón está situado en el centro del círculo, o «objetivo», delineado por el implante y la mama subyacente. El estadio 1 se define por un pezón que está de 0 a 4 cm por debajo del punto medio; el estadio 2 se define por un pezón que está más de 4 cm por debajo del punto medio.

Un algoritmo para el tratamiento quirúrgico de la ptosis

He presentado previamente la técnica «SAMBA «10 y un algoritmo para el aumento de la mama ptósica (Figura 2).3-7

Tratamiento de la ptosis mamaria primaria sin aumento

Existen 3 opciones para el manejo de la mama ptósica cuando se elige no realizar un aumento. Se puede realizar una mastopexia areolar (AM), sola o combinada con una mastopexia interna (AMIM). Se puede realizar una mastopexia que incorpore una cicatriz vertical, a menudo combinada con una mastopexia areolar para limitar la longitud de cualquier cicatriz horizontal. Esto se describe como mastopexia areolar con patrón Wise (WAM). La tercera opción es una mastopexia estándar con patrón de Wise (WM), normalmente combinada con una escisión del pedículo superior y de la cuña inferior. El procedimiento correcto puede determinarse durante la operación. Las opciones de tratamiento para cada etapa son las siguientes:

• Estadio A: AM/AMIM

• Estadio B: AM/AMIM

• Estadio C: WAM

• Estadio D: WAM

• Estadio E: WAM

• Estadio F: WAM/WM

Tratamiento de la ptosis mamaria primaria con un implante

Las opciones de tratamiento de la ptosis mamaria con un implante son el aumento mamario solo (BA), la mastopexia (peri)areolar simultánea y el aumento mamario, (SAMBA), mastopexia con patrón de Wise combinada con una mastopexia areolar y aumento mamario con una cicatriz horizontal corta (WAMBA), o una mastopexia con patrón de Wise estándar y aumento mamario (WMBA). Las opciones de tratamiento para cada etapa son las siguientes:

• Etapa A: BA/SAMBA

• Etapa B: BA/SAMBA

• Etapa C: SAMBA

• Etapa D: SAMBA

• Etapa E: SAMBA/WAMBA

• Estadio F: WAMBA/WMBA

En este algoritmo, el aumento mamario solo o la mastopexia de aumento mamario pueden ser apropiados para corregir la ptosis en estadio A o B. La SAMBA es generalmente apropiada cuando el pezón está de 0 a 2 cm por debajo del CMI y también puede ser apropiada cuando el pezón está de 0 a 2 cm por encima del CMI. La mastopexia areolar está contraindicada para la ptosis en estadio F con implante. La mastopexia areolar puede tener éxito con un aumento de pecho, pero normalmente se ve comprometida, lo que lleva a un resultado estético menos que ideal. Una mastopexia sola daría lugar a una cicatriz vertical.

Tratamiento de la mama ptósica secundaria (previamente aumentada)

Como se ha mencionado anteriormente, la mama ptósica aumentada se clasifica en 2 estadios, dependiendo de la cantidad de elevación del pezón requerida. El estadio 1 de la ptosis requiere una escisión de piel periareolar de menos de 8 cm de diámetro. El tratamiento mínimo es AM.

El tratamiento de la ptosis de estadio 2 requiere una escisión de piel periareolar de más de 8 cm de diámetro. El tratamiento recomendado es una mastopexia con patrón de Wise estándar o con patrón de Wise modificado combinado con una mastopexia areolar y una cicatriz horizontal corta (WAMBA). Si el implante se retira en cualquiera de las fases, el tratamiento máximo suele ser una WAM.

Resultados

Se trataron un total de 73 casos de ptosis mamaria desde junio de 1998 hasta mayo de 2001 (Tabla). Entre las 54 pacientes de esta serie que fueron tratadas con una mastopexia de aumento, 30 pacientes se sometieron a un procedimiento primario de SAMBA, 9 se sometieron a SAMBA, 5 pacientes con implantes in situ se sometieron a una combinación de capsulectomía, mastopexia y aumento mamario, y 10 pacientes se sometieron a una WMBA. Otras 19 pacientes fueron tratadas únicamente con una mastopexia. Durante el mismo periodo de tiempo, se realizaron 83 aumentos mamarios sin mastopexia. En todos los casos se aplicó la clasificación de ptosis mamaria y el algoritmo de tratamiento del autor. Se ilustran casos representativos (Figuras 3 a 10).

Discusión

Se describe un nuevo sistema de estadificación de la ptosis mamaria que es sencillo y ayuda a planificar y evaluar la cirugía de forma reproducible. La ventaja de esta clasificación es que indica las estrategias quirúrgicas adecuadas para cada estadio específico de ptosis mamaria descrito. En cambio, el sistema de clasificación de Regnault es menos útil para determinar una estrategia quirúrgica. El grado II de Regnault incluye grados de ptosis mamaria consistentes con el tratamiento mediante el uso de un procedimiento SAMBA, así como técnicas de mastopexia de cicatriz vertical. El grado III no es diferente, en términos de tratamiento quirúrgico, de un grado final II.

El sistema de clasificación propuesto no intenta aislar una forma de mama sobre la base de una definición de pseudoptosis o de un NAC de polo inferior, porque estas designaciones son irrelevantes para el proceso de toma de decisiones y añaden otra capa innecesaria de complejidad y confusión al enigma clínico.

El pliegue inframamario alto y la hipotrofia parenquimatosa del polo inferior son relevantes en el manejo de la mama ptósica pero no están aislados de la estadificación general de la ptosis. Es un marcador de un IMC apretado que puede no liberarse con la inserción de un implante, incluso con la liberación parenquimatosa como se ha descrito.2

Conclusión

Se presenta una nueva clasificación clínica de la ptosis para las mamas primarias y aumentadas que es un predictor del tratamiento quirúrgico. Es sencilla de recordar y una herramienta útil para evaluar y medir los resultados.

Notas del autor